段善娥，張清德，彭雪梅，高雪松

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院1麻醉科，2產(chǎn)科，廣東 廣州 510630)

全身麻醉對(duì)臍血乳酸、S100B、SOD、MDA以及胎盤體視學(xué)的影響*

段善娥1△，張清德1，彭雪梅1，高雪松2

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院1麻醉科，2產(chǎn)科，廣東 廣州 510630)

目的:通過(guò)研究全身麻醉(GA)與腰硬聯(lián)合麻醉(SA)對(duì)臍帶血乳酸、S100B、超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA)水平以及胎盤體視學(xué)的影響，探討全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的安全性以及對(duì)新生兒影響。方法:選擇50例行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎足月初產(chǎn)婦，分GA組和SA組，2組均為25例。記錄術(shù)中產(chǎn)婦的血壓、心率以及新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分，比較2組臍動(dòng)脈血乳酸、血清S100B濃度、SOD與MDA水平，并取胎盤組織對(duì)絨毛微血管進(jìn)行體視學(xué)研究。結(jié)果:2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血pH、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血紅蛋白(Hb)濃度、臍帶血血清S100B濃度和胎盤絨毛微血管的長(zhǎng)度密度，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，GA組臍血乳酸濃度和SOD活性較SA組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);GA組臍帶血MDA含量和胎盤絨毛微血管體積密度較SA組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)論:全身麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)新生兒安全無(wú)明顯影響;雖然臍血乳酸以及胎盤絨毛體視學(xué)觀察結(jié)果顯示，全身麻醉下行剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的氧供有利，但是氧化－抗氧化指標(biāo)結(jié)果顯示，全身麻醉有對(duì)新生兒產(chǎn)生氧自由基損傷的可能。

剖宮產(chǎn);全身麻醉;新生兒

產(chǎn)科麻醉指南推薦剖宮產(chǎn)常規(guī)采用椎管內(nèi)麻醉［1］，全身麻醉(general anesthesia，GA)用于產(chǎn)科易發(fā)生胎兒窒息，所以目前主要用于有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦。全麻產(chǎn)科中新生兒的安全問(wèn)題一直是研究熱點(diǎn)，雖然已有許多相關(guān)的研究［2－3］，但觀測(cè)指標(biāo)大多依賴Apgar評(píng)分，缺乏全面直觀的研究分析。Apgar評(píng)分是在寶寶出生后由醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)房?jī)?nèi)立即對(duì)其進(jìn)行身體檢查得出的，主要依據(jù)的是對(duì)寶寶皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射等5項(xiàng)體征的檢查結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員對(duì)這5項(xiàng)分別打分，每項(xiàng)滿分2分，總分滿分為10分，一般得分8分以上就表示正常，如果評(píng)分低于7分，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)情況進(jìn)行處理，4～7分為輕度窒息，0～3分表示重度窒息。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)及兒科學(xué)會(huì)已明確指出:“如單用Apgar評(píng)分診斷窒息，那是對(duì)該評(píng)分的誤解與濫用”。有鑒于此，本研究將從多個(gè)方面了解全麻對(duì)胎兒生理的干擾，除觀測(cè)新生兒Apgar評(píng)分外，添加臍動(dòng)脈血pH值、血乳酸、血清S100B、丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)以及胎盤體視學(xué)研究等指標(biāo)，通過(guò)對(duì)2種麻醉方式進(jìn)行比較，探討全身麻醉對(duì)新生兒的影響。

材料和方法

1 研究對(duì)象

篩選單胎足月行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦，選擇血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的產(chǎn)婦為GA組，血小板≥50×109/L的產(chǎn)婦為腰硬聯(lián)合麻醉(spinal－epidural anesthesia，SA)組，2組各25例，均無(wú)全身系統(tǒng)性疾病、無(wú)術(shù)前胎兒窘迫以及可疑胎兒窘迫。

