徐偉 孫美貞

在臨床治療過程中，輸血已經(jīng)成為其中最重要措施之一，而輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═ransfusionassociated graft-versus-host disease，TA-GVHD）作為一種致命性的輸血并發(fā)癥，也越來越受到重視。TAGVHD是一種嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，由于供血者與受血者HLA不相合，具有免疫活性的供血者淋巴細(xì)胞在輸血過程中進(jìn)入處于免疫缺損或免疫抑制狀態(tài)的受血者體內(nèi)，進(jìn)一步在受血者體內(nèi)植活、致敏、增殖、分化，將受者的組織器官識(shí)別為非己物質(zhì)，將其作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊并破壞，病死率高達(dá)90%以上[1]。TAGVHD通常起病突然，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不易早期診斷，極易漏診或誤診，絕大多數(shù)對(duì)皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療無效，療效差，故仍以預(yù)防為主。采用射線輻照血液或血液成分是目前預(yù)防TA-GVHD的最常采用的可靠、有效的方法[2]。血液制品經(jīng)過射線照射后能滅活淋巴細(xì)胞活性，但對(duì)其他血細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害很小，能有效預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病，保證輸血療效。常用射線主要包括X射線和γ射線兩種，目前最常用的是放射源為137Cs、60Co的γ射線。本文統(tǒng)計(jì)了2010-2014年5年來青島地區(qū)懸浮紅細(xì)胞、輻照懸浮紅細(xì)胞、單采血小板、輻照單采血小板的臨床用血量，并分析輻照紅細(xì)胞和輻照血小板的臨床用量變化及所占紅細(xì)胞和血小板全部臨床用量的比例變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料 青島市中心血站2010-2014年度《SHINOW9.0現(xiàn)代血站管理信息系統(tǒng)》自動(dòng)生成的血液出庫類別匯總數(shù)據(jù)。

1.2 方法 數(shù)據(jù)來源于《SHINOW9.0現(xiàn)代血站管理信息系統(tǒng)》，本文只對(duì)血液發(fā)放綜合統(tǒng)計(jì)血液出庫類別匯總中的懸浮紅細(xì)胞、去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、輻照洗滌紅細(xì)胞等紅細(xì)胞類產(chǎn)品、單采血小板、去白細(xì)胞單采血小板進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)分析青島地區(qū)2010-2014年輻照血液成分的臨床用血量及占總用血量的比例，對(duì)比分析近幾年輻照血液成分比例變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2010-2014年度5年間輻照紅細(xì)胞類產(chǎn)品用血量占紅細(xì)胞類總用血量的比例為0.91%，輻照血小板類產(chǎn)品占血小板總用量的比例為7.40%。2010-2014年度5年間各類血液成分用量及所占比例見表1，與2010年比，2011年輻照紅細(xì)胞類和血小板類用量所占比例均有所增加，但其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與2011年比，2012年輻照紅細(xì)胞類和輻照血小板類用量所占比例均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與2012年比，2013年輻照紅細(xì)胞類用量所占比例增高，但是輻照血小板用量卻降低，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與2013年比，2014年輻照紅細(xì)胞類和血小板用量所占比例均降低，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表1 2010-2014年度各類血液成分用量及所占比例

