胡金平 孔寶青 陳向東

心肌梗死左主干病變患者介入術(shù)前心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)

胡金平 孔寶青 陳向東

左主干閉塞所導(dǎo)致的急性心肌梗死大多病情兇險(xiǎn)，且其中大部分患者無(wú)條件及時(shí)到達(dá)醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查[1]。因此患者在行介入術(shù)前所依靠的檢查手段主要仍為心電圖。本文以急性左主干病變及左前降支病變所致心肌梗死患者為研究對(duì)象，分析其心電圖表現(xiàn)并總結(jié)其相關(guān)特點(diǎn)，為介入術(shù)的方案制定與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇我院2010年1月至2014年8月收治的急性心肌梗死患者126例，對(duì)其心電圖資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性76例，女性50例，年齡38～87（67.09±8.91）歲。126例患者中左主干病變37例（左主干病變組），左前降支病變89例（左前降支病變組）。入選標(biāo)準(zhǔn)：胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2mm；有30min以上的典型胸痛臨床表現(xiàn)；血清心肌酶水平超過(guò)正常值的2倍；經(jīng)我院檢查和診斷確診為急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)史；既往有心肌病史或瓣膜病史；陳舊性心肌梗死；心電圖顯示存在左心室肥厚、預(yù)激綜合征等。兩組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較結(jié)果[例（%）]

1.2 方法患者均于入院時(shí)行常規(guī)心電圖檢查，走紙速度25mm/s，電壓10mm/mV，觀察ST段在各導(dǎo)聯(lián)的偏移情況。測(cè)量時(shí)以TP段為基線，計(jì)算ST段壓低的幅度以J點(diǎn)后80ms為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算ST段抬高的幅度以J點(diǎn)后20ms為標(biāo)準(zhǔn)。ST段壓低標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低＞0.05mV；ST段抬高標(biāo)準(zhǔn)：肢體導(dǎo)聯(lián)抬高＞0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V3抬高＞0.3mV，V4～V6＞0.1mV。計(jì)算指標(biāo)包括：（1）STaVR抬高例數(shù)；（2）STV1抬高例數(shù)；（3）STaVR抬高≥STV1抬高例數(shù)。對(duì)兩組的各項(xiàng)例數(shù)百分比進(jìn)行比較。敏感度=真陽(yáng)性（/真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度=真陰性（/真陰性+假陽(yáng)性）×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻率及百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖改變情況比較見表2。由表2可見，兩組STaVR、STV1抬高比例以及STaVR抬高≥STV1抬高比例差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 STaVR、STV1抬高及STaVR抬高≥STV1抬高在急性心肌梗死中的診斷價(jià)值見表3。

表2 兩組心電圖改變情況比較[例（%）]

表3 各指標(biāo)在急性心肌梗死中的診斷價(jià)值（%）

由表3可見，3項(xiàng)指標(biāo)中，STaVR抬高的敏感度較高，但特異度較低；STV1抬高的特異度較高，但敏感度較低；而STaVR抬高≥STV1抬高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均較高。

3 討論

急性心肌梗死為心內(nèi)科常見病，也是嚴(yán)重威脅人類生命的主要疾病之一。研究發(fā)現(xiàn)，左主干急性病變所導(dǎo)致的急性心肌梗死入院時(shí)發(fā)生心源性休克者的比例高達(dá)77.8%[2]。大多數(shù)合并心源性休克的患者即使給予溶栓治療也往往再灌注效果不佳。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）介入診治指南中提出急性心肌梗死發(fā)病36h、休克18h內(nèi)應(yīng)直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療。

由于左主干急性病變所致的急性心肌梗死患者無(wú)論接受再灌注治療與否均具有較高的病死率，因此早期預(yù)測(cè)病變部位，識(shí)別極高?；颊咧贫ㄏ鄳?yīng)的治療方案，對(duì)于挽救患者生命具有重要意義[3]。急性心肌梗死早期的體表心電圖大多具有特征性改變。雖然冠狀動(dòng)脈造影術(shù)目前已成為急性心肌梗死確診的主要手段，但體表心電圖以其便利性在臨床診治中仍然具有不可忽視的作用[4]。特別是隨著經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）和PCI在臨床的廣泛開展，拓寬了心電圖在急性心肌梗死診治中的應(yīng)用價(jià)值。心電圖檢查由于其操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)性等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死的臨床診斷。從經(jīng)典的12導(dǎo)聯(lián)心電圖到附加右心室壁、后壁的18導(dǎo)聯(lián)心電圖以及隨著信息化發(fā)展而出現(xiàn)的計(jì)算機(jī)綜合分析系統(tǒng)，心電圖設(shè)備與技術(shù)均獲得極大的發(fā)展與更新，但其在急性心肌梗死定位診斷中仍存在諸多爭(zhēng)議[5]。近年來(lái)對(duì)于急性心肌梗死的心電圖改變與早期冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果、心肌酶譜、心室收縮及心肌代謝情況間的相關(guān)性分析研究較多，為臨床診治提供參考信息，由體表心電圖的特征性改變對(duì)梗死相關(guān)血管（IRA）的情況作出判斷，對(duì)梗死范圍及血管閉塞程度與部位作出評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)病情治療的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)介入性治療的開展[6]。

