何瑋 陳長(zhǎng)曦 孫麗卿 周浩 李晟 計(jì)光 黃偉劍

肥厚型梗阻性心肌病化學(xué)消融后急性期Tp-Te間期和Tp-Te/Q-T的變化

何瑋 陳長(zhǎng)曦 孫麗卿 周浩 李晟 計(jì)光 黃偉劍

目的探討肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）化學(xué)消融后急性期Tp-Te間期和Tp-Te/Q-T的變化。方法13例（男性3例，女性10例）HOCM患者行經(jīng)皮酒精室間隔消融術(shù)治療，分別于術(shù)前和術(shù)后行超聲心動(dòng)圖和心電圖檢測(cè)。結(jié)果室間隔厚度和左心室質(zhì)量指數(shù)消融術(shù)后較術(shù)前明顯降低[分別為（18．08±2．02）mm、（20．77±2．39）mm；（186．56±58．30）g/m2、（208．79±72．76）g/m2]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。Tp-Te間期、Tp-Te/Q-T和Tp-Te/Q-Tc在消融術(shù)后24h及3～5d較術(shù)前降低[Tp-Te間期術(shù)前（136．15±7．12）m s，術(shù)后24h（129．23±9．76）m s，術(shù)后3～5d（128．08±10．11）m s；Tp-Te/Q-T術(shù)前0．32±0．03，術(shù)后24h 0．29±0．03，術(shù)后3～5d 0．29±0．03；Tp-Te/Q-Tc術(shù)前0．30±0．03,術(shù)后24h 0．27± 0．02,術(shù)后3～5d 0．27±0．03]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。結(jié)論HOCM室間隔消融術(shù)后急性期Tp-Te間期、Tp-Te/Q-T和Tp-Te/Q-Tc明顯縮短。

肥厚型梗阻性心肌?。籘p-Te間期；Tp-Te/Q-T；Tp-Te/Q-Tc；化學(xué)消融

Tp-Te間期（Tp-Te）是指T波頂峰至T波終末的時(shí)間。Tp-Te間期和Tp-Te/Q-T比率對(duì)惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有重要的臨床意義。肥厚型心肌病是一種臨床較常見的遺傳性心肌病，患病率為0.2%，是青少年及運(yùn)動(dòng)員猝死的主要病因之一。Tp-Te和肥厚型心肌病的相關(guān)性研究報(bào)道較少。有研究發(fā)現(xiàn)肥厚型非梗阻性心肌病患者Tp-Te間期和Tp-Te/Q-T顯著延長(zhǎng)，且Tp-Te/Q-T與室性心律失常相關(guān)[1-2]。本研究探討肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）經(jīng)皮室間隔化學(xué)消融術(shù)（PTSMA）后Tp-Te間期和Tp-Te/Q-T的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性分析2005年9月至2013年10月在我院心內(nèi)科住院且確診為竇性心律的HOCM患者，排除合并預(yù)激綜合征、服用可達(dá)龍、索他洛爾等影響Q-T間期和Tp-Te間期的藥物及術(shù)后安裝起搏器的患者后共13例，其中男性3例，女性10例，年齡19～76（58.15±18.86）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照PTSMA治療專題組提出的手術(shù)指征選擇病例：（1）超聲心動(dòng)圖證實(shí)符合HOCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，梗阻位于室間隔基底段，并有與二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)征相關(guān)的左心室流出道梗阻，室間隔厚度≥15mm；（2）有明顯的臨床癥狀，且乏力、心絞痛、勞累性氣短、暈厥進(jìn)行性加重，藥物治療效果不佳或不能耐受藥物副作用；（3）有創(chuàng)左心室流出道壓力階差靜息時(shí)≥50mmHg和（或）應(yīng)激時(shí)≥70mmHg；（4）冠狀動(dòng)脈造影間隔支動(dòng)脈適于行PTSMA[3]。PTSMA步驟參考PTSMA治療專題組提出的手術(shù)步驟[3]。

1.2 方法使用日本光電9130K心電圖儀，記錄PTSMA術(shù)前、術(shù)后24h內(nèi)及術(shù)后3～5d的心電圖，走紙速度：25mm/s，定標(biāo)電壓：10.0mm/mV。所有心電圖由1名醫(yī)師用分規(guī)手工測(cè)量所有胸導(dǎo)聯(lián)3個(gè)周期的Q-T間期以及Q-Tp間期（QRS波群起點(diǎn)至T波波峰頂點(diǎn)），取其平均值。Tp-Te間期=Q-T間期－Q-Tp間期。采用Bazett公式計(jì)算校正的Q-T間期（Q-TC=Q-T/R-R）。計(jì)算Tp-Te間期、Tp-Te/ Q-T比率和Tp-Te/Q-TC比率。T波峰值低于1.5mV或者雙峰的不測(cè)量。采用惠普5500彩色多普勒超聲檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后急性期（2～14d）舒張期室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd），左心室質(zhì)量（LVM）（g）＝1.04（[IVST＋LVPWT＋LVEDd）3－LVEDd3]-13.6。體表面積（BSA）=0.0061×身高（cm）＋0.0128×體重（kg）-0.1529。左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）（g/m2）=LVM/ BSA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，PTSMA手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；各因素間的相關(guān)分析采用直線相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 化學(xué)消融情況所有患者術(shù)后壓力階差均下降50%以上。術(shù)后無一例發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例（23.08%）。平均消融（1.81±0.79）支間隔支，無水酒精使用量（3.85±1.93）m l?；瘜W(xué)消融前后超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的比較見表1。