3 討論

輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD），是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細(xì)胞（主要是T-淋巴細(xì)胞）的血液或血液成分后發(fā)生的一種與骨髓移植引起的GVHD類似的臨床綜合征，是致命性的免疫性輸血后并發(fā)癥，死亡率高達(dá)90%~100%[3-4]。該病發(fā)病率很低，多發(fā)生在有免疫功能抑制的患者。正常情況下，獻(xiàn)血者的淋巴細(xì)胞隨輸血進(jìn)入患者體內(nèi)，患者即將其視為異己物加以排斥，使之在體內(nèi)不能生存、增殖或分化。因此，輸血通常不會(huì)發(fā)生TA-GVHD。TA-GVHD發(fā)生必須同時(shí)具備以下三個(gè)條件：（1）供血者與受血者HLA不相合；（2）輸入患者體內(nèi)的血液中含有免疫活性淋巴細(xì)胞；（3）這些免疫活性淋巴細(xì)胞不能被受血者清除。一般情況下，輸血不做HLA配型，受血者和獻(xiàn)血者的HLA絕對(duì)不相合，具有TA-GVHD的發(fā)病條件。TAGVHD是獻(xiàn)血者T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，由于受血者免疫功能低下或受損，當(dāng)獻(xiàn)血者的免疫活性淋巴細(xì)胞進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，其不能將獻(xiàn)血者淋巴細(xì)胞清除，反而使其在體內(nèi)植活、增殖，進(jìn)而攻擊和破壞受血者的組織器官，引起一系列病理綜合征。TA-GVHD的發(fā)病主要以下幾個(gè)因素有關(guān)：受血者的免疫狀態(tài)、獻(xiàn)血者的HLA抗原、輸入的淋巴細(xì)胞數(shù)量。TA-GVHD的發(fā)病及嚴(yán)重程度與輸入體內(nèi)的免疫活性淋巴細(xì)胞數(shù)量密切相關(guān)。輸入的淋巴細(xì)胞越多，其病情越嚴(yán)重，死亡率也越高。血液越新鮮，淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，故血液不是越新鮮越好。由于該病的病死率極高，但又缺乏特異性治療手段，因此主要以預(yù)防為主，而血液輻照是目前預(yù)防TA-GVHD發(fā)生的最常采用的辦法[5]。

將輸入患者體內(nèi)的血液制品進(jìn)行輻照，可以有效地滅活淋巴細(xì)胞，用于血液制品輻照的射線一般有x射線和γ射線兩種，這兩種射線輻射物理性能和損傷淋巴細(xì)胞的方式相同。其滅活淋巴細(xì)胞的方式主要有以下兩種：（1）放射性核素衰變過程中產(chǎn)生射線以電子粒子或次級(jí)電子的形式產(chǎn)生電離輻射作用，穿透有核細(xì)胞，直接損傷細(xì)胞核的DNA；（2）間接依靠產(chǎn)生離子或自由基的生物損傷作用，使淋巴細(xì)胞喪失有絲分裂的活性并停止增殖。這種輻射作用只在輻照的瞬間發(fā)生，在輻照完成后就不存在了，因此輻照后的血液及血液成分并不存在放射活性，不會(huì)對(duì)血液接觸者和受血者造成任何殺傷作用。由于淋巴細(xì)胞被滅活，輸入受體后喪失了分化增殖能力，從而成為預(yù)防TAGVHD的一種可靠有效的方法，常用的血液輻照儀大多數(shù)放射源為137Cs，青島市中心血站輻照放射源使用137Cs[6-10]。英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)在2011年頒布的《輻照血液使用指南》指出，高?；颊呤褂玫募t細(xì)胞、血小板和粒細(xì)胞均需輻照，新鮮冰凍血漿、冷沉淀或血漿蛋白組分制品、解凍去甘油紅細(xì)胞則不必輻照[11]。即使患者免疫功能正常，輸注來自1級(jí)或2級(jí)親屬的血液均宜輻照。

