徐艷 常勇杰 徐紅煒 張振 胡波

中心靜脈導管（Central venous catheters，CVC）已廣泛應(yīng)用于危重患者的血流動力學監(jiān)測、腸外營養(yǎng)、液體復蘇等，但CVC也是最常見的引起導管相關(guān)血行感染（Catheter related blood stream infection，CRBSI）的血管內(nèi)置管[1-2]。CRBSI是一種常見的院內(nèi)感染，它的發(fā)生不僅加重了患者的痛苦，延長了住院時間，增加了住院費用，甚至會造成患者病死率的增加，目前對需較長時間留置CVC的危重癥患者，CVC留置時間與CRBSI發(fā)生的相關(guān)性尚無明確性結(jié)論[3-4]。本研究回顧性統(tǒng)計了4年時間內(nèi)本院留置CVC患者資料，并對CVC留置時間與CRBSI發(fā)生的相關(guān)性進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2014年2月在湖北省通城縣人民醫(yī)院實施CVC置管的危重患者，收集這些患者的基本臨床資料，包括患者年齡、性別、CVC留置時間、CVC置管處皮膚細菌數(shù)。入院初步診斷為膿毒血癥或懷疑膿毒血癥者不入選，穿刺時如有穿入動脈或血腫等并發(fā)癥者不入選，意外拔管或因留置中心靜脈導管的原因已去除未到預(yù)定換管時間而拔管者也不納入研究對象范圍。符合本研究入選標準并資料完整患者共1086例，其中男626例，女460例，年齡（67.32±12.57）歲，置管時間為1~45 d不等。CRBSI的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結(jié)，有或無膿性液滲出，除此以外有些患者還有醫(yī)院獲得的心內(nèi)膜炎、骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。

1.2 插管和拔管指征 （1）插管指征：①需快速擴容；②靜脈營養(yǎng)支持；③監(jiān)測中心靜脈壓；④無法建立長期的外周輸液通路；⑤需經(jīng)中心靜脈給藥[5]。（2）拔管指征：①留置CVC的原因已去除；②導管不能再繼續(xù)使用；③懷疑發(fā)生CRBSI，導管拔除時觀察穿刺點周圍有無紅腫熱痛甚至化膿，并觀察導管頭的大體情況，之后同時作導管尖端和外周血培養(yǎng)。

1.3 CVC插管方法與步驟 參照相關(guān)方法：（1）常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，用18 G穿刺針在穿刺點進針，穿刺成功，回血通暢并證實為靜脈后插入導絲，退出穿刺針，沿導絲進擴張器擴開皮下后退出，最后沿導絲置入16 G的中心靜脈導管；（2）肝素鹽水沖洗導管，其近端用肝素帽封閉；（3）縫合固定導管，穿刺部位為蓋無菌敷料，并定期更換[6-7]。

1.4 導管和血細菌培養(yǎng)方法 導管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處進行定量或半定量培養(yǎng)，血培養(yǎng)按要求采集2套患者外周靜脈血液標本5 mL，分別注入帶有抗凝劑的需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶中，充分搖勻后立即送臨床微生物室，放入BacT/ALERT 3D微生物培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）37 ℃培養(yǎng)。培養(yǎng)瓶陽性報警后，取出培養(yǎng)瓶，立即接種于血平板和麥康凱平板上，35 ℃培養(yǎng)24~48 h后觀察結(jié)果，2套外周靜脈血液標本均分離鑒定為同一細菌的才可確認為血行感染陽性。

1.5 CRBSI診斷標準 CRBSI僅限于導管感染導致的血行感染，能夠排除其他感染，導管培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌，參照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的診斷標準，具備下述任意一項的都可證明導管為感染來源[8]。（1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥15 CFU）或定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段≥1000 CFU），同時外周靜脈血亦培養(yǎng)陽性，并與導管節(jié)段培養(yǎng)均為放射根瘤菌；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比≥5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)至少早2 h；（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均為放射根瘤菌。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗（正態(tài)分布）或秩和檢驗（Mann-Whitney U，非正態(tài)分布），計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CVC不同置管時間CRBSI的發(fā)病率比較 本研究入選1086例CVC患者發(fā)生CRBSI 352例，CVC留置1~7 d、7~14 d、14~21 d、21~28 d和≥28 d CRBSI的發(fā)病數(shù)分別為65例（5.98%）、69例（8.84%）、143例（13.17%）、198例（18.23%）和352例（32.41%），見圖1。

