甘精華 農文政 杜 萍

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院婦科，南寧市 530001)

隨著社會生活水平提高，肥胖人群逐年增加，肥胖患者手術難度大，并發(fā)癥多，選擇適合、安全的術式快速完成手術是婦科醫(yī)生面臨的問題。腹腔鏡、陰式手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、美觀等特點，但大子宮切除因其視野暴露、操作相對困難以及并發(fā)癥多，仍以傳統(tǒng)的開腹手術為主?，F(xiàn)觀察比較改良腹腔鏡全子宮切除術和陰式全子宮切除術對肥胖患者的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2014年8月在我科因子宮肌瘤行全子宮切除術、大子宮、體質指數(shù)(body mass index，BMI)＞28 kg/m2肥胖患者103例，按術式分2組:改良腹腔鏡(TLH)組54例，陰式(TVH)組49例。按照中國肥胖人群診斷建議，以BMI＞28 kg/m2作為肥胖診斷標準［1］。病例入組標準:①有全子宮切除指征;②既往盆腔手術史，但子宮活動好;③婦科檢查:陰道無瘢痕及狹窄，宮旁無增厚，孕12周≤子宮大小≤孕16周，活動好;④B超提示子宮肌瘤，且肌瘤位于宮體部。⑤宮頸細胞學、宮頸組織病檢及子宮內膜診刮除外子宮惡性病變。兩組患者平均年齡、BMI、子宮大小、既往腹部手術史比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉 TLH組采用全身麻醉，TVH組采用全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.2 手術器械 腹腔鏡(美國 Stryter公司，1288高清顯像系統(tǒng))，結扎速(Ligasure)(美國Valeylab)，舉宮杯以及肌瘤旋切器(浙江杭州康基公司)。

1.2.3 手術方法 ①TLH組:取膀胱截石位，采用三孔法，置鏡孔取臍上緣或以上10 mm trocar，氣腹形成后取頭低臀高位30°，左右下腹選擇相應位置各置入5 mm、1.2 mm trocar為操作孔，舉宮杯操縱子宮。腹腔鏡探查盆腹腔，Ligasure依次凝斷雙側圓韌帶、輸卵管間質部及卵巢固有韌帶，上推子宮，單極電鉤分離闊韌帶前后葉，打開膀胱腹膜返折，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙，下推膀胱至杯口緣下約1cm處，并稍向兩側分離，暴露子宮血管。如果肌瘤巨大，可在肌瘤與宮體交界處注射垂體后葉素6U，將肌瘤部分或全部剔除。Ligasure鉗夾閉合子宮血管，1號薇蕎線自制套圈套扎宮頸峽部，取出舉宮杯，拉緊。擴大左下腹穿刺孔至1.8cm，旋切器旋切大部分宮體及肌瘤。再次放置舉宮杯，Ligasure緊貼宮頸凝切主韌帶至杯口緣下約1cm。用單極電鉤沿杯口上緣環(huán)形凝切陰道穹窿，切除殘留子宮暫留陰道堵塞，鏡下0/2可吸收線連續(xù)扣鎖縫合陰道殘端，檢查無出血，取出舉宮杯及殘留子宮，術畢。②TVH組:按照傳統(tǒng)的非脫垂陰式全子宮切除術手術步驟，宮體過大采用子宮對半切開、楔形或錐形切除、肌瘤剔除、子宮碎解等方法縮減宮體［2］。以上術后預防性使用抗生素2～3 d。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中及術后情況 TLH組2例術中改TVH完成，1例中轉開腹;TVH組1例中轉開腹。TLH組的手術時間、出血量均顯著低于TVH組，而TVH組住院費用明顯低于TLH組;兩組在子宮重量、術后排氣時間、圍術期并發(fā)癥方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 手術并發(fā)癥 TLH組中的2例，發(fā)生膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺各1例，分別留置尿管及雙J管1個月后治愈。TVH組中膀胱損傷1例，術中發(fā)現(xiàn)及時修補，術后留置尿管7 d治愈。術后隨訪3個月，盆腔無異常，大小便正常。

