易宏鋒盧月月謝 瓊

(湖北省荊州市第一人民醫(yī)院1消化一科;2消化二科;3內(nèi)分泌一科，荊州市 434000)

新的技術(shù)不斷出現(xiàn)，知識推陳出新。危重癥搶救的方案也日趨精準(zhǔn)和實用，氣管穿刺插管技術(shù)在危重癥患者搶救中日趨推廣，可以迅速進(jìn)行人工呼吸氣道，有利于機(jī)械通氣的順利進(jìn)行，避免或減少生理性或是解剖性死腔樣通氣，同時有利于氣道分泌物如痰液等的吸出和清除［1］。然而，傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)，由于其操作技術(shù)復(fù)雜并且必須要較高的?？萍夹g(shù)人員，且對儀器設(shè)備和場地要求都較高。此外，傳統(tǒng)手術(shù)還受到多種限制如患者體位和手術(shù)時間等，術(shù)后并發(fā)癥較多，給患者造成的創(chuàng)傷大［2］。2003年1月至2010年12月，我們將氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)，用于我院門診收治的130例危重癥患者，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料130例危重癥患者，男74例，女56例;年齡18～76(37.86±11.2)歲，其中COPD(慢性阻塞性肺病)16例，多發(fā)傷中高位截癱20例，急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒26例，重癥胰腺炎合并呼吸衰竭14例，胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷或術(shù)后18例，格林巴利綜合征4例，重癥肌無力14例，氣管異物術(shù)6例，自服安眠藥/抑郁藥8例，喉梗阻4例。對130例患者分為觀察組72例和對照組58例，兩組在一般資料方面具有可比性。

1.2 建立人工通氣管道的方法 觀察組采取澳大利亞多普公司經(jīng)營的經(jīng)皮氣管造口一次性用具包(器具有手術(shù)分離刀、導(dǎo)絲、套管針、擴(kuò)張鉗以及氣管套管等器材)。操作氣管穿刺介入導(dǎo)管術(shù)前的準(zhǔn)備工作:患者平臥，頭后仰充分暴露喉部，對于某些患者需要在頸部墊枕頭充分暴露，肥胖、頸短者采用此法較適合。洗完手后對頸部皮膚進(jìn)行消毒，取2%利多卡因進(jìn)行分層麻醉，選準(zhǔn)2、3軟骨環(huán)之間對應(yīng)的皮膚處行1～3cm橫行切口，用組織鉗鈍性分離皮下組織至氣管前筋膜，然后將穿刺套管針與氣管皮膚成直角刺入氣管再拔出穿刺針使得氣管內(nèi)留置套管;插入導(dǎo)絲后，再小心取出套管(免得導(dǎo)絲帶出)，將導(dǎo)絲放入氣管套管，確保氣管套管在氣管內(nèi)，用聽診器聽診，向氣管內(nèi)打氣時聞及有氣流聲證實氣管套管在氣管內(nèi)(也可以在氣管的另一端插進(jìn)水腫有氣泡冒出證明在氣管中)，然后將導(dǎo)絲和套管內(nèi)芯拔出，最后采用注射器，對氣管內(nèi)血液及分泌物進(jìn)行抽吸。開放性氣管切開術(shù)作為對照組，消毒皮膚后，進(jìn)行麻醉，逐層進(jìn)行氣管切開，然后植入T型氣管，建立機(jī)械通氣通道。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中出血量以紗布術(shù)前、術(shù)后的浸濕程度計算;術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口出血、切口感染、皮下氣腫、氣管套管異位、脫管及氣胸等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間 比較兩組術(shù)中出血量及切口愈合時間，觀察組手術(shù)時間明顯縮短，且術(shù)中出血量明顯減少，切口愈合時間明顯縮短。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量等比較

2.2 并發(fā)癥 在觀察組中，切口出血、切口感染、皮下氣腫、氣管套管異位、脫管及氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率，較對照組顯著降低，其總并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.47%(18/68)、65.52%(38/58)，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較［n(%)］

3 討 論

呼吸衰竭癥狀通常是急危重癥患者的主要臨床表現(xiàn)［3］，通常緊急時刻行經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管呼吸機(jī)的輔助控制方式進(jìn)行呼吸搶救。另外，氣管切開術(shù)是用于不能主動排痰而導(dǎo)致下呼吸道痰液阻滯，特別是那些長期意識模糊昏迷的患者，在緊急搶救行氣管切開時需要兩名醫(yī)務(wù)工作員，所耗器械通常數(shù)量眾多，在日常工作中采用皮下逐層分離的方法切開氣管，其弊端是手術(shù)時間較長，出血量較多，切口范圍較大，患者傷口愈合時間較長且并發(fā)癥較多［4～7］。

近年來，由于氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管技術(shù)精細(xì)、準(zhǔn)確、便于操作等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在院外以及門診的危重癥救治方面其優(yōu)勢顯著［8，9］，而且并發(fā)癥稀少，受到國內(nèi)外同行們的認(rèn)可和推廣，特別是對于循環(huán)呼吸驟停的患者，及時的氣管穿刺手術(shù)加體外心臟按壓能顯著提高患者的生存率，對于血氧飽和度低的患者，能明顯提高其血氧飽和度，為疾病的診治起到關(guān)鍵性的作用［10］。本研究結(jié)果顯示:對照組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于實驗組。氣管穿刺插管技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于氣管穿刺不需要行氣管周圍組織分離以及氣管切開，對氣管周圍的神經(jīng)及血管組織損傷較小，出血量少，基本不會引起咽喉部出血。同時由于其穿刺技術(shù)精細(xì)，并發(fā)癥少見。

由此可見，氣管穿刺再進(jìn)行氣管套管導(dǎo)入所需要的手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，可緊急應(yīng)用于危重癥的搶救，以便迅速而有效地開展心肺復(fù)蘇，成功救治病人。由于其并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床。當(dāng)然，準(zhǔn)確而又有利于臨床工作的評估仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行長期研究。

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