崔世紅 孫俊燕 陳娟 李園園 杭中霞 申琳娜 職云曉 高亞南

胎兒生長(zhǎng)受限（Fetal Growth Ristriction，F(xiàn)GR），也稱胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（IUGR），指無(wú)法達(dá)到應(yīng)有生長(zhǎng)潛力的小于胎齡兒[1]。在我國(guó)其發(fā)病率平均為3%~7%，美國(guó)發(fā)病率為3%~10%。FGR胎兒的圍產(chǎn)期死亡率為正常胎兒的4~6倍，占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的42.3%[2]。FGR可增加圍產(chǎn)兒死亡率、發(fā)病率，宮內(nèi)死亡，產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥，以及醫(yī)源性早產(chǎn)（34周前的妊娠）[3]。本文旨在通過(guò)對(duì)353例臨床病例進(jìn)行分析，探討FGR發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素和不同分娩孕周對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2013年1月-2014年11月分娩的單胎、活產(chǎn)、無(wú)畸形的FGR患者173例為FGR組，孕婦年齡17~46歲，平均（29.76±0.438）歲，其中合并貧血93例，妊娠期高血壓疾病71例，羊水過(guò)少29例，合并妊娠期糖尿病23例，胎盤異常18例，臍帶異常5例，子宮形態(tài)異常1例，妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)1例，血小板減少1例，部分患者甚至同時(shí)合并2~3種疾病。隨機(jī)選取同期住院同種族、單胎、活產(chǎn)、無(wú)畸形、新生兒體質(zhì)量正常的患者180例，作為對(duì)照組。

1.2 FGR診斷標(biāo)準(zhǔn) 首先連續(xù)3周測(cè)量宮高、腹圍，其值均在同孕周第十百分位數(shù)以下，然后進(jìn)行超聲檢查：測(cè)量胎兒頭圍與腹圍比值（HC/AC），其比值小于正常同孕周平均值的第十百分位數(shù)；按照各個(gè)孕周新生兒出生的體重的百分位數(shù)為依據(jù)，在相應(yīng)的孕周范圍內(nèi)檢測(cè)到樣本體重低于相應(yīng)孕周正常平均體重的第十個(gè)百分位為FGR患者[1]。

1.3 研究方法 對(duì)353例產(chǎn)婦的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，探討FGR的危險(xiǎn)因素及終止妊娠的時(shí)機(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，單因素分析：計(jì)量資料采用（s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析，以P<0.2為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析：?jiǎn)我蛩貦z驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入非條件Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FGR的影響因素比較 兩組樣本進(jìn)行變量單因素檢驗(yàn)，變量進(jìn)入水準(zhǔn)為P=0.2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少、GDM、貧血、臍帶異常、甲亢、新生兒胎齡比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.2），見(jiàn)表1。

2.2 FGR高危因素的Logistic回歸 以是否存在胎兒生長(zhǎng)受限為因變量，以單因素分析FGR患病率有顯著性影響的因素為自變量，引入非條件Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析。變量進(jìn)入水準(zhǔn)為P=0.05，兩變量采用0、1賦值：否=0，是=1，見(jiàn)表2。

表1 兩組FGR的影響因素分析

表2 多因素非條件Logistic回歸

2.3 不同孕周圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 173例FGR圍產(chǎn)兒，根據(jù)終止妊娠的孕周分為四組，1組28~31+6周、2組32~33+6周、3組34~36+6周、4組37~42周。結(jié)果顯示，隨著孕周的增加，新生兒體重逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=118.344，P=0.000）；新生兒窒息率依次降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；新生兒死亡率依次降低，其中1組與其他三組的新生兒死亡率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且其他三組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同孕周圍產(chǎn)兒的體重及結(jié)局比較