由表1可見，PTSMA術(shù)后壓力階差、LVMI和IVST較術(shù)前均降低（P＜0.01或0.05），而LVPWT手

術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 HOCM者化學(xué)消融前后心電圖各參數(shù)比較見表2。

表1 HOCM者化學(xué)消融前后超聲心動(dòng)圖各參數(shù)的比較

表2 HOCM者化學(xué)消融前后心電圖各參數(shù)的比較

由表2可見，PTSMA術(shù)后24h及術(shù)后3～5d Tp-Te間期、Tp-Te/Q-T和Tp-Te/Q-TC均較術(shù)前縮短（P＜0.01或0.05），而Q-T間期、P-R間期和QRS時(shí)間較術(shù)前延長(zhǎng)（均P＜0.01），Q-T間期在術(shù)后3～5d較術(shù)后24h更長(zhǎng)（P＜0.05），但Q-TC間期手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 Tp-Te間期與Tp-Te/Q-T、IVST的相關(guān)性分析Tp-Te間期與Tp-Te/Q-T和IVST無明顯相關(guān)性（r=2.06、1.95，均P＞0.05）。

3 討論

HOCM約占肥厚型心肌病的25%，主要病理生理特點(diǎn)是心室肥厚、左心室流出道壓力階差、舒張功能異常、心肌缺血和心律失常。目前對(duì)HOCM的治療除了常規(guī)藥物治療外，非藥物治療主要為外科手術(shù)和PTSMA。Tp-Te間期變化是T環(huán)形狀改變的結(jié)果，Tp-Te間期是可用來間接測(cè)定人體心室跨壁復(fù)極離散度的無創(chuàng)指標(biāo)。Tp-Te間期延長(zhǎng)是心室復(fù)極離散度增加的表現(xiàn)，代表著心室易損期增寬，更加容易發(fā)生折返，增加惡性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Tp-Te間期對(duì)預(yù)測(cè)惡性心律失常的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值，如應(yīng)用于Brugada綜合征和心肌梗死等[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)HOCM患者PTSMA術(shù)后24h及3～5d的Tp-Te間期、Tp-Te/Q-T和Tp-Te/Q-TC均較術(shù)前明顯降低。Tp-Te間期與室性心律失常的發(fā)生有一定相關(guān)性[5]。我們既往發(fā)現(xiàn)肥厚型非梗阻性心肌病患者Tp-Te間期、Tp-Te/Q-T及左心室厚度可能與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)[2]。張明等[6]對(duì)34例PTSMA術(shù)后患者隨訪3.5年發(fā)現(xiàn)PTSMA術(shù)能明顯減少室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過速和其他惡性心律失常的發(fā)生。Cuoco FA等[7]發(fā)現(xiàn)在植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）一級(jí)預(yù)防的HOCM患者中，PTSMA術(shù)后ICD放電未增加反而減少。有薈萃分析入選19個(gè)PTSMA研究，共入選2 207例HOCM患者，顯示PTSMA術(shù)后猝死風(fēng)險(xiǎn)降低[8]。上述報(bào)道的HOCM患者PTSMA術(shù)后室性心律失常及猝死減少，可能與PTSMA術(shù)能減輕梗阻并改善重構(gòu)有關(guān)，但具體機(jī)制不清。我們推測(cè)PTSMA術(shù)后HOCM患者機(jī)械性梗阻減輕、心肌肥厚不一致得到改善，這些變化可能使心肌電生理發(fā)生改變，從而降低心室復(fù)極跨壁離散度，縮短Tp-Te間期，因此一定程度上減少了室性心律失常的發(fā)生，但仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究觀察到HOCM患者PTSMA術(shù)后24h內(nèi)及術(shù)后3～5d Q-T間期、P-R間期和QRS時(shí)間均延長(zhǎng)且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Q-T間期在3～5d較24h內(nèi)更長(zhǎng)，但Q-TC間期手術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與Guo H等[9]對(duì)26例行PTSMA的HOCM研究結(jié)果類似，但該研究主要是探討術(shù)后非急性期（第3天和術(shù)后3年)的心電圖變化。消融術(shù)后Q-T間期延長(zhǎng)可能與消融術(shù)后QRS時(shí)間延長(zhǎng)有一定關(guān)系。本研究發(fā)生完全性右束支傳導(dǎo)阻滯僅3例（23.08%），低于文獻(xiàn)報(bào)道的平均發(fā)生率46%[10]。

