岑明秋 陸明 胡鵬飛 吳迦勒 馬旭輝 陳超 黃抒偉

慢性心房顫動合并心力衰竭患者不同心室率控制對心功能的影響

岑明秋 陸明 胡鵬飛 吳迦勒 馬旭輝 陳超 黃抒偉

慢性心房顫動患者合并心力衰竭時將靜息心室率控制在何種范圍對患者心功能相對較好的相關(guān)研究較少。本研究選擇慢性心房顫動合并慢性心力衰竭患者應(yīng)用地高辛片聯(lián)合美托洛爾緩釋片控制心室率，通過對臨床癥狀改善程度、因心力衰竭再入院次數(shù)、血清N末端心房利鈉肽原（NT-proBNP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）的觀察，初步探討不同心室率控制程度對心功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料入選2010年1月至2012年1月在本院心內(nèi)科門診及住院治療的慢性持續(xù)性心房顫動合并慢性心力衰竭患者289例。入選標(biāo)準(zhǔn)：非瓣膜性心臟?。恍姆款潉硬∈访鞔_超過6個月；心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級（NYHA分級）。排除標(biāo)準(zhǔn)：有瓣膜性心臟病，超聲明確心臟瓣膜有器質(zhì)性損害如狹窄或關(guān)閉不全中度以上；明確為繼發(fā)性心臟病如甲亢性心臟病、圍生期心肌病；有二度以上房室傳導(dǎo)阻滯者；近期的活動性感染、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能異常、支氣管痙攣，嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。289例患者中34例因在分組前靜息心室率＜60次/min，4例高于100次/min未進入觀察，251例入選患者中有6例在觀察期間失訪。余245例完成24個月隨訪及記錄。其中男性165例，女性80例；年齡40～84（66.3±8.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法入選患者均采用口服地高辛（上海信誼藥廠生產(chǎn)，0.25mg/片，批號：國藥準(zhǔn)字H31020678）與美托洛爾緩釋片（英國阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，47.5mg/片，國藥準(zhǔn)字H32025390）的聯(lián)合治療方案控制心室率。患者其它治療如利尿劑、ACEI制劑、抗凝藥物等均根據(jù)病情常規(guī)應(yīng)用。起始靜息心室率＜100次/min者，起始劑量為地高辛0.125mg，隔日1次，美托洛爾緩釋片23.75mg，1次/d；起始靜息心室率＞100次/min者起始劑量為地高辛0.125mg，1次/d，美托洛爾緩釋片47.5mg，1次/d，1周后如心室率＜100次/min改為地高辛0.125mg，隔日1次，美托洛爾緩釋片23.75mg，1次/d，如心室率仍＞100次/min，增加美托洛爾緩釋片劑量直至下降至≤100次/min，美托洛爾緩釋片最大劑量每天≤190mg。調(diào)整治療4周后，測靜息心室率仍＞100次/min或＜60次/min者排除入選。入選者行臨床心功能評估及用藥情況、常規(guī)心電圖、心臟超聲、血清NT-proBNP測定及24h動態(tài)心電圖監(jiān)測。

1.2.2 分組方法根據(jù)門診靜息心室率結(jié)果將患者分為2組，高心室率組（80次/min≤心室率＜100次/min）127例，其中男性84例，女性43例；年齡40～84（66.0±8.6）歲。低心室率組（60次/min≤心室率＜80次/min）118例，其中男性81例，女性37例；年齡45～84（67.1～8.9）歲。兩組性別、年齡、心功能分級、NT-proBNP及LVEDd差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。所有患者均持續(xù)觀察24個月，至少每2個月隨訪記錄心率及動態(tài)心電圖，如靜息心室率超出目標(biāo)心室率范圍且無明確原因如發(fā)熱，心功能惡化等，即通過原方案劑量調(diào)整達(dá)到各組目標(biāo)心室率。

1.2.3 觀察指標(biāo)每6個月評估1次臨床心功能癥狀（活動耐力、勞力性胸悶等情況），按減輕、無變化、加重分類。12個月及觀察結(jié)束時（24個月）測定血NT-proBNP及行超聲心動圖檢查，同時記錄觀察期間住院原因及次數(shù)。比較兩組臨床癥狀、入院次數(shù)、血NT-proBNP及LVEDd變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩樣本間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀評價見表2。由表2可見，兩組患者治療后癥狀均有減輕，但高心室率組患者治療后癥狀減輕情況明顯優(yōu)于低心室率組（P＜0.01）。

2.2 兩組患者心力衰竭再入院情況、血清NT-proBNP及LVEDd指標(biāo)比較見表3。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

表2 兩組患者臨床癥狀評價[例（%）]

表3 兩組患者再入院情況、血清NT-proBNP及LVEDd指標(biāo)比較[例（%）]

由表3可見，低心室率組再入院患者相對較多，兩組治療后血清NT-proBNP及LVEDd均有明顯下降（均P＜0.01），但高心室率組較低心室率組下降更顯著（P＜0.01）。

