吳江山 陸錦瀅 韋秀芳 阮素蓮 黃興蔚 曾毅飛 黃思華 謝興文

陸 凱 韋生偉 梁入方 方青華 劉麗娟

(廣西南寧市武鳴縣人民醫(yī)院，武鳴縣 530100)

腸套疊是嬰幼兒急性腸梗阻最常見的病因，如未能及時(shí)診治有可能會(huì)發(fā)生休克，甚至導(dǎo)致死亡。早期發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確的成功復(fù)位，絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)。既往其非手術(shù)治療方法一般為氣鋇灌腸和空氣灌腸整復(fù)腸套疊。因較多患者僅有腹痛及解血便表現(xiàn)，腹部彩超常未能發(fā)現(xiàn)病灶，在本研究中即存在4例病人為結(jié)腸息肉出血而退出研究組，故其本身診斷是否確切有待考究。而將消化內(nèi)鏡應(yīng)用于腸套疊，無論診斷或復(fù)位治療均為直視下完成。在開展內(nèi)鏡下腸套疊復(fù)位初期，仍有復(fù)位時(shí)間長(zhǎng)和(或)復(fù)位不成功病例，一直困擾著臨床醫(yī)生。我們組織了內(nèi)外科相關(guān)專家，結(jié)合成人雙人腸鏡部分技術(shù)，針對(duì)前期所遇到的各種病人情況進(jìn)行討論，并不斷完善多種技巧，總結(jié)出改良方法。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2009年11月至2014年8月我院接診的48例腸套疊患兒進(jìn)行了消化內(nèi)鏡直視下充氣復(fù)位治療。對(duì)2009年1月至2014年3月就診者采用傳統(tǒng)方法(傳統(tǒng)內(nèi)鏡復(fù)位組)，共35例，其中女性10例，男性25例;2014年4～8月的就診者采用改良方法(改良內(nèi)鏡復(fù)位組)，共13例，女性5例，男性8例。兩組患者的年齡為2個(gè)月至6歲。從患兒發(fā)病至準(zhǔn)備鏡下復(fù)位的時(shí)間為4～36h。復(fù)位前結(jié)合臨床癥狀、體征和腹部彩超等檢查初步診斷為腸套疊，并在全麻下行消化內(nèi)鏡檢查明確診斷為腸套疊。

1.2 儀器設(shè)備 設(shè)備和儀器采用Olym-pus150型主機(jī)，Olym-pus-CVI電子結(jié)腸鏡用于2.5歲以上患者，Olym-pus-GIFV2型電子胃鏡用于2.5歲以下患者。

1.3 方法

1.3.1 復(fù)位時(shí)間 從進(jìn)鏡至觀察復(fù)位完全或復(fù)位不成功停止復(fù)位的時(shí)間。

1.3.2 復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn) 在復(fù)位時(shí)觀察回盲瓣是否恢復(fù)原有正常解剖結(jié)構(gòu)，并繼續(xù)進(jìn)鏡至回腸末端觀察，通過病變水腫小腸后可見到近端正常小腸黏膜，有較多腸液從近端流下，考慮小腸已完全復(fù)位。退鏡時(shí)再次仔細(xì)觀察腸腔以排除腸壞死及穿孔，并盡可能吸氣，完全退出內(nèi)鏡后，查體腹軟。在出院前嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，患兒腹痛(拒按、哭鬧)、解血便等臨床表現(xiàn)完全消失，并能正常進(jìn)食及排便，臨床治愈出院。

1.3.3 傳統(tǒng)消化內(nèi)鏡復(fù)位法 進(jìn)鏡后于套頭遠(yuǎn)端在內(nèi)鏡直視下不斷注氣，觀察疊頭漸近端復(fù)位，復(fù)位可到回盲瓣結(jié)構(gòu)正常處為止，有條件時(shí)繼續(xù)進(jìn)入回腸末端觀察，盡可能通過水腫黏膜見到近端正常黏膜為止，考慮小腸已完全復(fù)位。

