馬 媛 唐培佳 譚冠先

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院，玉林市 537000)

先天性房間隔缺損、室間隔缺損和肺動脈導(dǎo)管未閉是較常見的小兒先天性疾病。近年來，經(jīng)食管超聲引導(dǎo)右心室穿刺封堵術(shù)治療房、室間隔缺損已成功應(yīng)用于臨床［1～3］。該手術(shù)時(shí)間較短，但由于在心臟操作，不僅要求術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完全，而且要求術(shù)后盡快蘇醒及恢復(fù)心臟功能，故提出“快通道麻醉”概念［3］。本研究旨在探討小劑量舒芬太尼聯(lián)合七氟烷用于小兒經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)的麻醉效果及其對術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，并與丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈全麻比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年1月至2014年11月?lián)衿跀M行食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術(shù)的患兒73例，ASAⅠ級或Ⅱ級，男44例，女29例，年齡1～6歲，體重7.5～16kg;其中房間隔缺損21例、室間隔缺損37例、動脈導(dǎo)管未閉15例。術(shù)前均行胸部X線片及心臟彩超檢查，以明確缺損適于封堵治療。隨機(jī)分為兩組，觀察組(A組)36例，采用小劑量舒芬太尼、七氟烷靜吸復(fù)合全麻;對照組(B組)37例，采用丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。

1.2 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8h以上，禁飲4h以上，在病室開放靜脈通道，術(shù)前30min肌肉注射東莨菪堿0.01mg/kg。入室后無創(chuàng)監(jiān)測BP、HR、SpO2，采用BIS監(jiān)測儀監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo):A、B兩組均依次靜脈緩慢注射舒芬太尼1μg/kg、咪唑安定0.05～0.1mg/kg、丙泊酚4mg/kg、阿曲庫銨0.5mg/kg，面罩吸氧正壓人工通氣后行氣管插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸，呼吸頻率24～30次/min，潮氣量8～10mL/kg，行橈動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動脈壓，頸內(nèi)靜脈穿刺保證輸液通暢和必要時(shí)監(jiān)測CVP。術(shù)中麻醉維持:A組持續(xù)吸入(2%～4%)七氟烷、間斷靜脈注射舒芬太尼0.5～1μg·kg－1·次－1;B組丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1持續(xù)微量泵靜脈輸注。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度、SBP、HR和BIS值調(diào)控麻醉用藥劑量，使用阿曲庫銨維持肌松，術(shù)中BIS值維持在40～60，手術(shù)結(jié)束后至麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇及拔管。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前后、手術(shù)開始前后的BP、HR變化，以及手術(shù)開始前、手術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)BIS值變化，記錄舒芬太尼總用量、術(shù)中七氟醚的用量、丙泊酚用量，以及患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間和蘇醒期躁動、嗆咳、嘔吐等的發(fā)生情況。蘇醒期躁動評分，0分:嗜睡、呼喚不醒;1分:清醒、安靜、合作;2分:哭鬧，需要安撫;3分:煩躁，哭鬧嚴(yán)重，不能安撫，需要制動;4分:煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般情況 兩組患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各組患者一般情況(±s)

表1 各組患者一般情況(±s)

組別n 性別(M/F) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)A組3622/14 3.52±1.78 13.54±2.8650.89±9.29 B 組 37 22/15 3.68±1.82 13.68±2.88 52.03±8.64 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 麻醉效果 兩組患者麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn)、氣管插管順利，術(shù)中除在封堵操作中出現(xiàn)SBP、DBP一過性降低和HR增快外，其余時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR平穩(wěn)，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和HR變化(±s)

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP和HR變化(±s)

麻醉前 麻醉后 手術(shù)開始前 封堵 手術(shù)結(jié)束時(shí)SBP(mmHg)A 組 89.92±5.2 85.11±5.6685.14±6.78 81.24±5.85 90.92±8.85 B 組 89.51±5.79 86.05±5.48 84.76±6.20 61.6 3±6.4689.41±9.11 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 DBP(mmHg)A 組 54.67±14.23 52.47±5.6654.75±8.98 48.24±6.2654.83±6.49 B 組 56.65±6.58 54.48±7.89 52.59±9.52 46.64±5.8654.73±8.06 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 HR(次/min)A 組 116.31±11.06106.33±14.60 107.81±13.24 122.64±10.82 112.48±12.57 B 組 118.65±12.75 107.27±14.68 106.41±11.6 7 118.84±9.46116.68±13.57 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 蘇醒效果 手術(shù)結(jié)束后未用任何催醒劑和肌松藥拮抗藥，在PACU等待患兒自然蘇醒。患兒漸自主呼吸恢復(fù)、能喚醒、刺激有嗆咳及吞咽反射時(shí)可拔管，拔管后觀察至意識完全蘇醒。所有患兒在誘導(dǎo)及復(fù)蘇過程中均未發(fā)生嘔吐、分泌物增多、喉痙攣、舌后墜等并發(fā)癥。A組患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間均短于B組(P＜0.05);A組蘇醒期躁動評分明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)期比較(±s)