表2 兩組患者術中、術后情況

3 討 論

一直以來，大子宮切除被認為是開腹手術的指征，早期肥胖及大子宮切除被認為是腹腔鏡手術禁忌或慎用。近幾年隨著腹腔鏡及陰式手術器械的更新及手術技巧的改進，大子宮經(jīng)腹腔鏡及陰道切除是安全可行的［2～4］，運用于肥胖患者的文獻也不少［5～7］。對于肥胖患者來說，行腹腔鏡大子宮切除術，因過多的脂肪使得腹壁增厚、直腸肥厚及腸系膜脂肪堆積，致使腹腔內容物增加，加上子宮巨大，占滿盆腔，術野不易暴露，增加難度。手術關鍵問題在于腹腔內容物增多、增大子宮影響術野及子宮的取出。鑒于TLH按常規(guī)手術方法行大子宮切除術具有操作空間小，處理血管、韌帶、環(huán)切穹窿困難和經(jīng)陰道取子宮困難等缺點，筆者在手術步驟上進行了部分改進:置鏡孔及操作孔上移，線圈套扎子宮峽部，阻斷宮體血流，旋切肌瘤及大部分宮體，縮減宮體后再處理子宮血管、主骶韌帶及環(huán)切穹窿，剩余子宮從陰道取出，也避免了大子宮經(jīng)陰道取出費時、費力、損傷周圍器官及遠期陰道脫垂的發(fā)生。肥胖患者雖然腹腔內容物多，但腹腔鏡利用其獨特的照明及非雙手進腹的腔內操作特殊器械，結合良好的麻醉效果、體位及人工氣腹，能克服因腹腔大容量臟器引起的操作障礙，包括深窄部位操作，亦能準確止血，手術切口小，污染輕，干擾腹腔小，提高了肥胖患者對手術的耐受性，是肥胖患者的理想術式。

TLH組手術時間比TVH組短(P＜0.05)，考慮與以下因素有關:①我科開展TLH多年，腔鏡技術嫻熟和手術經(jīng)驗豐富。②先進的手術器械:Ligasure是理想的腔鏡閉合－切割器，凝固閉合血管可靠，無需更換器械，不用縫扎，數(shù)分鐘內就能安全、迅速閉合離斷血管、韌帶及宮旁組織，極大縮短手術時間。③選擇好適合型號舉宮杯，上推宮頸，膀胱宮頸間隙清晰，分離時不出血，且無需過多分離下推膀胱，只需分離至杯口緣下1cm處即可，單極電鉤沿杯口上緣凝切陰道穹窿，不必單獨處理骶韌帶，陰道不漏氣，氣腹維持良好，術野清晰，手術時間短。④與TLH組相比，TVH組經(jīng)陰道操作需分離宮頸陰道后壁間隙，鉗夾、切斷、縫扎宮頸膀胱韌帶、骶韌帶、主韌帶、血管，需各種方法縮減宮體后再鉗夾、切斷、縫扎圓韌帶、雙側輸卵管間質部及卵巢固有韌帶。這些操作，比鏡下操作耗時較長。

TLH組出血量明顯少于TVH組(P＜0.05)，主要是因為TLH視野清晰，直視下電鉤分離膀胱宮頸間隙，不出血，Ligasure離斷韌帶、血管，出血極少，甚至可以達到“無血”狀態(tài)。而TVH組經(jīng)陰道切開陰道、鈍性分離宮頸膀胱、宮頸陰道后壁間隙時易出血，尤其陰道后壁切口，不易止血，同時在粉碎、宮體分塊切除等縮減宮體操作過程中，只離斷子宮動靜脈，漏斗血管未能結扎，宮體血流未能完全阻斷，且過程較費時，出血量隨之增多。

本研究中TLH組2例術中切除宮頸部分轉陰式完成，1例因主、骶韌帶增厚、縮短，鏡下處理困難;另1例因主骶韌帶低位，且直腸肥厚及腸系膜脂肪堆積過多，盆底暴露困難而轉陰式手術;中轉開腹1例，因盆腔粘連嚴重暴露困難改行經(jīng)腹手術。TVH組1例中轉開腹因血管回縮無法止血所致。兩組手術并發(fā)癥主要為泌尿系統(tǒng)損傷，兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。TLH組發(fā)生膀胱陰道瘺、輸尿管陰道瘺主要是分離膀胱及凝斷子宮血管過程電損傷所致。TVH組膀胱損傷1例，為分離膀胱宮頸間隙時損傷。

本研究兩組在術后肛門排氣時間及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明了兩種術式均創(chuàng)傷小，術后恢復快，住院時間短。但TLH與TVH相比，術野清晰，出血少，手術時間短，而TVH組費用低于TLH組，也說明了兩種術式各有優(yōu)缺點，仍不能完全替代。

肥胖患者經(jīng)腹腔鏡及陰式大子宮切除兩種微創(chuàng)術式各有優(yōu)劣，應該根據(jù)患者具體情況、醫(yī)生的手術經(jīng)驗及醫(yī)院設備條件等因素綜合考慮，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷最小、恢復最快、費用最低、安全、有效的術式。當 TLH及TVH無法順利完成時，應及時中轉開腹。對于缺乏腹腔鏡及陰式手術經(jīng)驗的醫(yī)生，盲目選擇TLH或TVH都會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

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