陳偉煥 盧慧清

留置尿管是指將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插進(jìn)膀胱，使尿液經(jīng)導(dǎo)尿管自膀胱流出，是臨床診療中常見的護(hù)理操作技術(shù)之一[1]。留置尿管可有效解決患者長期臥床致排尿困難、尿失禁致局部皮膚炎癥反應(yīng)等問題，對減輕患者痛苦具有重要意義[2]。但長期留置尿管因需反復(fù)多次導(dǎo)尿，易導(dǎo)致尿路感染、尿液溢出、尿管脫出、拔管后尿道刺激征等并發(fā)癥，增加患者痛苦和護(hù)理難度。留置尿管并發(fā)癥的發(fā)生除與護(hù)理操作及患者自身因素等有關(guān)外，與導(dǎo)尿管的選擇亦密切相關(guān)，而目前對于導(dǎo)尿管型號的選擇尚無統(tǒng)一規(guī)定[3-4]。因此，本研究對內(nèi)科長期留置尿管的293例患者隨機(jī)分成三組，并分別給予不同型號的雙腔氣囊導(dǎo)尿管實(shí)施留置尿管，并對尿路感染、尿液溢出、尿道損傷及舒適度等情況進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月-2015年1月在廣東省東莞市中醫(yī)院住院且需長期留置尿管患者293例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為小型號組、常規(guī)型號組和序貫組。小型號組97例，男53例，女44例；年齡21~67歲，平均（46.47±10.07）歲；心腦血管疾病55例、消化性潰瘍13例、急性胰腺炎11例、糖尿病10例、其他8例。常規(guī)型號組101例，男55例，女46例；年齡23~68歲，平均（47.50±9.81）歲；腦血管疾病56例、癲癇18例、偏頭痛12例、脊髓及周圍神經(jīng)病變5例、帕金森3例、其他7例。序貫組95例，男51例，女44例；年齡21~68歲，平均（46.64±9.76）歲；心腦血管疾病52例、消化性潰瘍14例、急性胰腺炎11例、糖尿病11例、其他7例。三組的性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)科疾病伴發(fā)尿失禁或尿潴留者；②留置尿管時間≥30 d；③無尿道損傷、狹窄、排尿形態(tài)改變等病史；④本試驗(yàn)經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均對本試驗(yàn)具體事項(xiàng)了解，自愿參加并簽署書面知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②合并泌尿系感染、出血性疾病、脊髓炎、脊髓壓迫癥及B超提示達(dá)到手術(shù)指征的嚴(yán)重前列腺疾病；③臨床治療及護(hù)理依從性差。

1.3 方法 三組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)尿和留置尿管，均采用硅膠材質(zhì)的雙腔氣囊導(dǎo)尿管。留置尿管時，均詳細(xì)向患者講解具體操作步驟，指導(dǎo)患者正確配合，細(xì)心講解留置尿管期間注意事項(xiàng)并安撫患者，盡量消除患者恐懼、緊張、焦慮等不良心理。插管前，應(yīng)用石蠟油充分潤滑導(dǎo)尿管，以減輕對尿道的機(jī)械性刺激，插管時指導(dǎo)患者深呼吸，并以輕柔動作將導(dǎo)尿管插入尿道至適宜長度，于氣囊內(nèi)注入生理鹽水15~20 mL。小型號組初次導(dǎo)尿時選擇12~14號導(dǎo)尿管，常規(guī)型號組選擇16~18號導(dǎo)尿管，兩組留置導(dǎo)尿管期更換尿管時不變換型號。序貫組序貫式選擇尿管，即初次導(dǎo)尿時根據(jù)患者具體情況選擇適宜的最小型號導(dǎo)尿管，更換導(dǎo)尿管時依次選擇大一號的尿管。留置尿管期間均根據(jù)患者具體情況行膀胱功能訓(xùn)練，并給予康樂保一次性抗反流儲尿袋更換1次/周，尿管更換1次/周。留置尿管期間，三組均積極治療原發(fā)病，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，每天應(yīng)用碘伏無菌棉球消毒尿道口及尿管近端，并指導(dǎo)患者多飲用水，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 留置尿管期間，密切觀察三組的病情、尿量、尿液性質(zhì)等變化，并詳細(xì)記錄尿道損傷、尿路感率、尿液溢出、尿管脫出及拔管后尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征的發(fā)生情況，比較三組的留置尿管舒適度。采用視覺模擬評分法（VAS）評定患者疼痛程度并結(jié)合主述有無尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激的發(fā)生評價患者舒適度[5]。輕度不適：VAS評分1~3分，留置尿管期間無尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激現(xiàn)象；中度不適：VAS評分4~7分，伴尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激現(xiàn)象；重度不適：VAS評分8~10分，伴尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，等級資料應(yīng)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組留置尿管情況的比較 序貫組的尿道損傷、尿路感率、尿液溢出、拔管后尿路刺激征發(fā)生率均明顯低于小型號組和常規(guī)型號組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小型號組的尿路感染發(fā)生率明顯低于常規(guī)型號組，尿液溢出和尿管脫出的發(fā)生率明顯高于常規(guī)型號組和序貫組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；小型號組和常規(guī)型號組的尿道損傷和拔管后尿路刺激征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組的留置尿管期間舒適度評價比較 序貫組和小型號組舒適度均明顯優(yōu)于常規(guī)型號組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），序貫組和小型號組舒適度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表1 三組的留置尿管情況比較 例（%）

