張龍成，黃元慶，成 龍 (四川省巴中市中醫(yī)院麻醉科，四川 巴中 636600)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)以損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，成為目前治療膽囊疾病較為理想有效的微創(chuàng)術(shù)式，已廣泛應(yīng)用于外科臨床。但行LC 患者術(shù)后仍伴有不同程度的疼痛，若不及時(shí)控制將影響圍手術(shù)期患者的機(jī)體恢復(fù)。地佐辛是一種新型阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，其作用機(jī)制主要是激動(dòng)κ 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效力，同時(shí)對(duì)受體μ 受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，且無(wú)μ 受體依賴(lài)性［1］，具有吸收迅速、起效快、鎮(zhèn)痛時(shí)間持久，呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，臨床用于治療術(shù)后Ⅱ～Ⅳ度(中等至嚴(yán)重)疼痛效果好。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選自我院2013 年3 月～2014 年3 月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)患者92 例，其中男53 例，女39 例，年齡29 ～71歲，平均年齡(45.2±7.3)歲，平均體重(64.8±3.1)歲;麻醉前患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性ASA 評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除嚴(yán)重心肺、肝腎功能異常、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腹腔鏡手術(shù)禁忌證、阿片類(lèi)藥物過(guò)敏者。按隨機(jī)數(shù)字表法將92 例患者分為觀察組(使用地佐辛)46 例，對(duì)照組(使用曲馬多)46 例，兩組患者年齡、平均體重、ASA 評(píng)級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:兩組患者術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射安定10 mg、阿托品0.5 mg，麻醉方式采用氣管插管全身麻醉。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏-血氧飽和度(SpO2)及呼氣末CO2濃度(ETCO2)，同時(shí)開(kāi)放上肢靜脈通路，咪唑安定0.1 mg/kg 靜脈注射，給氧去氮2 min，再注射丙泊酚1 ～1.5 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg 進(jìn)行誘導(dǎo)后經(jīng)口行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中微量泵持續(xù)靜脈滴注瑞芬太尼及吸入七氟醚維持麻醉，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛，術(shù)畢關(guān)氣腹時(shí)觀察組給以地佐辛注射液0.1 mg/kg，對(duì)照組給以曲馬多注射液2 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo):觀察兩組患者用藥后2 h、6 h、12 h 鎮(zhèn)痛效果，其中疼痛程度采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(NRS)進(jìn)行評(píng)估，數(shù)字0 ～10 代表不同的疼痛分值:0 分為無(wú)痛;1 ～3 分為輕度疼痛;4 ～6分為中度疼痛;7 ～9 分為重度疼痛;10 分為劇痛。BCS(Bruggrmann comfort scale)舒適評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］:Ⅰ持續(xù)疼痛(0 分)，Ⅱ安靜狀態(tài)時(shí)無(wú)痛，咳嗽或深呼吸時(shí)疼痛加重(1 分)，Ⅲ為安靜平臥時(shí)無(wú)痛，咳嗽、深呼吸或改變體位時(shí)輕微疼痛(2 分)，Ⅳ為咳嗽、深呼吸或改變體位時(shí)均無(wú)痛(3 ～4 分);Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］:1 分為焦躁不安，2 分為安靜配合，3 分為嗜睡，能聽(tīng)從指令，4 分睡眠狀態(tài)，但可能喚醒，5 分睡眠狀態(tài)，喚醒時(shí)反應(yīng)遲緩，6 分深度睡眠，無(wú)法喚醒。2 ～4 分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5 ～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度;同時(shí)觀察兩組患者呼吸抑制(SpO2＜90%)、惡心、嘔吐、眩暈、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥后鎮(zhèn)痛效果比較:觀察組術(shù)后使用地佐辛鎮(zhèn)痛，2 h、6 h、12 h NRS 疼痛評(píng)分、BCS 舒適評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯優(yōu)于使用曲馬多鎮(zhèn)痛的對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，表明地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好且療效持久。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩組用藥后不良反應(yīng)比較:觀察組在尿潴留、惡心、嘔吐、眩暈方面發(fā)生率，較對(duì)照組明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.04%，對(duì)照組為26.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 兩組患者用藥后2h、6h、12h 各觀察指標(biāo)的比較