3 討論

慢性心房顫動合并心力衰竭是心內(nèi)科臨床的常見病及多發(fā)病,也是危害患者健康的重要因素之一。在治療這一疾病中，目前有關(guān)逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，降低氧耗，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活等已有了深入的研究。但具體在心室率的控制方面目前仍無定論，尤其在心室率控制于何種范圍對患者心功能相對較好的相關(guān)研究較少。2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）心房顫動治療指南[1]提出了將心室率控制分為嚴(yán)格心室率控制（靜息時心室率在60～80次/min，運動時＜115次/min）與寬松心室率控制（靜息心率＜110/min）兩種不同的策略。指南中還推薦應(yīng)用EHRA SCORE評分來指導(dǎo)采取哪種策略。對于運動時心室率＜115次/min在臨床中操作有一定難度，一方面這類患者在門診行平板運動試驗有一定風(fēng)險，另一方面定量較難規(guī)范，而在院外心室率則較難記錄。而寬松控率策略心率目標(biāo)選擇為靜息心率＜110/min，雖然有較高的達(dá)標(biāo)率[2]，但患者臨床癥狀改善相對較少。

心房顫動合并心力衰竭患者的心室率快慢與心功能情況有密切關(guān)系，一方面過快心室率可能因減少左心室充盈量而加重心功能不全，但另一方面，過度干預(yù)的相對緩慢的心室率可能因減少了心力衰竭時心室率的代償作用而加重心力衰竭。在本研究中，從臨床癥狀上看，無論是60～80次/min還是80～100次/min均有較好的改善效果。有研究指出[3]，應(yīng)用胺碘酮控制心房顫動心率抑或是地高辛聯(lián)合倍他樂克控制心室率對心功能均有益處。這在本研究中也得到印證。治療效果較好的另一個原因也包括本研究患者在控制心室率的同時應(yīng)用其它治療如抗凝、ACEI或利尿劑等抗心力衰竭治療措施有關(guān)。但本研究中高心室率組患者癥狀改善相對更好，結(jié)果與林建偉等[4]報道的射頻導(dǎo)管消融術(shù)后隨訪心功能改善情況類似。于冠心病患者，較低的心室率常常被認(rèn)為是合適的，如CLARIFY研究[5]中，心率＞70次/ min與心絞痛的發(fā)生率、嚴(yán)重性以及更常見的局部缺血呈獨立相關(guān)。本研究中也包括相當(dāng)比例的冠心病患者，但總體結(jié)果仍顯示高心室率組有更好的臨床效果，考慮與心房顫動合并心力衰竭有關(guān)，心房顫動時心房無效收縮，二、三尖瓣開閉與心室收縮舒張不同步，而心肌收縮力下降時左心室每搏輸出量的下降需要增加心室率來提高每分輸出量以維持患者的生理需要。

從患者再入院數(shù)據(jù)分析中，兩組均有較多患者在觀察期間入院或再入院。分析原因考慮與患者年齡結(jié)構(gòu)、合并疾病較多等綜合因素有關(guān)，而其它疾病如感染、慢性阻塞性肺病急性加重期、腦血管意外、糖尿病并發(fā)癥等均是導(dǎo)致心力衰竭加重而入院的原因。另一方面，高心室率的患者相對入院比例略低，也與臨床癥狀變化相一致。

NT-proBNP是臨床評估心功能不全的較敏感而客觀的指標(biāo)，雖然反復(fù)檢查會增加患者的費用，但由于其檢查意義的重要性，目前各大醫(yī)院此檢查均有明顯增長并已多成為心內(nèi)科患者特別是心功能不全患者的常規(guī)檢查項目[6]。LVEDd則是心室重構(gòu)中比較客觀的評價指標(biāo)之一。本研究同步監(jiān)測NT-proBNP和LVEDd等指標(biāo)，所選患者在研究前NT-proBNP均有不同程度升高，LVEDd輕度擴大均與患者心功能總體評價Ⅱ～Ⅲ級相一致。經(jīng)過2年的心室率控制治療后，相關(guān)指標(biāo)均有明顯好轉(zhuǎn)，充分證明了心房顫動心室率控制的重要性，當(dāng)然這還與患者同時接受其它正規(guī)抗心力衰竭治療措施如ACEI制劑、利尿劑等綜合治療有關(guān)。但兩組在其它治療無顯著差別的情況下，高心室率組患者相關(guān)指標(biāo)更好，應(yīng)考慮與心室率的不同控制程度有一定關(guān)聯(lián)。

根據(jù)本觀察研究結(jié)果，我們認(rèn)為心力衰竭患者左心室收縮功能下降，左心室每搏輸出量相對減少，而在心房顫動時失去左心房主動有效充盈更進一步減少左心室充盈量，從而進一步減少每搏輸出量是導(dǎo)致患者心力衰竭惡化的重要原因之一。此種情況下適當(dāng)提高心室率以提高每搏出量是恰當(dāng)?shù)?。從本研究長期觀察來看，兩組患者LVEDd與治療前比較均有一定程度縮小，但高心室率組下降程度更顯著，與臨床其它指標(biāo)的變化一致，提示高心室率組患者2年后的心臟結(jié)構(gòu)變化也優(yōu)于低心室率組。因此，對于非瓣膜病性慢性心房顫動合并心房顫動患者，長期心率管理中將平均心率室控制在80～100次/min是合適的。當(dāng)然，由于本中心條件有限，樣本量相對較小，還有待于更大樣本量、多中心的對照臨床研究對此結(jié)果進行驗證。

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[4]林建偉,蔣汝紅,蔣晨陽，等.射頻導(dǎo)管消融與藥物室率控制治療心房顫動合并心力衰竭患者的療效比較[J].心電與循環(huán),2013,32（5）∶382-384.

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2014-09-11）

（本文編輯：楊麗）

310005浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院（浙江省新華醫(yī)院）心內(nèi)科

岑明秋，E-mail：cenmingqiu@126.com