何恒正

(湖南省長沙市第一醫(yī)院，長沙市 410008)

肝膽管結石是我國常見病和多發(fā)病，因其病情復雜、殘石率和復發(fā)率高的特點［1］，常引起嚴重的并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因。目前，臨床上治療肝膽管結石的主要方式為手術治療，傳統(tǒng)的手術治療雖然效果顯著，但其手術創(chuàng)面大、術中出血量多、術后恢復慢，給患者帶來較大的痛苦。近年來，隨著鈥激光出現(xiàn)，肝膽管結石治療有了新進展。我們對比膽道硬鏡聯(lián)合腹腔鏡、鈥激光和傳統(tǒng)開腹手術兩種方法的療效及術后并發(fā)癥情況，現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2013年5月來我院就診并經(jīng)腹部B超、CT或逆膽管造影等影像學檢查確診為肝膽管結石的患者共128例，均排除既往合并急性化膿性膽管炎、膽道腫瘤、上腹部手術史、肝內外膽管明顯狹窄、肝臟癌癥等患者。依手術方式將研究對象分組，其中行膽道硬鏡聯(lián)合腹腔鏡、鈥激光手術者64例為實驗組，行開腹手術者64例為對照組。實驗組中男39例，女25例，年齡(56.2±4.7)歲;肝葉膽管結石中左葉者23例，右葉者16例，左右葉者15例，合并膽囊結石者6例，合并膽總管結石者4例;術前磁共振胰膽管水成像(MRCP)和B超均顯示該組患者結石數(shù)量為1～6枚，膽總管最大直徑為1.0～2.0cm。對照組中男39例，女25例，年齡(54.7±5.2)歲;肝葉膽管結石中左葉者19例，右葉者18例，左右葉者14例，合并膽囊結石者8例，合并膽總管結石者5例;術前MRCP和B超均顯示該組患者結石數(shù)量為2～7枚，膽總管最大直徑為0.9～2.1cm。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 設備與器械 美國科醫(yī)人公司鈥激光器，波長2100nm，最大平均輸出功率100W，脈沖能量0.2～3.5J，頻率為5～50Hz，最大脈沖峰值寬度600μs，光導纖芯直徑365μm，沖洗系統(tǒng)。膽道鏡，超清電子腹腔鏡，取石網(wǎng)籃。

1.2.2 手術方法 ①實驗組:腹腔鏡下解剖膽囊三角區(qū)，分離膽囊管、結扎膽囊動脈、顯露膽總管，進行激光碎石，取石成功后不留置“T”管，鈦夾夾閉膽囊管;若上述措施均失敗，則行腹腔以鈦夾夾閉膽囊管遠端后切開近端，經(jīng)膽囊管置入膽道鏡(必要時擴張膽囊管或膽囊管匯入部微切開)，首先嘗試經(jīng)膽道鏡取石籃取石，失敗后經(jīng)膽道鏡置入鈥激光光導纖維鏡下膽總管切開+“T”管引流術。②對照組:按傳統(tǒng)方法開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+“T”管引流術，胃小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，常規(guī)縫合關閉腹部切口。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、住院時間、術后鎮(zhèn)痛劑使用、術后腸功能恢復時間、切口感染例數(shù)、殘留結石發(fā)生率、膽道出血及損傷例數(shù)、肝功能損傷及腹水例數(shù)，并進行兩組間比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況 實驗組無中轉開腹，其中50例腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石成功，未放置“T”管，14例行腹腔鏡下膽總管切開+“T”管引流術，術中經(jīng)膽道鏡鈥激光碎石平均2次(1～5次/n)，時間3～5min。兩組患者術中、術后均未出現(xiàn)死亡病例，手術均取得成功。

2.2 手術結果 實驗組手術時間、手術出血量、結石殘留率較對照組明顯降低，實驗組具有明顯優(yōu)勢，均具有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術結果的比較

2.3 術后結石復發(fā)率、并發(fā)癥率 實驗組結石復發(fā)率、并發(fā)癥率較對照組明顯降低，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后結硬發(fā)率及并發(fā)癥的比較［n(%)］