表1 兩組患者用藥后2h、6h、12h 各觀察指標(biāo)的比較

組別 例數(shù) 2 h NR S 疼6痛 h評(píng)分12 h2 h BC S 舒6適 h評(píng) 分12 h 2 hR am say 6鎮(zhèn) h靜 評(píng)分12 h觀察組 46 1.53±0.30 1.42±0.28 1.26±0.22 2.83±0.61 2.65±0.46 2.53±0.42 2.85±0.42 2.67±0.48 2.54±0.38對(duì)照組 46 2.91±0.52 2.87±0.45 2.76±0.34 2.06±0.74 2.02±0.59 1.97±0.63 3.66±0.54 3.45±0.60 3.42±0.58 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例(%)］

3 討論

術(shù)后疼痛是手術(shù)創(chuàng)傷引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的延續(xù)或外在表現(xiàn)，包括生理、心理及行為的一系列反應(yīng)，將對(duì)機(jī)體多個(gè)方面帶來(lái)不良反應(yīng)，可導(dǎo)致機(jī)體病理生理改變，不但使循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌、免疫、凝血等多系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可以造成精神創(chuàng)傷如焦慮、恐懼、抑郁、失眠等。這種應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮及腎上腺皮質(zhì)-垂體-下丘腦反射，引起明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，使去甲腎上腺素腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素釋放增加，胰高血糖素水平升高，對(duì)胰島素敏感性顯著降低，血糖增高，機(jī)體處于能量消耗增加，組織破壞的分解狀態(tài)，機(jī)體高代謝、負(fù)氮平衡狀態(tài)和自主神經(jīng)功能亢進(jìn)使心率增加，血壓上升，心臟負(fù)荷、心肌耗氧量增加，誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死的發(fā)生［4］，同時(shí)可導(dǎo)致凝血和纖溶系統(tǒng)功能紊亂及免疫抑制等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然對(duì)患者的機(jī)體組織干擾、損傷較小，但術(shù)后存在創(chuàng)口、肩背部等不同程度的疼痛，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛仍尤為重要。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥曲馬多(tramadol)是一種非阿片類(lèi)中樞性人工合成的強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片受體激動(dòng)劑，主要作用于μ-阿片類(lèi)受體及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng)，其惡心、嘔吐、眩暈、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，是目前常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥物。許運(yùn)章比較認(rèn)為曲馬多靜脈滴注可加重腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的惡心、嘔吐癥狀［5］。地佐辛為混合型人工合成阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，屬于苯嗎啡烷類(lèi)衍生物。對(duì)κ 受體完全激動(dòng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，同時(shí)對(duì)受體μ 受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，無(wú)典型的μ 受體依賴(lài)性，較少產(chǎn)生與μ 受體相關(guān)的不良反應(yīng)，如呼吸抑制，惡心嘔吐(可使胃腸平滑肌松弛)、心率減緩等。對(duì)δ 阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。與嗎啡、可待因等阿片生物堿類(lèi)藥物比較，鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)。大量文獻(xiàn)報(bào)道［6-7］，與其他阿片受體激動(dòng)藥物(哌替啶、芬太尼、曲馬多等)及阿片受體部分激動(dòng)藥物臨床鎮(zhèn)痛效果比較，地佐辛具有起效快(10 ～15 min 起效)、鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)(相同劑量哌替啶的10 倍)、吸收迅速、分布容積廣、鎮(zhèn)痛時(shí)間持久(半衰期長(zhǎng)、清除率緩慢)，呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且不增加依賴(lài)性。

本研究觀察組術(shù)后使用地佐辛鎮(zhèn)痛，2 h、6 h、12 h NRS 疼痛評(píng)分、BCS 舒適評(píng)分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯優(yōu)于使用曲馬多鎮(zhèn)痛的對(duì)照組，而觀察組在尿潴留、惡心、嘔吐、眩暈方面發(fā)生率，較對(duì)照組明顯偏低，組間比較差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，結(jié)果與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［8］報(bào)道基本一致，表明地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，效力持久，呼吸抑制、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率低，且依賴(lài)性小，安全性、舒適度高，是較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。

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