2 研究步驟與方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前禁食6 h，均在麻醉前1 h靜注雷尼替丁50 mg，入手術(shù)室前開(kāi)放上肢靜脈，在麻醉前20 min，均以萬(wàn)汶10 mL·kg－1進(jìn)行擴(kuò)容。SA組產(chǎn)婦取側(cè)臥位，均在局部浸潤(rùn)麻醉下，于L3～4間隙用16G硬膜外穿刺針成功到達(dá)硬膜外腔后，再?gòu)闹兄萌?5G腰穿針入蛛網(wǎng)膜下腔，穿刺成功后給予0.5%布比卡因1.6～1.8 mL，30 s勻速注完，后置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，麻醉平面控制在第8胸椎水平以下。GA組產(chǎn)婦在產(chǎn)科完成消毒鋪巾后，以氯胺酮1.5 mg ·kg－1以及琥珀膽堿1.5 mg·kg－1靜脈注射快速誘導(dǎo)插管，麻藥起效后立即切皮，胎兒娩出后以異丙酚4.0～8.0 mg·kg－1·h－1、順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg· kg－1以及芬太尼2 μg·kg－1維持良好的肌肉松弛及鎮(zhèn)痛，術(shù)畢待完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管。2組產(chǎn)婦在麻醉誘導(dǎo)后均采用左傾斜30°體位，術(shù)中以新福林(去氧腎上腺素)維持血壓在100～149/50～89 mm－Hg。新生兒出生后第1次呼吸前立即在臍帶的近新生兒端和近胎盤端分別用2把鉗子鉗夾臍帶，間隔10～15 cm，將這段臍帶中的臍動(dòng)脈血用2只肝素化的注射器各抽取3 mL送檢。胎兒娩出后，新生兒科醫(yī)生進(jìn)行Apgar評(píng)分，當(dāng)胎盤從母體剝離時(shí)，在胎盤母面中央?yún)^(qū)近臍帶部取約1 cm×1 cm×1 cm的胎盤組織，放于10%中性甲醛溶液中固定24 h以上。

3 數(shù)據(jù)記錄以及監(jiān)測(cè)指標(biāo)

記錄2組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周、切皮(T0)至胎兒娩出的時(shí)間以及該時(shí)間內(nèi)每隔1 min (T1、T2、T3、T4、T5)產(chǎn)婦的心率(heart rate，HR)和血壓(blood pressure，BP)，并進(jìn)行比較。比較2組新生兒1 min及5 min的Apgar評(píng)分、臍帶血pH值、血乳酸、血清S100B濃度、SOD活性、MDA水平和胎盤絨毛微血管體視學(xué)的變化。

4 胎盤絨毛體視學(xué)測(cè)量方法

取胎盤組織進(jìn)行SP染色，再用鼠抗人CD34單克隆抗體標(biāo)記胎盤內(nèi)血管，其中胞漿出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性，并參照Weidner等［4］的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)微血管進(jìn)行計(jì)數(shù)，應(yīng)用自制體視學(xué)計(jì)數(shù)膠膜，在物鏡下觀察30個(gè)互不重疊的視野，測(cè)試絨毛微血管的長(zhǎng)度密度(length density)和體積密度(volume density)，分別表示單位絨毛毛細(xì)血管的數(shù)目以及體積。

計(jì)算公式

各符號(hào)含義:Lv:X相的長(zhǎng)度;Vv:參照體積中X相所占的體積;Pxi:測(cè)試點(diǎn)落在第i幅圖像X相上的點(diǎn)數(shù);Aci:位于第i幅圖像上參照系面積;Pci:落在第i幅圖像參照系內(nèi)的測(cè)試點(diǎn)數(shù);Qxi:第i幅圖像上X相的橫切面。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

12 組孕婦一般狀況以及術(shù)中情況比較

2組孕婦年齡、身高、體重、孕周以及圍術(shù)期生命體征變化均無(wú)顯著差異(P＞0.05)，2組具有可比性，見(jiàn)表1、2。

表1 2組孕婦一般狀況比較Table 1.Comparison of common status in GA and SA groups(Mean±SD.n=25)

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)中心率與收縮壓在不同時(shí)點(diǎn)的變化Table 2.Changes of heart rate(HR)and systolic blood pressure (SBP)at different time points in two groups(Mean± SD.n=25)

22 組產(chǎn)婦胎兒娩出時(shí)間以及新生兒Apgar評(píng)分比較

2組胎兒1 min、5 min Apgar評(píng)分以及胎兒娩出時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦新生兒娩出時(shí)間以及Apgar評(píng)分狀況比較Table 3.Comparison of birth time and Apgar score in two groups (Mean±SD.n=25)

32 組臍動(dòng)脈血pH值、血乳酸以及血清S100B濃度比較

2組臍動(dòng)脈血血?dú)夂脱錝100B水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，GA組血乳酸較SA組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表4。

表4 比較2組臍動(dòng)脈血?dú)?、血乳酸和血清S100B水平Table 4.Comparison of pH，haemoglobin(Hb)，haematocrit(HCT)，lactic acid and serum S100B levels(Mean±SD.n=25)

＊＊P＜0.01 vs GA group.