急性心肌梗死的發(fā)生機(jī)制為由于血管閉塞而導(dǎo)致相應(yīng)心肌急性缺血、缺氧而發(fā)生壞死，其心電圖特征性改變包括：ST段弓背向上抬高或明顯壓低，病理性Q波出現(xiàn)，T波出現(xiàn)倒置或高聳，R波振幅改變等等。其診斷標(biāo)準(zhǔn)隨病變發(fā)生的部位的不同而不同，但ST段抬高被公認(rèn)為具有最佳的診斷價(jià)值[7]。通過(guò)心電圖表現(xiàn)診斷急性心肌梗死即整合分析所有穿過(guò)心肌的電信號(hào)，進(jìn)而得出結(jié)論。冠狀動(dòng)脈閉塞的心電圖表現(xiàn)主要由以下幾方面決定：（1）病變動(dòng)脈的長(zhǎng)度、大小與閉塞程度；（2）是否存在既往心肌壞死、側(cè)支循環(huán)及心室傳導(dǎo)障礙；（3）心臟在胸腔內(nèi)的相對(duì)位置等。研究報(bào)道急性心肌梗死心電圖診斷的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)為：側(cè)壁（V5、V6、Ⅰ、aVL）或下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）至少1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm；前壁至少1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)2mm。以此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確度為83%，敏感度為56%，特異度為94%[8]。

左主干病變雖然臨床少見，但后果往往較嚴(yán)重。由于左心室射血功能急劇下降，造成急性左心衰竭，預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道STaVR抬高≥STV1抬高時(shí)即可判斷左主干閉塞。原因在于aVR捕獲的為右心室流出道和室間隔底部的活動(dòng)情況，左主干病變時(shí)常引起室間隔底部缺血，同時(shí)產(chǎn)生后壁缺血，最終使STaVR抬高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，STaVR抬高伴Ⅰ、Ⅱ、V5、V6的ST段壓低對(duì)于左主干診斷的敏感度和特異度均高達(dá)80%以上，且與患者的預(yù)后具有顯著相關(guān)性[9]。本組資料中，兩組STaVR、STV1抬高程度以及STaVR抬高≥STV1抬高的比例差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3項(xiàng)指標(biāo)中，STaVR抬高的敏感度較高，但特異度較低；STV1抬高的特異度較高，但敏感度較低；而STaVR抬高≥STV1抬高的敏感度、特異度與準(zhǔn)確度均較高，與相關(guān)報(bào)道一致[10]。

綜上所述，在發(fā)生左冠狀動(dòng)脈主干急性閉塞導(dǎo)致心肌梗死時(shí)，應(yīng)用體表心電圖可對(duì)病變部位及病變程度作出有效的早期預(yù)測(cè)，識(shí)別出高危患者，對(duì)于介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)與治療方案的制定具有重要臨床意義。

[1]牛和平,張軍,袁琛,等.DiverCE血栓抽吸導(dǎo)管在急性心肌梗死恢復(fù)期患者介入術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2014,3∶176-180.

[2]張建剛,耿濤,杜蘭英,等.急性ST段抬高性心肌梗死介入術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓治療進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2014,3∶390-394.

[3]李國(guó)草,劉艷軍,夏云龍,等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)急性心肌梗死碎裂QRS波的影響及預(yù)后分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,18∶ 2083-2086.

[4]盧競(jìng)前,楊鋒,張洲,等.急性下壁心肌梗死急診介入術(shù)致完全性左束支傳導(dǎo)阻滯一例[J].中華老年心腦血管病雜志,2014,9∶986.

[5]梁芳,張偉,古萍,等.急性心肌梗死患者心電圖碎裂QRS波發(fā)生情況與梗死部位及嚴(yán)重心律失常的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2011,51（23）∶10-12.

[6]隋立有,梁冬梅.急性心肌梗死累及左主干分叉病變的介入治療1例報(bào)告[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,4∶788-790.

[7]夏經(jīng)鋼,曲楊,尹春琳,等.左主干病變導(dǎo)致急性ST段抬高型心肌梗死的診治體會(huì)[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2012,1∶36-38.

[8]包萍,陶長(zhǎng)生,朱曉非,等.體表心電圖對(duì)急性前壁心肌梗死左主干病變的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床薈萃,2012,11∶921-923.

[9]朱春甲,朱紅濤,晉從海,等.QRS波寬度對(duì)急性非ST抬高型心肌梗死患者左主干或三支病變的預(yù)測(cè)作用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志, 2010,20∶2999-3000.

[10]劉洋,鄧兵,許嘉鴻,等急性左主干閉塞伴心肌梗死介入治療12例[J].心臟雜志,2010,6∶956.

2014-12-11）

（本文編輯：楊麗）

322300浙江省磐安縣人民醫(yī)院心電圖室、心內(nèi)科（陳向東）

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