3 討論

3.1 FGR的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 FGR發(fā)病原因較復(fù)雜，有母體因素、胎盤因素、臍帶因素、胎兒因素，還有約40%原因不明，以上任何一方出現(xiàn)問(wèn)題，均可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生[1]。本研究FGR相關(guān)因素分析中，妊娠期并發(fā)癥最常見(jiàn)，其中以妊娠期高血壓疾病與對(duì)照組差異最明顯，其次主要有羊水過(guò)少、妊娠期糖尿病和貧血。

3.1.1 妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重影響孕婦和胎兒的健康，需要大量規(guī)范的圍產(chǎn)期保健去預(yù)防嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的產(chǎn)婦多器官功能障礙，子宮胎盤異常導(dǎo)致的FGR和胎兒窒息[4]。妊娠期高血壓疾病所致FGR的原理為胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)在子宮螺旋動(dòng)脈的子宮肌層部位，導(dǎo)致這些血管擴(kuò)張，粥樣硬化，梗塞和梗死。子宮胎盤血流量減少，影響了胎兒與胎盤之間的母胎循環(huán)及氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換[5]。并且其發(fā)生時(shí)間越早，導(dǎo)致胎盤缺血及胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)就越嚴(yán)重，發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)性越大，往往胎兒預(yù)后不良。本研究FGR組妊娠期高血壓疾病發(fā)病率為41.04%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。目前為止，妊娠期高血壓疾病尚無(wú)有效的治療方法，同時(shí)合并胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒的宮內(nèi)情況，適時(shí)終止妊娠。

3.1.2 羊水過(guò)少 超聲測(cè)量羊水體積是眾所周知的，用來(lái)評(píng)估胎兒狀況，反映胎盤功能的方法[6]。據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，當(dāng)羊水池直徑>2 cm時(shí)FGR的發(fā)生率占5%，當(dāng)羊水池在1~2 cm時(shí)FGR占20%，當(dāng)羊水池直徑1 cm時(shí)FGR占39%。Liat Apel-Sarid研究發(fā)現(xiàn)，羊水過(guò)少是FGR妊娠不良妊娠結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素。妊娠26周前嚴(yán)重的羊水過(guò)少和FGR，圍產(chǎn)兒預(yù)后非常差[8]。在FGR妊娠中，羊水過(guò)少是胎兒缺氧和增加新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素[9]。先前的研究顯示在FGR妊娠，羊水過(guò)少同胎兒缺氧，異常胎兒超聲表現(xiàn)和生物物理測(cè)試，以及分娩時(shí)胎兒窘迫相關(guān)[10]。然而，在合并和不合并羊水過(guò)少的FGR胎盤中，病理改變沒(méi)有明顯的差異[6]。同時(shí)，Spinillo等[9]研究顯示胎盤絨毛慢性缺氧和羊水指數(shù)減少呈線性相關(guān)，符合FGR胎盤低灌注的特點(diǎn)。本研究顯示有16.76%的病例合并有羊水過(guò)少，其原因可能是由于慢性缺氧引起胎兒體內(nèi)血液重新分布，腎臟血流量下降，生成尿液減少所致。

3.1.3 妊娠期糖尿病 妊娠期糖尿病最常見(jiàn)的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥是巨大兒，F(xiàn)GR相對(duì)少見(jiàn)。本研究FGR組妊娠期糖尿病合并FGR的發(fā)生率為13.29%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？赡軝C(jī)制為高血糖可潛在的引起胎盤和臍帶血管中血栓素/前列環(huán)素的比值增高，這可能會(huì)導(dǎo)致GDM孕婦胎盤血管阻力增加[11]。此外，糖尿病會(huì)導(dǎo)致高血糖相關(guān)的微小的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，胎盤蛻膜動(dòng)脈大血管系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)的變化，因此引起糖尿病婦女胎盤低灌注以及FGR[12]。同時(shí)，有研究表明，妊娠期糖尿病時(shí)胎盤的微血管發(fā)生病變，胎盤血供不足，因而胎盤微絨毛的密度參數(shù)、體積密度、表面積密度均小于正常對(duì)照值，而胎盤細(xì)胞功能、組織形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)的變化必將影響胎盤蛋白質(zhì)的合成，造成胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與運(yùn)輸障礙，進(jìn)而影響其生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。