42 組臍帶血SOD活性和MDA水平比較

GA組SOD活性較SA組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，GA組MDA水平較SA組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表5。

表5 比較2組臍帶血SOD活性和MDA水平Table 5.Comparison of SOD activity and MDA level in cord blood(Mean±SD.n=25)

5 胎盤微血管體視學(xué)比較

圖1是2組胎盤組織在抗CD34免疫組化染色下放大200倍與400倍的圖像。圖1D中，紅色箭頭所指為絨毛中毛細(xì)血管，藍(lán)色箭頭所指為絨毛間質(zhì)。2組胎盤絨毛微血管長(zhǎng)度密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);GA組胎盤絨毛微血管體積密度值較SA組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表6。

討論

由于大部分全麻藥易通過(guò)胎盤并抑制新生兒呼吸，全身麻醉主要用于椎管內(nèi)麻醉禁忌的產(chǎn)婦。本研究以觀察新生兒Apgar評(píng)分為基礎(chǔ)，添加臍動(dòng)脈血?dú)饧叭樗嶂档茸鳛闄z測(cè)指標(biāo)，是因?yàn)槟殑?dòng)脈血是胎兒代謝后的血液，能反映臍帶被切斷前胎兒體內(nèi)的代謝狀態(tài)。此外，研究擬從胎盤組織體視學(xué)研究方面，直觀、客觀地反映全身麻醉對(duì)胎兒的影響。

2組產(chǎn)婦圍術(shù)期心率、血壓穩(wěn)定且無(wú)差異，是因?yàn)楸狙芯吭谌萘恐С址矫鎽?yīng)用萬(wàn)汶以及去氧腎上腺素。已有研究［5－6］指出，萬(wàn)汶預(yù)充擴(kuò)容能良好地維持胎盤灌注，降低胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。另外，有學(xué)者指出，去氧腎上腺素能良好地預(yù)防剖宮產(chǎn)時(shí)低血壓，同時(shí)對(duì)胎盤灌注無(wú)明顯影響［7］。從新生兒Apgar評(píng)分以及臍帶血血?dú)夥治鼋Y(jié)果上看，2種麻醉方式對(duì)母嬰都是安全可行的。本研究中使用氯胺酮與琥珀膽堿均按照國(guó)際慣用劑量，氯胺酮作用迅速而短暫，雖可迅速通過(guò)胎盤，但對(duì)新生兒無(wú)抑制，琥珀膽堿起效快，常規(guī)劑量很少轉(zhuǎn)移至胎兒。Nayar等［8］的研究中也指出，較低劑量氯胺酮不會(huì)對(duì)母體及新生兒產(chǎn)生不良影響，其結(jié)果與本研究一致。

Figure 1.Villous capillaries with CD34 expression in spinal－epidural anesthesia group(A，C)and general anaesthesia group(B，D).A，B:×200;C，D:×400.Red arrow indicates the villous capillary and blue arrow indicates the villous stroma.圖1 腰硬聯(lián)合麻醉組與全身麻醉組CD34標(biāo)記的絨毛微血管陽(yáng)性表達(dá)

表6 2組胎盤絨毛微血管長(zhǎng)度密度和體積密度的比較Table 6.Comparison of placenta length density(Lg)and volume density(Vv)of villous capillaries(Mean±SD.n= 25)

S100B蛋白是一種腦特異性蛋白。Beharier等［9］在其文章中指出，S100B蛋白濃度可以作為新生兒缺氧性腦損傷的早期檢測(cè)指標(biāo)。Costantine等［10］指出臍血S100B蛋白含量是一種間接評(píng)估新生兒缺氧性腦損傷的指標(biāo)。本研究2組患者臍血血清S100B蛋白水平無(wú)明顯差異，且都在正常范圍內(nèi)(0.88～1.50 μg·L－1)，說(shuō)明2種麻醉方式均未導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。