強(qiáng)烈推薦需要輸注輻照血的情況有：（1）宮內(nèi)輸血；（2）新生兒換血時(shí)如果先前接受過宮內(nèi)輸血，或者獻(xiàn)血者為1級(jí)或2級(jí)親屬需輻照；（3）如果不存在輸血延誤的風(fēng)險(xiǎn)，其他新生兒換血時(shí)；（4）同種免疫血小板減少癥患兒宮內(nèi)輸注的血小板宜輻照，隨后從預(yù)產(chǎn)期（40周）算起6個(gè)月內(nèi)輸注的紅細(xì)胞和血小板均宜輻照，對(duì)于其他早產(chǎn)或足月兒輸注的血液成分則無需輻照（輸注1級(jí)或2級(jí)親屬血患兒除外）；（5）受血者輸注粒細(xì)胞不論年齡大小均宜輻照，且輻照后宜盡快輸注；（6）嚴(yán)重的T淋巴細(xì)胞免疫缺陷綜合征患兒；（7）異體造血干細(xì)胞移植受者從化放療預(yù)處理開始就應(yīng)使用輻照血液成分；（8）霍奇金氏淋巴瘤患者，不管臨床分期如何，宜終生輸注輻照血液成分；（9）當(dāng)患者使用用嘌呤類似物（氟達(dá)拉濱、克拉屈濱和脫氧助間型霉素）治療時(shí)均需使用輻照血液。而對(duì)于常規(guī)實(shí)施外科手術(shù)者、實(shí)體器官移植后的患者（除非采用阿侖單抗（抗2CD52）預(yù)處理）、常規(guī)化療的急性白血病患者、實(shí)體瘤、自身免疫病患者、HIV感染者輸血時(shí)則不必使用輻照血液。近期有研究表明，將采用自體回輸式輸血的腫瘤患者的自體血液進(jìn)行輻照，可確保術(shù)中輸血安全。Poli等[12]對(duì)已知混有腫瘤細(xì)胞的全血依次進(jìn)行濾除白細(xì)胞、洗滌、輻照處理之后，用PCR方法無法檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞及其DNA，因此認(rèn)為可以通過洗滌和輻照的方法處理腫瘤手術(shù)患者的自體血液后再回輸。

輻照血在發(fā)達(dá)國家應(yīng)用率已達(dá)30%~40%，血液制品的最佳輻照劑量應(yīng)以既能滅活淋巴細(xì)胞又能維持其他血液成分（主要是紅細(xì)胞和血小板）的功能與活力最小的損傷為原則[13-14]。在歐美等發(fā)達(dá)國家，輻照血液的輸注已經(jīng)被廣泛關(guān)注并使用。在我國，輸血治療過程中血液的輻照處理也逐漸被重視，尤其在高危人群中的使用已頗受重視，大連市血液中心輻照血臨床使用量已有明顯增長(zhǎng)[15]。筆者的分析數(shù)據(jù)表明，青島地區(qū)2010-2014年輻照紅細(xì)胞類血液成分應(yīng)用比例僅占0.91%，輻照血小板類血液成分應(yīng)用比例僅占7.40%，與發(fā)達(dá)國家數(shù)據(jù)相差較大，還需積極推廣應(yīng)用。作者認(rèn)為，隨著對(duì)TA-GVHD的不斷認(rèn)識(shí)，輻照血液制品應(yīng)被更加廣泛的認(rèn)知并積極推廣應(yīng)用，尤其在以下情況應(yīng)考慮輸注輻照血或血液成分：（1）嚴(yán)重免疫功能受損者；（2）造血干細(xì)胞移植受血者；（3）先天性免疫缺陷受血者；（4）早產(chǎn)兒；（5）強(qiáng)烈化療、放療受血者；（6）宮內(nèi)輸血受血者；（7）輸用親屬血的受血者；（8）HLA相合或血小板交叉相合的血小板制品等。