3.1.4 貧血 最近WHO資料表明，50%以上孕婦合并貧血，以缺鐵性貧血最常見(jiàn)，巨幼紅細(xì)胞性貧血少見(jiàn)，再生障礙性貧血更少見(jiàn)[2]。我國(guó)孕婦貧血率高達(dá)40%，由于懷孕后身體缺乏葉酸，或者懷孕期間攝入鐵不足，妊娠期間貧血主要是葉酸缺乏性貧血和缺鐵性貧血[13]。對(duì)于貧血是否造成FGR，目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。Allen[12]指出，低血紅蛋白水平限制體內(nèi)氧的循環(huán)，制造一個(gè)氧化應(yīng)激或慢性低氧的環(huán)境，這將導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。另外一個(gè)可能的機(jī)制是同缺鐵性貧血相關(guān)，即體內(nèi)缺鐵導(dǎo)致去甲腎上腺素的生成增多，這將刺激促腎上腺素釋放激素的分泌，反過(guò)來(lái)可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限。Tzur等[14]指出，孕期前3個(gè)月貧血是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是否引起FGR，數(shù)據(jù)顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕婦輕度貧血時(shí)，對(duì)胎兒影響不大，但當(dāng)孕婦重度貧血時(shí)，經(jīng)胎盤供氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足胎兒生長(zhǎng)所需，容易導(dǎo)致FGR、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。本研究中，妊娠合并貧血時(shí)，F(xiàn)GR發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。

3.2 FGR終止妊娠時(shí)機(jī)及圍產(chǎn)兒結(jié)局 本研究顯示圍產(chǎn)兒預(yù)后與孕周密切相關(guān)，隨著孕周延長(zhǎng)，新生兒兒體重增加，新生兒窒息和死亡率下降，故盡量延長(zhǎng)孕周是改善FGR圍產(chǎn)兒預(yù)后的關(guān)鍵因素。一般認(rèn)為，F(xiàn)GR的治療在孕32周前開(kāi)始療效最佳，孕36周后因胎盤老化療效較差。那么，除及早診斷及早治療FGR外，適時(shí)采取適宜的分娩方式終止妊娠，使胎兒盡早脫離宮內(nèi)慢性缺氧環(huán)境，及時(shí)接受宮外治療，也是提高圍產(chǎn)兒存活率的又一重要環(huán)節(jié)。美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）2013版胎兒生長(zhǎng)受限的診治指南指出分娩時(shí)機(jī)如下：（1）單獨(dú)的FGR在孕38周0/7 d~39周6/7 d終止妊娠；（2）在胎兒生長(zhǎng)受限伴隨額外的不良妊娠因素時(shí)，在孕34周0/7 d~37周6/7 d終止妊娠[15]。本研究中，新生兒窒息率依次降低，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），新生兒死亡率依次降低，提示圍產(chǎn)兒結(jié)局與孕周密切相關(guān)，在條件允許下積極處理相應(yīng)并發(fā)癥，可延長(zhǎng)孕周至足月后終止妊娠。若條件不允許，如母親存在妊娠期高血壓疾病、嚴(yán)重心臟病等，繼續(xù)妊娠對(duì)母兒風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，甚至可以提早至孕32周終止妊娠，也不會(huì)明顯增加圍產(chǎn)兒死亡率，同ACOG提出的分娩時(shí)機(jī)一致。

綜上所述，F(xiàn)GR是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，建立健全圍產(chǎn)期保健網(wǎng)，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健知識(shí)宣教，合理營(yíng)養(yǎng)，積極治療妊娠期并發(fā)癥及合并癥，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，早期診斷，早期治療，可降低FGR的發(fā)生率。選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)，根據(jù)條件權(quán)衡利弊適時(shí)適式終止妊娠，有利于改善FGR兒的預(yù)后，提高圍產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量。

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