在檢測(cè)宮內(nèi)胎兒窘迫方面，現(xiàn)主張檢測(cè)臍帶血乳酸，Castagnetti等［11］指出臍帶血乳酸是產(chǎn)時(shí)急性缺氧的特異指標(biāo)。Wiberg等［12］在其研究中指出，臍血乳酸增高與胎兒預(yù)后不良有關(guān)，并能反映有無(wú)胎兒宮內(nèi)缺氧。本研究中2組臍帶血乳酸值均在正常范圍，說(shuō)明2組新生兒都未出現(xiàn)缺氧。但是，GA組臍帶血乳酸值較SA組明顯降低，這說(shuō)明全身麻醉下剖宮產(chǎn)的胎兒抗缺氧能力較椎管內(nèi)麻醉強(qiáng)，原因可能是全身麻醉能通過(guò)控制呼吸，提供給胎兒更多的氧供。

體視學(xué)是通過(guò)二維結(jié)構(gòu)信息定量推導(dǎo)三維結(jié)構(gòu)信息的科學(xué)，有助于揭示病理現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系。胎盤絨毛是母兒物質(zhì)交換場(chǎng)所，其毛細(xì)血管的收縮與舒張可影響胎兒的供血供氧。本研究通過(guò)體視學(xué)研究胎盤絨毛二維變化得出三維信息，從結(jié)果顯示，GA組絨毛血管較SA組顯著擴(kuò)張，胎盤可得到更好的血液灌注，進(jìn)一步證明全身麻醉對(duì)胎盤微循環(huán)物質(zhì)交換有利。

MDA與SOD為一對(duì)氧化－抗氧化指標(biāo)［13］，MDA水平上升及SOD水平下降可間接反映機(jī)體氧自由基產(chǎn)生及潛在的臟器損傷。本研究結(jié)果提示，與SA組對(duì)比，GA組胎兒體內(nèi)產(chǎn)生更多的氧自由基。原因可能是由于在氣管插管全身麻醉時(shí)機(jī)械控制通氣，吸入較高濃度的氧氣，造成氧自由基生成增加，在一定程度上可導(dǎo)致機(jī)體氧化－抗氧化失調(diào)，Vento等［14］研究結(jié)果也與本研究相符。由此可見(jiàn)，雖然全身麻醉使胎兒得到更好的氧供，但是存在氧自由基損傷的可能。

雖然規(guī)范的全身麻醉對(duì)母嬰無(wú)明顯影響，并且能使胎兒有更好的血供、氧供，但是存在氧自由基損傷的可能。我們認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉仍是剖宮產(chǎn)的首選麻醉方式。

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Effects of general anesthesia on lactic acid，S100B，SOD and MDA in umbilical cord blood and placenta stereology

DUAN Shan－e1，ZHANG Qing－de1，PENG Xue－mei1，GAO Xue－song2

(1Department of Anesthesiology，2Department of Obstetrics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510630，China.E-mail:dse28@163.com)

AIM:To explore the safety of anesthesia for neonates by studying the effects of general anesthesia (GA)and spinal－epidural anesthesia(SA)on the levels of lactic acid，S100B，superoxide dismutase(SOD)and malondialdehyde(MDA)in the umbilical cord blood and placental stereological changes.METHODS:The singleton，term pregnancy of 50 patients for elective cesarean section were assigned to 2 groups:GA group and SA group，with 25 patients in each group.Blood pressure(BP)and heart rate(HR)of the parturient women were monitored and recorded at 6 time points.The Apgar score was calculated at 1 min and 5 min after birth.The gas analysis of the umbilical artery blood，S100B protein concentration，blood lactic acid，SOD and MDA were also measured.Stereological evaluation of the vascular adaptations in the human placental villous capillary was performed.RESULTS:BP，HR，Apgar scores，gas analysis，the pH value of the umbilical artery blood，the serum concentrations of S100B protein and the length density of villous capillaries had no significant change between the 2 groups(P＞0.05).The levels of blood lactic acid and SOD in GA group were significantly lower than those in SA group(P＜0.01).MDA content and volume density of villous capillaries in GA group were significantly higher than those in SA group(P＜0.01).CONCLUSION:General anesthesia for cesarean section was safety for neonates.However，as indicated by the oxidation index，general anesthesia may have some harmful effect on the neonates by oxygen free radicals.

Cesarean section;General anesthesia;Neonate

1000－4718(2015)02－343－05

R614;R714

A

10.3969/j.issn.1000－4718.2015.02.027

2014－05－23

2014－10－16

廣東省2012年科技計(jì)劃(No.2060303)

△通訊作者Tel:020－38688779;E－mail:dse28@163.com