1.3.4 改良消化內(nèi)鏡復(fù)位法 在傳統(tǒng)注氣同時(shí)，通過鏡身輔助擠壓套頭使其周圍腸黏膜松解。如雙人腸鏡操作，另一位醫(yī)師輔助解襟時(shí)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下按揉套頭加快復(fù)位。如出現(xiàn)多重套疊時(shí)，注意觀察多重套疊黏膜交界處，用鏡身輕壓住交界處黏膜后注氣，出現(xiàn)腸腔后推鏡進(jìn)入繼續(xù)注氣，復(fù)位至回盲瓣處后亦注射觀察回盲瓣入口，輕壓住回盲瓣入口處后注氣，回腸繼續(xù)復(fù)位，再進(jìn)鏡至回腸繼續(xù)復(fù)位，必須能通過水腫黏膜見到近端正常黏膜為止，并有較多腸液從近端流下，考慮復(fù)位成功。

1.4 其他 兩組患者如遇長(zhǎng)時(shí)間復(fù)位未能成功或套疊時(shí)間已＞36h應(yīng)立即行手術(shù)治療。長(zhǎng)距離套疊和多重套疊者為特殊病例。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)位情況 傳統(tǒng)內(nèi)鏡復(fù)位組總成功數(shù)為27例(77.14%)，改良組12例(92.3%);前者中轉(zhuǎn)手術(shù)8例，后者為1例;傳統(tǒng)組內(nèi)鏡復(fù)位時(shí)間(60±5.0)min，改良組為(20±3.0)min。改良內(nèi)鏡復(fù)位組的內(nèi)鏡復(fù)位時(shí)間短于傳統(tǒng)內(nèi)鏡復(fù)位組(t=33.73，P＜0.05)。

2.2 特殊病例情況 傳統(tǒng)內(nèi)鏡復(fù)位組有17例為特殊病例，其中成功復(fù)位9例，平均手術(shù)時(shí)間1.5 h，中轉(zhuǎn)手術(shù)8例;改良組中有9例為特殊病例，其中成功復(fù)位8例，平均手術(shù)時(shí)間40min，中轉(zhuǎn)手術(shù)1例，改良組復(fù)位率明顯高于傳統(tǒng)組(χ2=4.3503，P＜0.05)。應(yīng)用改良方法后雖出現(xiàn)多例套疊過長(zhǎng)或多重套疊，但僅1例未能完全復(fù)位，該患兒發(fā)病已超24 h以上，且套疊至乙狀結(jié)腸，復(fù)位已至回腸末端，但進(jìn)入回腸仍見到套頭，鏡子進(jìn)鏡有限，未能繼續(xù)復(fù)位，立即中轉(zhuǎn)行外科手術(shù)復(fù)位，術(shù)后證實(shí)為回回結(jié)型腸套疊。鏡下影像學(xué)情況詳見圖1～圖4。