表2 三組的留置尿管期間舒適度評價比較 例（%）

3 討論

內(nèi)科疾病患者?？刹l(fā)泌尿系功能紊亂，出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等臨床表現(xiàn)，故需長期留置尿管[6]。由于內(nèi)科住院患者大多長時間臥床，且可合并有各種不同程度的基礎(chǔ)疾病，而長期留置尿管亦可減弱患者免疫功能，增加病原菌自尿道口逆行感染的機(jī)會；此外，導(dǎo)尿管相對于機(jī)體是異物，而機(jī)體膀胱三角區(qū)和膀胱頸部黏膜對導(dǎo)尿管的刺激敏感性較高，故導(dǎo)尿管插入時可對尿道黏膜造成不同程度的機(jī)械性損害，促進(jìn)病原菌定植，故內(nèi)科長期留置尿管患者尿路感染的發(fā)生率明顯升高[7-11]。雙腔氣囊導(dǎo)尿管是目前臨床尿管留置常用的導(dǎo)尿管類型之一，具有刺激性小、固定簡便等優(yōu)點(diǎn)，還可消除傳統(tǒng)導(dǎo)尿管需用膠布固定而對尿道或皮膚造成的刺激，降低尿路感染發(fā)生率和減少尿管脫落現(xiàn)象[12]。但在嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)的前提下，長期留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管因反復(fù)多次導(dǎo)尿，仍存在較高的尿路感染、尿液溢出、尿管脫出、拔管后尿道刺激征等并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

長期留置尿管并發(fā)癥的發(fā)生涉及的因素較多，除與護(hù)理技術(shù)操作及患者生理、心理等因素相關(guān)外，還與導(dǎo)尿管材質(zhì)和型號等有關(guān)[14]。導(dǎo)尿管管徑越粗，其接觸尿道黏膜的面積越大，插管時對機(jī)體尿道黏膜的刺激性越大，可導(dǎo)致強(qiáng)烈的疼痛，而疼痛可使尿道括約肌收縮痙攣，增大尿液排出的局部阻力，使機(jī)體疼痛和不適感加重，且拔除時對尿道和膀胱刺激較大，使拔除后尿道刺激征發(fā)生率較大[15]。而導(dǎo)尿管管徑較細(xì)時，因其與尿道黏膜接觸面積較少，留置期間易出現(xiàn)尿管側(cè)尿液溢出、管道堵塞、尿管脫落等現(xiàn)象，需重新行尿管留置，不僅增加患者痛苦，還可因多次操作增加尿路感染的機(jī)會，但留置期間及拔除時對機(jī)體尿道和膀胱刺激小，患者舒適度較好[16]。因此，根據(jù)患者具體情況選擇管徑粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，對減輕患者留置尿管期間的痛苦，降低泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的意義。本研究結(jié)果顯示，小型號組尿路感染的發(fā)生率明顯低于常規(guī)型號組，舒適度亦明顯優(yōu)于常規(guī)型號組，但尿液溢出和尿管脫出發(fā)生率明顯高于常規(guī)型號組，證實(shí)導(dǎo)尿管管徑較細(xì)時，雖可提高患者舒適度，但亦可增加尿液溢出和尿管脫出的發(fā)生。此外，本研究針對可引起長期留置尿管并發(fā)癥發(fā)生的因素進(jìn)行認(rèn)真研究，采取序貫式選擇尿管行留置導(dǎo)尿管，即初次導(dǎo)尿時選擇適宜患者的最小型號導(dǎo)尿管，并在更換導(dǎo)尿管時依次選擇大一號的尿管。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，序貫組的尿道損傷、尿路感率、尿液溢出、拔管后尿路刺激征等發(fā)生率均明顯低于小型號組和常規(guī)型號組，且舒適度明顯優(yōu)于常規(guī)型號組，證實(shí)留置導(dǎo)尿管序貫式選擇尿管可降低尿路感染及其他泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度。分析其原因?yàn)?，長期留置尿管期間因反復(fù)多次導(dǎo)尿，初次導(dǎo)尿選擇適宜患者的最小型號導(dǎo)尿管可減輕機(jī)體尿道括約肌收縮痙攣及其對尿道黏膜的刺激強(qiáng)度，同時避免初次即應(yīng)用較大型號的導(dǎo)尿管致尿道括約肌松弛，進(jìn)而增加尿管側(cè)尿液溢出、尿管脫出等的發(fā)生，從而起到預(yù)防尿路感染，減少導(dǎo)尿管不良事件發(fā)生的作用[17-19]。

綜上所述，初選適宜的最小型號，之后序貫依次遞增型號的雙腔氣囊尿管可有效預(yù)防和減少長期留置尿管患者的尿路感染及其他泌尿系并發(fā)癥和導(dǎo)尿管不良事件的發(fā)生，減輕患者留置導(dǎo)尿管期間生理和心理上的痛苦，提高患者舒適度。

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