何正玲

(湖北省潛江市婦幼保健院婦產(chǎn)科，潛江市 433100)

子宮肌瘤是常見的女性生殖器良性腫瘤，多發(fā)于30～50歲女性，尤以40～50歲人群發(fā)病率最高。該病主要臨床治療手段為手術，但相關調(diào)查研究結果表明，一半左右患者術后出現(xiàn)復發(fā)，33.0%左右患者需行二次手術［1］。腹腔鏡手術憑借其微創(chuàng)、術后恢復快等優(yōu)勢在臨床得到廣泛應用，同時在術后器官功能、形態(tài)、美觀度方面也具有明顯優(yōu)勢，目前在子宮肌瘤手術治療中得到推廣。但其在子宮肌瘤中應用也存在一定局限，比如難以探及壁間肌瘤，容易導致小肌瘤留存而增加復發(fā)率［2］。為進一步強化子宮肌瘤腹腔鏡手術效果，降低術后復發(fā)率，我院近年來在腹腔鏡基礎上聯(lián)合B超介導，取得較好效果，有效降低術后復發(fā)率。現(xiàn)以我院2011年2月至2013年2月期間所收治85例子宮肌瘤患者作為研究對象，觀察B超介導下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤的效果及復發(fā)情況，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 85例子宮肌瘤患者中49例(57.6%)因出現(xiàn)白帶增多、月經(jīng)異常、下腹包塊及壓迫癥狀而采取手術治療，其余36例(42.4%)無明顯癥狀，于B超檢查、查體時發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。納入標準:①經(jīng)宮腔鏡檢查、病理檢查、診刮等予以確診;②子宮肌瘤數(shù)量不少于3個。排除手術禁忌證、子宮頸惡性病變及子宮內(nèi)膜惡性病變等情況。按照隨機數(shù)字表法將納入研究患者分為兩組，觀察組 44例，年齡 43～61歲，平均(52.6±4.8)歲。其中20例為肌壁間肌瘤，14例為漿膜下肌瘤，7例為子宮頸肌瘤，3例為黏膜下肌瘤。B超檢查結果證實17例患者子宮肌瘤數(shù)量為3個，14例為4個，13例為5個。對照組41例，年齡在42～60歲，平均(52.4±4.6)歲。其中17例為肌壁間肌瘤，12例為漿膜下肌瘤，8例為子宮頸肌瘤，4例為黏膜下肌瘤。B超檢查結果證實18例患者子宮肌瘤數(shù)量為3個，13例為4個，10例為5個。兩組患者性別、年齡、子宮肌瘤位置、數(shù)量等的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 采取腹腔鏡子宮肌瘤剔除術:硬膜外麻醉，常規(guī)氣腹穿刺，壓力在12mmHg左右，置入舉宮器并留置導尿管。以臍孔為第一穿刺孔，麥氏點左側及腹直肌旁平臍水平線下2cm分別做5 mm、10 mm穿刺孔。探查患者子宮肌瘤位置，子宮肌層注入6U經(jīng)稀釋的垂體后葉素，切開子宮肌層至肌瘤處，剔除瘤核，可吸收線縫合創(chuàng)面，沖洗盆腔。

1.2.2 觀察組 B超介導下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術:麻醉及穿刺位置同對照組，探查患者子宮肌瘤位置，剔除子宮肌瘤并確認后將操作器械取出，4個trocar保留，放出氣腹壓力，應用一次性無菌透明大術口貼膜外敷患者下腹部，沿導尿管將鹽水注入膀胱，后行B超檢查，若有留存小肌瘤，用撥棒根據(jù)B超介導進行定位，并再次行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術予以剔除。若肌瘤位置為子宮黏膜下肌瘤，行經(jīng)宮頸宮腔鏡電切術:將宮頸擴張至10 mm左右，宮腔鏡電切環(huán)切割突出于宮腔內(nèi)肌瘤至宮頸蒂部，卵圓鉗將游離宮腔內(nèi)組織碎片取出。若為小壁間肌瘤，應用自凝刀將其剔除，治療刀插入肌瘤后用B超縱向及垂直切面確認肌瘤位置，刀尖與子宮漿膜層之間距離在0.5～1.0cm。完成后沖洗腹腔，全面清查是否存在子宮穿孔及出血情況，無異常后拔除trocar并關閉穿刺孔。

1.3 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、下床活動時間、并發(fā)癥發(fā)生率。術后隨訪18個月，記錄兩組復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間比較 兩組術中出血量、下床活動時間的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察組手術時間為(68.8±10.5)min，明顯長于對照組的(42.6±8.3)min(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間的比較［±s］

表1 兩組患者術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間的比較［±s］

組別 n 術中出血量(mL)手術時間(min)下床活動時間(h)觀察組44 67.2±10.4 68.8±10.5 12.2±4.1對照組 41 70.4±10.7 42.6±8.3 12.6±4.3 t值 1.380 12.807 0.439 P值0.1660.000 0.662

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率比較 兩組均有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組為2例輕微淤血;對照組1例輕微淤血，1例切口感染。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨訪18個月內(nèi)，觀察組復發(fā)率為2.3%(1/44)，顯著低于對照組的14.6%(6/41)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率的比較［n(%)］