圖1 不同CVC留置時間CRBSI的發(fā)病率

2.2 CRBSI發(fā)病的影響因素 1086例患者中，CVC留置≤3 d發(fā)生CRBSI為57例，未感染1029例；CVC留置3~7 d 發(fā)生CRBSI為8例，未感染1021例，留置≤3 d比3~7 d發(fā)生CRBSI顯著升高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=35.46，P<0.01）。CVC留置7~14 d發(fā)生CRBSI為33例，未感染988例；CVC留置14~21 d發(fā)生CRBSI為47例，未感染941例，留置7~14 d與14~21 d發(fā)生CRBSI比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=3.05，P=0.08）。CVC 留置 21~28 d 發(fā)生 CRBSI為55例，未感染886例，留置14~21 d與21~28 d發(fā)生CRBSI比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=1.14，P=0.29）。CVC留置3~28 d發(fā)生CRBSI為141例，未感染888例；CVC留置≥28 d發(fā)生CRBSI為152例，未感染734例，留置≥28 d比3~28 d發(fā)生CRBSI顯著升高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.38，P=0.04）。另外，患者年齡≥60歲和CVC置管處皮膚細菌數(shù)≥100 CFU/10 cm2也是導致CRBSI的重要因素，見表1。

表1 CRBSI發(fā)病的其他影響因素 例

3 討論

在日常醫(yī)療實踐中，尤其是在重癥監(jiān)護病房（ICU），CVC已成為進行血流動力學監(jiān)測、安全輸液及靜脈營養(yǎng)支持的主要途徑[9]。然而，隨之產(chǎn)生的導管相關(guān)性并發(fā)癥，包括感染、機械損傷、血栓形成等也日益突出，以致延長了患者住院時間，加重醫(yī)療負擔，甚至增加患者的病死率[10]。為提高患者的治愈率及降低醫(yī)療成本，探討CVC留置時間與CRBSI發(fā)生的相關(guān)性非常必要。

影響導管感染的因素很多，有時可能有幾種因素同時存在，如宿主因素、導管位置及微生物與導管的相互作用等[11-12]。CVC長時間留置的主要并發(fā)癥是感染，感染也是決定是否需要換管的主要因素之一，因此研究在第一次置管后CRBSI的發(fā)生時間及換管時間十分必要。有些研究認為置管后每5~7 d換管可以減少CRBSI的發(fā)病率[12-13]。本研究入選的1086例CVC患者發(fā)生CRBSI 352例，CVC留置1~7 d、7~14 d、14~21 d、21~28 d和≥28 d CRBSI的發(fā)病數(shù)分別為65例（5.98%）、69例（8.84%）、143例（13.17%）、198例（18.23%）和352例（32.41%），CVC留置的前3天和后28天是CRBSI發(fā)生的高峰時間，CVC留置7~14 d與14~21 d比較、14~21 d與21~28 d比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），這說明CVC置管3 d后未出現(xiàn)CRBSI的情況而且在沒有其他換管指針的前提下，沒有必要頻繁換管，但置管時間≥28 d CRBSI的發(fā)病率會大幅升高。CRBSI發(fā)生的原因是微生物感染，微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下到導管內(nèi)段至尖端定植，隨后引起局部或全身感染；（2）微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植引起CRBSI；（3）微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，導致管腔內(nèi)細菌繁殖引起感染[11]。多項研究顯示，股靜脈導管的感染發(fā)生率遠高于頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內(nèi)靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發(fā)生更早，發(fā)生CRBSI的風險更高，CRBSI危險性為股靜脈>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈[14]。然而總體說來，CRBSI發(fā)生的原因與置管處皮膚細菌數(shù)量有關(guān)，置管處皮膚細菌數(shù)越多，CRBSI越容易發(fā)生。筆者的研究顯示：CVC置管處皮膚細菌數(shù)≥100 CFU/10 cm2的患者與<100 CFU/10 cm2比較，CRBSI發(fā)生率有顯著性升高。

有研究報道發(fā)生CRBSI后早期拔除導管可以很大程度上縮短菌血癥時程，盡管有46%的病例在保留導管的條件下也能成功控制感染，但部分病例會出現(xiàn)菌血癥的反復[15]。另有研究顯示對于革蘭陰性桿菌導致的CRBSI，保留導管更易出現(xiàn)菌血癥的復發(fā)，立即拔除導管則能夠提高治療的成功率[16]。目前念珠菌血癥在CRBSI中所占比例呈明顯增加趨勢，研究顯示發(fā)生念珠菌CRBSI時保留導管會顯著增加持續(xù)菌血癥的幾率以及病死率，因此發(fā)生CRBSI應(yīng)立即拔出導管[17]。上述的研究說明患者發(fā)生CRBSI后立即拔管是消除菌血癥的有效方法，因此筆者在處理CRBSI時也是采取立即拔管的方法，而不是采取每5~7 d換管預(yù)防減少CRBSI的方案。

總之，CRBSI與諸多因素有關(guān)，除患者年齡≥60歲、CVC置管處皮膚細菌數(shù)≥100 CFU/10 cm2較易發(fā)生CRBSI之外，關(guān)注CVC的留置時間也非常重要，CVC留置的前3天和后28天是CRBSI發(fā)生的高峰時間，而CVC留置的7~28 d發(fā)生CRBSI的概率較低。

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