3 討 論

肝膽管結石病是膽管結石的一種，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內的結石，該病可獨立存在，臨床上常合并肝外膽管結石［2］。“去除病灶、解除梗阻、取凈結石、通暢引流”是其治療原則［3］。這一原則總結了對于肝膽管結石的治療經(jīng)驗，并體現(xiàn)出如何治愈肝內膽管結石和預防結石再發(fā)，這已成為目前治療的重點［4］。近年來，雖然開腹手術方式幾經(jīng)改進，但對肝內膽管狹窄及結石的處理仍不盡如人意，術后殘石率仍高達30%［5］。殘留的膽管結石仍可以再次堵塞膽道，形成感染。反復感染嚴重者可造成膽汁性肝硬化、中毒性休克等并發(fā)癥。這樣又不得不再次行手術取石，形成一個反復手術的惡性循環(huán)。這種傳統(tǒng)方法，創(chuàng)傷大、愈合時間長、結石殘留率、復發(fā)率高，直接影響治療效果［6］。隨著微創(chuàng)手術和內鏡技術的不斷發(fā)展，膽管鏡聯(lián)合腹腔鏡用于治療肝膽管結石的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術［7］。其優(yōu)勢在于:膽道鏡可直視下觀察肝內外膽管的全貌，能取活組織送快速病檢而獲得病理診斷，能判斷是否合并膽管狹窄并了解狹窄程度及類型。但隨著鈥激光的出現(xiàn)，肝膽管結石的治療又有突破性進展。鈥激光碎石是目前世界上最先進的結石治療技術之一，已廣泛應用于泌尿系結石的碎石中。其以脈沖方式發(fā)射，且碎石過程中沖洗的生理鹽水能迅速吸收光纖及結石周圍的大量能量，其對周圍組織的熱損傷顯著減少，優(yōu)點是碎石迅速、可靠，正規(guī)操作時幾乎無損傷地可在膽道鏡直視下進行準確的碎石。這種激光獨具有效切割、氣化軟組織、凝固止血、粉碎結石四大特點［8］。

研究結果表明，行膽道硬鏡聯(lián)合腹腔鏡、鈥激光手術的實驗組其手術時間、術中出血量均明顯低于采用開腹手術的對照組，且實驗組術后結石殘留率僅為4.69%，對照組則為29.69%，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術。此外，實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率與結石復發(fā)率均為0，對照組則分別為10.94%、17.19%，膽道硬鏡聯(lián)合腹腔鏡、鈥激光手術的安全性和可靠性均明顯優(yōu)于開腹手術。膽道硬鏡聯(lián)合腹腔鏡與鈥激光治療的結合，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，極大地避免了傳統(tǒng)開腹手術帶來的問題。手術時間明顯縮短，手術出血明顯減少，創(chuàng)傷小，有助于患者的恢復。

總之，膽道硬鏡聯(lián)合腹腔鏡、鈥激光手術具有創(chuàng)傷小、安全有效、并發(fā)癥少等特點，應得到更廣泛的應用。

［1］顏祿斌，崔鴻斌，何秋明，等.膽總管結石的診療進展［J］.中國普通外科雜志，2013，22(8):1074－1077.

［2］侯德智，吳 韜.肝膽管結石病的外科治療進展［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(36):360－362.

［3］程南生，李富宇，程 瑤.肝膽管結石的外科治療現(xiàn)狀及展望［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2014，21(10):1185－1188.

［4］聶紹良，楊國棟，龍運志，等.肝門部異位血管壓迫膽管合并肝內膽管結石的手術處理［J］.中國綜合臨床，2004，20(2):153－154.

［5］程 偉，楊繼武.肝膽管結石的治療進展［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10(1):158－160.

［6］閏從軍，王小琴，王永強.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下切開取石治療肝膽管結石50例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(5):115－116.

［7］張 峰.肝膽管結石外科治療的現(xiàn)狀與進展［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12(28):80－81.

［8］翟榮幸，部兵兵，汪 宏，等.鈥激光聯(lián)合膽道鏡治療肝內外膽管復雜性結石［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2008，11(2):105－109.