陳溢琳 王東江

近年來，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已成為嚴(yán)重危害人類生命健康的常見疾病之一。冠心病是由機(jī)體脂質(zhì)代謝異常，冠狀動(dòng)脈管腔壁沉積大量脂質(zhì)而形成粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，血流受阻，最終引起心肌細(xì)胞缺血所致，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊失去穩(wěn)定狀態(tài)是導(dǎo)致冠心病患者不良心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1-2]。流行病學(xué)研究顯示，糖尿病是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)，而目前對于冠心病患者不同糖代謝狀態(tài)下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的研究報(bào)道較少[3]。故本研究旨在探討冠心病患者不同糖代謝狀態(tài)下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，并對發(fā)生不穩(wěn)定型斑塊的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月在本院心內(nèi)科住院治療的動(dòng)脈硬化性冠心病患者226例，冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示至少有一個(gè)冠狀脈的主支管腔狹窄≥50%。其中男144例，女82例；年齡44~83歲，平均（65.83±8.24）歲。根據(jù)空腹血糖（FPG）及75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）結(jié)果將患者分為糖代謝正常（NGT）組111例、糖調(diào)節(jié)受損（IGR）組59例、2型糖尿病（T2DM）組56例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有納入對象均對本研究相關(guān)事項(xiàng)了解，自愿參加并簽署書面知情同意書。三組的性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組的一般資料比較

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：感染、出血傾向、凝血系統(tǒng)異常、外周血管病史及近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物者；急性心肌梗死、左室射血分?jǐn)?shù)<30%；合并心源性休克、冠狀動(dòng)脈旁路移植及嚴(yán)重肝腎功能不全者。參照美國糖尿病協(xié)會(huì)制定的糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)，NGT組：FPG為3.9~5.6 mmol/L，OGTT 2 h PG<7.8 mmol/L；IGR組：FPG為5.6~6.9 mmol/L或OGTT 2 h PG為7.8~11.1 mmol/L；T2DM組：FPG>7 mmol/L 或 OGTT 2 h PG>11.1 mmol/L[4]。

1.3 方法 所有患者均采用全自動(dòng)干式生化儀（型號(hào)：VITROS250，美國強(qiáng)生公司）及對應(yīng)試劑進(jìn)行空腹血糖（FPG）測定和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），于禁食10~12 h后抽取腹部靜脈血檢測血糖水平即FPG；于口服75 g葡萄糖粉后2 h抽取腹部靜脈血檢測血糖水平，即2 h PG。

1.3.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化檢測方法 采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：VIVID7，美國GE公司）檢測患者雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段粥樣硬化情況，測量管腔內(nèi)膜交界面至內(nèi)膜與外膜處間的垂直距離，連續(xù)測量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，即頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度（IMT）。根據(jù)2000年美國心臟協(xié)會(huì)制定的粥樣硬化斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)分為，Ⅰ型：內(nèi)膜無增厚；Ⅱ型：內(nèi)膜輕微增厚；Ⅲ型：內(nèi)膜下出現(xiàn)脂質(zhì)條紋和脂質(zhì)斑塊，超聲顯示均勻的低回聲??；Ⅳ型：內(nèi)膜下沉積大量脂質(zhì)，可伴斑塊內(nèi)出血，超聲顯示表面有連續(xù)輪廓的回聲較強(qiáng)的纖維帽，斑塊內(nèi)部脂質(zhì)表現(xiàn)為明顯的低回聲區(qū)，伴斑塊內(nèi)出血?jiǎng)t為無回聲區(qū)；Ⅴ型：纖維化、鈣化斑塊，超聲顯示局部回聲增強(qiáng)；后方伴聲影或有明顯的聲衰減；Ⅵ斑塊表面不光滑，超聲顯示潰瘍邊緣有低回聲區(qū)[5]。其中Ⅰ~Ⅲ型為穩(wěn)定型斑塊，Ⅳ~Ⅵ型為不穩(wěn)定型斑塊。

1.3.2 相關(guān)指標(biāo)檢測方法 所有患者抽取腹部靜脈血檢測FPG時(shí)均留取血清標(biāo)本，采用全自動(dòng)干式生化儀（型號(hào)：VITROS250，美國強(qiáng)生公司）及對應(yīng)試劑檢測甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（s）表示，多組間計(jì)量資料比較應(yīng)用F檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析糖代謝異常程度與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同糖代謝狀態(tài)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況比較 三組的不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以T2DM組最高，其次為IGR組，最低為NGT組；IGR組、T2DM組患者內(nèi)膜-中層厚度（IMT）明顯高于NGT組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），IGR組、T2DM組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 三組不同糖代謝狀態(tài)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況比較

2.2 糖代謝異常與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系 在糖代謝異常患者中，以有無發(fā)生不穩(wěn)定型斑塊為因變量，以年齡、性別、BMI、吸煙史、高血壓史、降壓藥、TG、TC、LDL-C、HDL-C、降脂藥、IGR、T2DM為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓、TG、IGR、T2DM是不穩(wěn)定型斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

表3 不穩(wěn)定型斑塊多因素Logistic回歸分析分結(jié)果

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，冠心病在我國的發(fā)病率逐年升高，已成為嚴(yán)重危害老年人群生命健康的常見疾病。冠心病的發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化病變，最先表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、毛糙，逐漸增厚形成粥樣硬化斑塊，而斑塊體積逐漸增大導(dǎo)致管腔狹窄，造成血流受阻，其所支配區(qū)域的血氧供應(yīng)不足，斑塊進(jìn)一步發(fā)展失去穩(wěn)定狀態(tài)，易發(fā)生破裂或出血，形成血栓[6-8]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是導(dǎo)致冠心病患者不良心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，故尋找冠心病患者不穩(wěn)定斑塊形成的危險(xiǎn)因素，早期進(jìn)行干預(yù)對防治不良心腦血管時(shí)間具有十分重要的作用[9-10]。