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)期比較(±s)

組別n 蘇醒時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min) 躁動評分(分) 復(fù)蘇室停留時(shí)間(min)A 組 369.50±1.5612.39±1.93 0.94±0.79 15.57±2.28 B 組 37 11.41±2.33 15.22±2.38 1.95±0.74 19.57±2.44 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

經(jīng)胸小切口治療小兒先心缺損，無需切斷胸骨及經(jīng)過股血管徑路，并且避免了體外循環(huán)的創(chuàng)傷，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)的目標(biāo)［4］。隨著微創(chuàng)心血管外科的開展，對麻醉管理提出了新的要求。此類心臟手術(shù)病人心功能較好(ASAⅠ～Ⅱ級)，因此主張術(shù)后早蘇醒、早拔管，實(shí)施快通道心臟手術(shù)麻醉，以使麻醉更安全、更合理、更可控。這種方法包含具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥、超短效或可控好的中樞性麻醉藥和肌肉松弛作用的藥物，故全身麻醉的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠和肌松效果確切，而術(shù)后蘇醒、恢復(fù)迅速?？焱ǖ佬呐K手術(shù)麻醉技術(shù)是指采用阿片類藥物、短效或超短效麻醉藥的復(fù)合麻醉方法，這種方法有利于術(shù)后早拔管，又稱為早拔管麻醉［5］。

本研究中兩組分別采用可控性好的吸入全麻藥七氟烷或超短效靜脈麻醉藥丙泊酚，并復(fù)合強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，均為術(shù)后早蘇醒、早拔管提供了條件。同時(shí)我們通過BIS監(jiān)測麻醉深度，并結(jié)合患兒生命體征，調(diào)控全麻藥物用量［6］，使BIS值維持在40～60。結(jié)果顯示兩組患兒術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，麻醉效果滿意，表明七氟烷復(fù)合小劑量舒芬太尼靜吸麻醉與丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，均能取得滿意的術(shù)中麻醉效果。

七氟烷作為一種較新型的吸入麻醉藥，具有果香味，不刺激上呼吸道，血?dú)夥峙湎禂?shù)低，麻醉誘導(dǎo)、麻醉深度和清醒速度更易于調(diào)控，適用于嬰幼兒。近年來七氟烷已被廣泛應(yīng)用于心臟病患者的麻醉，并被證實(shí)具有心肌保護(hù)作用，其快速吸入誘導(dǎo)也已大量應(yīng)用于小兒心臟病手術(shù)的麻醉［7～9］。氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣并吸入七氟烷可以安全應(yīng)用于小兒室間隔缺損介入封堵手術(shù)的麻醉［10］。本研究中觀察組采用吸入七氟烷為主維持麻醉，通過監(jiān)測BIS調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，使BIS值維持在40～60，患兒術(shù)中麻醉效果滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定，無心率減慢和低血壓發(fā)生;且術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均短于全憑靜脈麻醉組，其可能與七氟烷的代謝快有關(guān)。

舒芬太尼是一種長效的阿片類受體阻滯劑，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，起效快，無組胺釋放作用，對心血管系統(tǒng)影響小，適合用于全麻誘導(dǎo)和心臟手術(shù)麻醉［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，提前靜脈注射舒芬太尼可明顯降低七氟烷產(chǎn)生的術(shù)后躁動發(fā)生率和躁動程度［12］。本研究中觀察組采用小劑量舒芬太尼復(fù)合七氟烷吸入維持麻醉，舒芬太尼的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用可減少七氟烷吸入濃度和用量，有利于患兒術(shù)后迅速蘇醒，減輕術(shù)后疼痛和躁動。本研究中觀察組患兒術(shù)后躁動評分低于全憑靜脈麻醉組，可能與舒芬太尼的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用減少了七氟烷吸入劑量，以及舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。舒芬太尼與七氟烷靜吸復(fù)合全麻互相取長補(bǔ)短，更有利于經(jīng)胸先心封堵術(shù)快通道麻醉的實(shí)施。

綜上所述，在小兒經(jīng)胸先心封堵術(shù)麻醉中采用舒芬太尼誘導(dǎo)、七氟烷吸入維持是一種更為安全有效的麻醉方法，實(shí)現(xiàn)了術(shù)后早期拔除氣管導(dǎo)管，符合快通道麻醉的要求，在保證小兒心臟手術(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)縮短了在監(jiān)護(hù)室的停滯時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用。

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