HOCM患者PTSMA術(shù)后IVST明顯減少，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。但Tp-Te間期、Tp-Te/Q-T和IVST無明顯相關(guān)性。我們既往研究發(fā)現(xiàn)在肥厚型非梗阻性心肌病患者Tp-Te/Q-T與IVST/LVPWT相關(guān)[2]，但本研究未發(fā)現(xiàn)在HOCM患者Tp-Te/Q-T與IVST相關(guān)，可能是本文的研究病例數(shù)偏少、入選的患者不同、消融術(shù)后急性期水腫壞死等各種因素影響了各指標(biāo)與IVST的關(guān)系。

本研究為PTSMA術(shù)改善HOCM預(yù)后的機(jī)制提供了新的思路和方法。但觀察例數(shù)有限，未做術(shù)后1個(gè)月、1年或更長(zhǎng)時(shí)間的觀察，男性病例偏少，故相關(guān)結(jié)論尚需大量深入研究等佐證。

[1]何瑋,陳長(zhǎng)曦,孫麗卿,等.肥厚型非梗阻心肌病患者Tp-Te間期和Tp-Te/QT比率的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27（24）∶4447-4448.

[2]何瑋,陳長(zhǎng)曦,王海燕,等.肥厚型非梗阻心肌病患者Tp-Te間期及左室肥厚指標(biāo)與室性心律失常的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012,28（20）∶3492-3493.

[3]中華心血管病雜志編委會(huì)專題組.經(jīng)皮腔間隔心肌消融術(shù)治療的參考意見[J].中華心血管病雜志,2001,29（7）∶434-435.

[4]Hetland M I,Haugaa KH,SarvariSI,etal.A NovelECG-Index for Prediction of Ventricular Arrhythmias in Patients after Myocardial Infarction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2014,19（4）∶330-337.

[5]吳雅琴,葉科星,盧海燕,等.室性心律失?；颊逿p-Te時(shí)間、Tp-Te/、Tp-Te/QT的臨床意義[J].心電學(xué)雜志,2011,30（5）∶398-400.

[6]張明,李占全,金元哲.經(jīng)皮經(jīng)腔間隔心肌化學(xué)消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病術(shù)后長(zhǎng)期療效觀察[J].中華心血管病雜志, 2005,33∶96-100.

[7]Cuoco F A,Spencer W H,Fernandes V L,et al.Implantable cardioverter-defibrillator therapy for primary prevention of sudden death after alcoholseptalablation ofhypertrophic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2008,52（21）∶1718-1723.

[8]LeonardiR A,Kransdorf E P,Simel D L,et al.Meta-analyses of septal reduction therapies forobstructive hypertrophic cardiomyopathy:comparative rates of overallmortality and sudden cardiac death after treatment[J].Circ Cardiovasc Interv,2010,3（2）∶97-104.

[9]Guo H,Wang P,Xing Y,etal.Delayed electrocardiographic changes after percutaneous transluminalseptalmyocardialablation in hypertrophicobstructivecardiomyopathy[J].JElectrocardiol,2007,40（4）∶356.e1-6.

[10]肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)中國(guó)專家共識(shí)組.肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)心血管病研究,2012，10（1）∶1-7.

The changes of Tp-Te Interval and Tp-Te/Q-T soon after chem ica l ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy

HE Wei,CHEN Changxi,SUN Liqing,et al.
Department of Cardiovascular Center,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325003，China

HEWei,E-mial:ccxx981166@163.com

Objective To observe the changes of Tp-Te interval and Tp-Te/Q-T after chem ical ab lation in hypertrophic obstructive cardiom yopathy(HOCM)．Methods 13 patients(3 ma le,10 fema le)w ith HOCM underwent percu taneous alcohol sep ta lab lation．Echocard iog raphy and elec troca rd iog ram w ere perform ed before and after ab lation Results Interventricular sep tum thickness and left ven tricular mass index were significantly dec reased from 20．77± 2．39mm and 208．79±72．76g/m2be fore to 18．08±2．02mm and 186．56±58．30g/m2after ab lation,respectively(all P＜0．05)．Tp-Te interval,Tp-Te/Q-T and Tp-Te/Q-Tc dec reased significan tly from 136．15±7．12m s,0．32±0．03 and 0．30± 0．03 before p rocedure to 129．23±9．76m s,0．29±0．03 and 0．27±0．02 at24h,to 128．08±10．11m s,0．29±0．03 and 0．27± 0．03 3 to 5 days after p rocedu re,respec tively(all P＜0．05)．Conclusion Tp-Te interval,Tp-Te/Q-T and Tp-Te/Q-Tc reduce significantly soon after sep talab lation in HOCM．

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy;Tp-Te interval;Tp-Te/Q-T;Tp-Te/Q-Tc; Chem icalab lation

2014-09-01）

（本文編輯：馬雯娜）

325003溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟中心

何瑋，E-mail：ccxx981166@163.com