糖尿病作為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，其在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展中亦參與重要角色，而對于冠心病患者不同糖代謝狀態(tài)下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的報(bào)道較少[11-12]。因此，本研究根據(jù)不同糖代謝狀態(tài)將冠心病患者細(xì)化分組，觀察各組不穩(wěn)定型斑塊的發(fā)生情況。本研究根據(jù)冠心病患者糖代謝狀態(tài)分為糖代謝正常（NGT）組、糖調(diào)節(jié)受損（IGR）組、2型糖尿?。═2DM）組，三組的性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓史、血脂水平及降壓藥、降脂藥應(yīng)用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明三組的上述指標(biāo)相匹配，研究結(jié)果具有可比性，可反映糖代謝狀態(tài)對冠心病患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的影響。本研究采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀觀察頸動(dòng)脈粥樣硬化病變情況，并直接測量內(nèi)膜-中層厚度（IMT），可直接反映動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展情況[13]。本研究結(jié)果顯示冠心病患者隨糖代謝正常（NGT）-糖調(diào)節(jié)受損（IGR）-2型糖尿?。═2DM）的糖代謝狀態(tài)異常的加重，患者不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生率亦依次升高，且IGR、T2DM患者IMT明顯高于NGT患者，提示IGR即可引起冠心病患者動(dòng)脈粥樣硬化的形成，同時(shí)具有促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定的作用。此外，多因素Logistic回歸分析結(jié)果亦顯示IGR、T2DM是影響不穩(wěn)定型斑塊形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步表明動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與糖代謝異常程度相關(guān)。糖代謝異常可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，其不穩(wěn)定可能與高血糖可增加糖基化蛋白形成，使血管壁上晚期糖基化終末產(chǎn)物沉積增多，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成、發(fā)展有關(guān)。此外，高血糖還可降低血管內(nèi)皮細(xì)胞中的脂質(zhì)過氧化損傷和硝酸氧化物合成酶的活性，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，促發(fā)血管的損傷，進(jìn)而引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的形成、發(fā)展[14-16]。

綜上所述，冠心病患者不穩(wěn)定型斑塊發(fā)生率在不同糖代謝狀態(tài)中有差異，隨糖代謝狀態(tài)異常的加重而升高，IGR即可引起冠心病患者動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并可促進(jìn)斑塊不穩(wěn)定。因此，對冠心病患者進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，并進(jìn)行有針對性的干預(yù)，對減少冠心病患者心腦血管事件發(fā)生具有十分重要的臨床意義。

[1]鮑冬.冠心病與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性及應(yīng)用阿托伐他汀干預(yù)的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（3）：603-604.

[2]劉春麗，蔡輝.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性因素的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（15）：2636-2638.

[3] Wang L，Lin P，Ma A，et al.C-Peptide is independently associated with an increased risk of coronary artery disease in T2DM subjects： a cross-sectional study[J].PLoS One，2015，10（6）：e0 127 112.

[4] American Diabetes Association.Report of the expert committees on the diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care，1997，20（7）：1183-1197.

[5] Alexander C M，Landsman P B，Teutsch S M.Diabetes mellitus，impaired fasting glucose，atherosclerotic risk factors， and prevalence of coronary heart disease[J].Am J Cardio，2000，86（9）：897-902.

[6]高揚(yáng)，呂濱，侯志輝，等.冠心病合并代謝綜合征患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的特性[J].中華心血管病雜志，2013，41（11）：935-939.

[7] Ulusoy F R，Yolcu M，Ipek E，et al.Coronary artery disease risk factors，coronary artery calcification and coronary bypass surgery[J].J Clin Diagn Res，2015，9（5）：OC06-10.

[8]王小飛，王蕾.老年冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊鈣化特征[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14（10）：1022-1023.

[9] Ding D.Evaluation of plaque stability in extracranial carotid atherosclerotic disease： Role of vascular inflammation[J].J Neurol Sci，2015，349（1-2）：262-263.

[10]何文.重視頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性研究[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2015，31（5）：643-646.

[11] Kuroda M，Shinke T，Sakaguchi K，et al. Effect of daily glucose fluctuation on coronary plaque vulnerability in patients pre-treated with lipid-lowering therapy： a prospective observational study[J].JACC Cardiovasc Interv，2015，8（6）：800-811.

[12] Yang H K，Kang B，Lee S H，et al.Association between hemoglobin A1c variability and subclinical coronary atherosclerosis in subjects with type 2 diabetes[J].J Diabetes Complications，2015，29（6）：776-782.

[13]林小瓊.超聲評估動(dòng)脈中內(nèi)皮功能價(jià)值及其與動(dòng)脈硬化的關(guān)系分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（1）：76-78.

[14] Wang H，Tang Z，Li X，et al.Angiographic evaluation of the effects of glucose metabolic status on progression of coronary artery lesions in patients with coronary artery disease[J].J Diabetes，2014，6（6）：541-546.

[15]路文盛，師布朵，黃群.不同血糖情況下的血管內(nèi)皮功能與PGC-1α對糖尿病大血管的保護(hù)作用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（6）：479-483.

[16] Mourmoura E，Couturier K，Hininger-Favier I，et al.Functional changes of the coronary microvasculature with aging regarding glucosetolerance， energy metabolism， and oxidative stress[J].Age（Dordr），2014，36（4）：9670.