血小板輸注可以有效地預(yù)防或治療因血小板減少或功能障礙引起的出血，已經(jīng)被臨床越來越重視，主要用于血液病患者或者需要大量輸血的患者，但反復(fù)多次輸注血小板可引起血小板無效輸注（PTR），而同種免疫反應(yīng)是引起血小板輸注無效的主要原因[16]。不僅如此，血小板輸注還會(huì)引發(fā)一系列非溶血性輸血反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、蕁麻疹等，還可能會(huì)增加某些血液病造血干細(xì)胞移植的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療失敗。張一瓊等[17]探討分析輸注輻照血小板前后血清惡性血液病患者C2反應(yīng)蛋白（CRP）、血清免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）、補(bǔ)體（C3、C4）、免疫復(fù)合物（IC）的變化與血小板無效輸注的關(guān)系，以及其對(duì)受者免疫指標(biāo)的影響，結(jié)果表明，體內(nèi)免疫指標(biāo)在輸注前后并沒有明顯變化，在某種程度上減少了免疫反應(yīng)的發(fā)生，從而提高了患者的輸注效率。有研究表明輻照可以消除血小板中殘留的白細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的反應(yīng)能力及刺激同種異基因T淋巴細(xì)胞分化的能力，因而可以預(yù)防HLA抗原同種免疫反應(yīng)及TA-GVHD[18]。也有研究表明采用射線照射血小板可以降低淋巴細(xì)胞的免疫原性，減少同種免疫反應(yīng)，此外，照射還可減少血小板保存過程中某些炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，因而在一定程度上可以預(yù)防PTR[19]。

免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP等可能參與了血小板輸注無效，輸注輻照機(jī)采血小板可以減少免疫反應(yīng)的發(fā)生，從而提高患者的輸注效率，減少輸血不良反應(yīng)。有統(tǒng)計(jì)表明，臨床輻照血液制品主要應(yīng)用于造血干細(xì)胞移植、白血病等血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷綜合征、實(shí)體器官移植等[20]。筆者的統(tǒng)計(jì)分析表明，2010年-2014年5年間，與前兩年相比，近3年輻照血液成分臨床用量增加明顯，輻照血液成分用量占總臨床用量的比例也有很大的提高，并且2010-2013年這4年期間，輻照血液成分占總用血量的比例呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，輻照血小板用量占血小板總用量的比例增加更為明顯，這也可能與該地區(qū)血液病造血干細(xì)胞移植病人不斷增加等有關(guān)，這也足以說明隨著對(duì)TAGVHD認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步深入，隨著對(duì)血小板無效輸注研究的進(jìn)一步深入，臨床對(duì)輻照血液成分的重視程度加大，尤其是輻照血小板類，輻照血液成分的使用量也將不斷增加。

亦有研究表明輻照過程會(huì)加速紅細(xì)胞外鉀離子濃度的上升，在輻照后的7 d內(nèi)，血鉀濃度升高顯著，因此對(duì)于新生兒、早產(chǎn)兒、腎功能不全及快速大量輸血等不能耐受較高濃度鉀離子的患者，血液輻照后應(yīng)立即輸注。眾所周知，輻照可以抑制淋巴細(xì)胞的作用，但對(duì)其他血細(xì)胞的作用并不完全明了。有學(xué)者通過137Cs輻照全血，然后測(cè)定不同保存期單核細(xì)胞的功能，進(jìn)而研究探索輻照對(duì)單核細(xì)胞及其產(chǎn)生細(xì)胞因子的作用，結(jié)果表明即使受輻照后單核細(xì)胞依然可以產(chǎn)生細(xì)胞因子。還有學(xué)者在輻照紅細(xì)胞時(shí)加入雙嘧達(dá)莫（50 mM）、trolox（一種水溶性維生素E類似物，5 mM）或血漿（50%），結(jié)果發(fā)現(xiàn)細(xì)胞外鉀離子的濃度沒有顯著增加，由此推斷，細(xì)胞內(nèi)鉀離子的外漏可能與由于輻照過程中產(chǎn)生的氧化物氧化紅細(xì)胞膜有關(guān)，在紅細(xì)胞懸液中加入抗氧化劑能有效減少細(xì)胞內(nèi)鉀離子的外漏，降低細(xì)胞外鉀離子的濃度，這也許可以解決輻照對(duì)于紅細(xì)胞等功能性血液成分的破壞問題。輻照對(duì)于血液質(zhì)量的影響以及如何改善輻照后血液質(zhì)量，還需做更進(jìn)一步的研究。因此目前也應(yīng)該注意選擇掌握輻照血液制品的使用適應(yīng)證，警惕避免輻照血液成分的大量不必要使用。

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