3 討 論

子宮肌瘤在育齡婦女中較為常見，主要由結締組織與平滑肌構成。根據(jù)尸檢統(tǒng)計結果，超過30歲婦女中，約20%左右女性患子宮肌瘤。該病發(fā)病機制尚不明確，大部分臨床研究認為與雌激素長期刺激有密切關系［3］。由于患者無典型癥狀，因此臨床報告的發(fā)病率應遠低于實際發(fā)病率。子宮肌瘤主要因?qū)颊呱钯|(zhì)量造成影響而需要治療，同時子宮肌瘤生長速度、患者癥狀、生育狀態(tài)等都會對是否需要手術及手術方式選擇造成影響。目前臨床主要推薦以下類型患者采取手術:①嚴重性交痛、腹痛或慢性腹痛、蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起急性腹痛者;②月經(jīng)量偏多致繼發(fā)貧血且藥物治療無效者;③確定肌瘤為引發(fā)患者不孕或反復流產(chǎn)重要原因者;④肌瘤體積大而導致膀胱、直腸出現(xiàn)受壓壓迫癥狀者;⑤宮頸、闊韌帶等特殊位置肌瘤者;⑥疑發(fā)生肉瘤病變者。

目前臨床常用的手術方法以傳統(tǒng)開腹手術及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術為主。開腹手術在避免肌瘤殘留、降低術后復發(fā)率方面更有優(yōu)勢，但術中出血量多、患者恢復慢。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術有效克服以上缺點，效果較好，但據(jù)相關研究報道，術后復發(fā)率更高［4，5］。復發(fā)原因主要包括:一是術中有小肌瘤被遺漏，之后在性激素刺激作用下長大;二是患者本身存在致病因素，出現(xiàn)新的肌瘤。本研究中觀察組在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術基礎上應用B超介導，結果顯示，與單純腹腔鏡子宮肌瘤剔除術相比，兩組術中出血量、下床活動時間的比較無明顯差異。有臨床研究證實，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術術后復發(fā)率為4.3%～16.8%［6］，且術后超過3年為主要復發(fā)時間，占總復發(fā)率80.0%左右。肌瘤單發(fā)與多發(fā)性對復發(fā)也有較大影響，單發(fā)肌瘤復發(fā)率在27.0%左右，多發(fā)肌瘤則高達59.0%。本研究中對照組復發(fā)率為14.6%，而觀察組復發(fā)率僅為2.3%，與對照組相比顯著降低，使子宮肌瘤患者術后復發(fā)問題得到較好解決。腔鏡微創(chuàng)手術所具備痛苦少、損傷小、恢復快等優(yōu)勢決定其成為臨床保宮首選術式［7］。但其無法像開腹手術一樣通過觸摸來發(fā)現(xiàn)小肌瘤，因此遺漏較小壁間肌瘤成為腹腔鏡手術最大應用限制。在腹腔鏡手術基礎上，B超介導的應用可于術中探尋3cm以下壁間肌瘤，用撥棒在B超下準確定位后予以剔除，避免小肌瘤留存情況的出現(xiàn)［8，9］，應用限制得以解除，復發(fā)率顯著降低。謝詠等［10］認為，肌瘤直徑超過10cm、多發(fā)性肌瘤、術后妊娠及年齡超過55歲等為子宮肌瘤患者復發(fā)主要原因，需予以重視以降低復發(fā)率。本次研究中，觀察組44例患者中術中利用B超介導共發(fā)現(xiàn)9枚黏膜下肌瘤，避免殘留與復發(fā)可能，優(yōu)勢凸顯，效果滿意。在此基礎上，有臨床研究提出，為進一步確保B超介導下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療效果，術前應熟悉掌握手術適應證，不孕癥、存在盆腔包塊、習慣性流產(chǎn)者在術前需排除在外［11］。最后，B超介導下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的應用還可通過其前端附加超聲掃描裝置發(fā)現(xiàn)盆腔器官的子宮腺肌瘤、子宮肌壁間肌瘤、卵巢內(nèi)膜異位囊腫等潛在病理改變，并于治療過程中對隱匿性病變予以處理［12］。

綜上所述，超聲影像聯(lián)合腹腔鏡對子宮肌瘤患者進行手術雖手術用時更長，但可明顯降低術后復發(fā)率，解決患者二次手術煩惱，應用前景廣闊，值得進一步研究并在臨床推廣使用。

［1］楊 柳，何順之，黃曉燕.米非司酮對減少子宮肌瘤術后再復發(fā)的探討［J］.重慶醫(yī)學，2014，43(17):2209－2211.

［2］徐嶸婷.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術后肌瘤殘留復發(fā)及妊娠結局的對比分析［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11(15):145－146.

［3］李 群.開腹和腹腔鏡剔除子宮肌瘤的復發(fā)和受孕率比較分析［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(6):1136－1138.

［4］劉 岑.腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術中子宮動脈阻斷對術后肌瘤復發(fā)及生育功能的影響［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(9):114－115.

［5］尤伯儉.探討子宮肌瘤剔除后復發(fā)危險因素［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8(6):54－55.

［6］雷楊柳.子宮肌瘤剔除術后復發(fā)的相關因素分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12(10):38－40.

［7］彭光芳.超聲介導下對子宮肌瘤及功血射頻消融術的應用體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(8):126－127.

［8］譚 毅，林鐵成，江珍云，等.B超介導下腹腔鏡治療子宮肌瘤38例［J］.淮海醫(yī)藥，2010，28(2):123－124.

［9］張 波.B超介導下腹腔鏡聯(lián)合其他微創(chuàng)手術治療子宮肌瘤［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(1):107－109.

［10］謝 詠，王 剛，馬 聰，等.多發(fā)性子宮肌瘤腹腔鏡剔除術后影響患者生育力的多因素分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(8):701－704.

［11］潘凌云，顧 紅，況秀清，等.陰道超聲在腹腔鏡多發(fā)子宮肌瘤剔除術中的應用價值［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，20(1):55－57.

［12］宋偉奇，張彥春.陰式B超輔助腹腔鏡下剔除子宮小肌瘤臨床分析［J］.中國婦幼保健，2012，27(25):3994－3995.