圖1 回回結(jié)型多重套疊，傳統(tǒng)方法未能成功。

圖2 回回結(jié)型多重套疊。

圖3 用改良方法復(fù)位回回結(jié)型多重套疊，已可見正?；孛ぐ辍?/p>

圖4 用改良方法進(jìn)入回腸后至完全復(fù)位。

3 討 論

腸套疊常見于4～12個(gè)月的嬰幼兒，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病逐年減少。嬰幼兒腸套疊典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛(拒按、哭鬧)、血便和檢體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，偶有嘔吐。腹部彩超檢查時(shí)大多有其特征性影像學(xué)表現(xiàn)［1］。在臨床診斷時(shí)需注意與腹型過敏性紫癜、缺血性腸炎、出血壞死性腸炎等相鑒別。既往文獻(xiàn)報(bào)道非手術(shù)復(fù)位有空氣灌腸和氣鋇灌腸等方法［2，3］，因無法直視而不利于臨床診治，在本研究中就出現(xiàn)4例病人為結(jié)腸息肉出血而退出研究組。但在實(shí)際復(fù)位時(shí)，單純充氣復(fù)位時(shí)間較長(zhǎng);此外，隨著診治例數(shù)增多，發(fā)現(xiàn)特殊病例(如長(zhǎng)距離套疊或多重套疊)不在少數(shù)，此類患者即使在內(nèi)鏡直視下復(fù)位仍有較大困難，在消化內(nèi)鏡復(fù)位開展前期一直困擾著內(nèi)外科醫(yī)生［4～6］。我們組織了內(nèi)外科專家，結(jié)合成人雙人腸鏡部分技術(shù)，針對(duì)前期所遇到的各種情況進(jìn)行討論，并在實(shí)踐中不斷完善多種技巧，總結(jié)出一套改良方法:在傳統(tǒng)注氣同時(shí)，通過鏡身輔助擠壓套頭使周圍腸黏膜松解，如雙人腸鏡操作另外一名醫(yī)師輔助解襟時(shí)，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下按揉套頭加快復(fù)位［7］，如出現(xiàn)多重套疊時(shí)，注意觀察多重套疊黏膜交界處，用鏡身輕壓住交界處黏膜后注氣，出現(xiàn)腸腔后推鏡進(jìn)入繼續(xù)注氣，復(fù)位至回盲瓣處后仍需注意觀察回盲瓣入口，輕壓住回盲瓣入口處后注氣，回腸繼續(xù)復(fù)位，再進(jìn)鏡至回腸繼續(xù)復(fù)位，必須能通過水腫黏膜見到近端正常黏膜為止，并有較多腸液從近端流下，考慮復(fù)位成功后。在應(yīng)用改良方法后發(fā)現(xiàn)復(fù)位的時(shí)間明顯縮短，用于以往復(fù)位不成功病例，如套疊長(zhǎng)度長(zhǎng)或多層套疊病人成功率也明顯提高。

此外，對(duì)于復(fù)位成功的概念也有了全新的認(rèn)識(shí)，其不僅為單純小腸完全進(jìn)入回盲瓣即可，而必須進(jìn)入回腸末端通過原水腫套疊腸道(可能有兩段或兩段以上)，能長(zhǎng)距離看至正常黏膜，并有較多腸液從近端流下，方可考慮復(fù)位成功。這對(duì)操作者的水平提出了較高要求，即腸鏡盡量不要帶襻進(jìn)鏡，在回腸都才能有足夠長(zhǎng)度通過水腫腸道直至正常黏膜;而助手在內(nèi)鏡引導(dǎo)下體外擠壓套頭以防止內(nèi)鏡結(jié)襻也起到非常的重要作用。有1例病人、因套頭位于直腸，即采用此方法用時(shí)40min復(fù)位成功。對(duì)于難復(fù)的多重套疊或多發(fā)回回結(jié)型，操作人員在保證安全的前提下認(rèn)真辨別套疊分界處，用鏡身輕壓住交界處黏膜后注氣，出現(xiàn)腸腔后推鏡進(jìn)入繼續(xù)注氣，只要鏡身足夠長(zhǎng)，均能復(fù)位成功。目前，應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)治療的患者均未出現(xiàn)腸穿孔、腸出血及腸道感染。但需注意的是，能否行鏡下復(fù)位必須與小兒外科高年資醫(yī)生共同把關(guān)，要排除是否已有腸壞死和(或)穿孔，準(zhǔn)確把握內(nèi)鏡復(fù)位時(shí)機(jī)。應(yīng)用改良方法后僅1例未能完全復(fù)位，該患者發(fā)病已超24 h以上，腸道水腫明顯，且套疊至乙狀結(jié)腸，故無法內(nèi)鏡復(fù)位。另一例為回回結(jié)型腸套疊，復(fù)位已至回腸末端，但進(jìn)入回腸仍見到套頭，鏡子進(jìn)鏡有限，未能繼續(xù)復(fù)位，立即行外科手術(shù)復(fù)位，術(shù)中證實(shí)為回回結(jié)型腸套疊。新開展的消化內(nèi)鏡下嬰幼兒腸套疊復(fù)位是一種無前人經(jīng)驗(yàn)可借鑒的新技術(shù)，其可明確診斷，并能鏡下復(fù)位，效果確切，復(fù)位成功率高。經(jīng)在應(yīng)用改良方法后發(fā)現(xiàn)其復(fù)位時(shí)間明顯縮短，對(duì)于特殊病例(如套疊長(zhǎng)度長(zhǎng)或多層套疊患者)的復(fù)位成功率明顯提高，提示其可作為診治嬰幼兒腸套疊的首選方法。由于病例數(shù)仍偏少，經(jīng)驗(yàn)不足，其方法仍有待完善提高，有待同行共同探索。

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