段中茂，楊小磊 (江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院/蘇州大學附屬常熟醫(yī)院麻醉科，江蘇 常熟 215500)

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上神經(jīng)叢阻滯的麻醉技術，為上肢手術首選的一種麻醉方法。通常依據(jù)解剖標志定位，它是將局部麻醉藥注入臂叢神經(jīng)干周圍使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導阻滯的麻醉方法［1］。隨著超聲成像技術不斷發(fā)展，神經(jīng)阻滯的定位及方法發(fā)生了巨大的變革。超聲技術在臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應用具有獨特優(yōu)勢，該技術目前在國內(nèi)已開展運用。近年來，我院對上肢手術開展了在B 超引導下聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的方法，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2013 年4 月～2014 年4 月期間收治的100 例上肢手術患者，ASAI ～Ⅱ級，其中男63 例，女47 例，年齡15 ～70 歲，體重40 ～78 kg。術前診斷為:手外傷神經(jīng)血管肌腱斷裂33 例，尺骨橈骨骨折28 例，掌指骨骨折11 例，肱骨下段和尺骨鷹嘴骨折9 例，上肢腫瘤8 例，動靜脈瘺6 例，其他5 例。所有病例均無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、局部麻醉藥過敏史、嚴重的外周神經(jīng)損傷和無阻滯注射部位皮膚感染、缺損或血腫等。將所選100 例患者隨機分為A、B 兩組，B 組為在B 超引導下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉組(n=50)，A 組為盲探法肌間溝腋路聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉組(n=50)，二組患者在性別、年齡、體重以及原發(fā)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，組間具有可比性。術中常規(guī)吸氧，連續(xù)監(jiān)測血壓(Bp)、心電圖(ECG)、和血氧飽和度(SpO2)等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 使用儀器:采用百勝(中國)有限公司提供的意大利MYLAB 25 彩色超聲診斷儀、高頻線陣探頭(頻率8.0 ～12.0 MHz)。生命體征監(jiān)測儀為德國PHILIPS 公司的Intelli Vue MP50。局部麻醉藥為0.75%羅哌卡因、2%利多卡因二者等量混合液。

1.2.2 麻醉方法:B 組:首先在B 超引導下行肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位，頭偏向健側，暴露 患側頸部，超聲掃查顯示臂叢神經(jīng)上、中、下三干。于超聲引導下針尖通過中斜角肌達下干深方，回抽無血后注入局部麻醉藥3ml;之后退針至中斜角肌內(nèi)側緣，并向患者頭側傾斜進針達上干淺方，回抽無血后再注入3 ml 局部麻醉藥;然后在B 超引導下行腋路法臂叢神經(jīng)阻組:患者取仰臥位，頭偏向健側，患側上肢外展90°，曲肘，前臂外旋，手背挨床，行軍禮狀，采用超聲引導進針，當針尖達肌皮神經(jīng)旁，回抽無血后注入3 ml 局部麻醉藥，而后退針至肱二頭肌內(nèi)側緣，并向患者頭側傾斜進入位于腋動脈旁12 點位置，回抽無血后再注入局部麻醉藥10 ml。A 組:體位同上，先取前中斜角肌肌間溝頂點，用7 號短針頭緊貼左手食指向內(nèi)向后橫突方向徐緩進入，待患者訴出現(xiàn)異感，或觸及橫突，回吸針管內(nèi)無血及腦脊液，注入15 ml 局部麻醉藥，觀察10 min，患者無不良反應;再以左手食指捫及腋動脈搏動，以7 號短針尖緊貼左手食指尖向緊鄰腋動脈方向徐緩進針，至一定深度可有筋膜突破感，松開針尖，見針頭隨動脈搏動而無血液溢出，回抽無血后注入15 ml 局部麻醉藥。

1.3 效果評價標準:麻醉效果優(yōu):各種手術刺激下無疼痛和不適感，手術順利完成;良:切皮無明顯疼痛，但術中有較強不適感，須輔助用藥，方可完成手術;差:術中疼痛明顯或伴有顯著不適，輔助用藥下也無法完成手術，須改用其他麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用t 檢驗和χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

B 超引導下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉組(B 組)患者的麻醉效果優(yōu)良率為96.0%，顯著高于盲探組(A 組)(A組優(yōu)良率為88.0%)，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。患者麻醉過程中未出現(xiàn)明顯的中毒反應。二組操作時間、麻醉起效時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，但麻醉用藥和麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率B 組低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。兩組患者術中生命體征基本平穩(wěn)，均未發(fā)生明顯出血、血腫、氣胸、刺破血管等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組患者麻醉效果比較(例)

表2 兩組患者麻醉操作及并發(fā)癥情況

3 討論

上肢手術的麻醉臨床上一般選擇臂叢神經(jīng)阻滯法。它具有操作簡單、時間短、起效快、效果好、松弛肌肉、緩解血管和神經(jīng)痙攣、術后切口痛較輕、并發(fā)癥少等特點［2］，是上肢手術首選的麻醉方式。但由于臂叢神經(jīng)的解剖結構復雜，由三干、六股、三束及五大分支組成。傳統(tǒng)解剖定位盲探法單點肌間溝或腋路阻滯，往往存在麻醉效果不夠完善，一次性局部麻醉藥用量大易產(chǎn)生局部麻醉藥中毒等缺陷，所以我科上肢手術的麻醉大部分實施肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的方法，提高了麻醉效果，降低了局部麻醉藥中毒的風險，但仍有部分麻醉效果欠佳，同時盲探法臂叢神經(jīng)阻滯易于損傷神經(jīng)和血管。在神經(jīng)刺激器引導下通過單點或多點注射法可以使麻醉起效更快，成功率更高，但仍屬不可視方法，不可避免發(fā)生神經(jīng)血管損傷。近年來，超聲技術不斷發(fā)展，尤其是高分辨率便攜式超聲設備的出現(xiàn)和超聲探頭技術的改良，使超聲技術在肌間溝溝及腋窩臂叢神經(jīng)阻滯中廣泛應用［3］。在肌間溝徑路方面，崔旭蕾等［4］研究認為超聲引導兩點阻滯較單點阻滯可明顯提高阻滯成功率且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。在腋路方面，莫偉波等研究認為腋動脈旁正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)阻滯聯(lián)合肌皮神經(jīng)兩點阻滯法與四支神經(jīng)分別阻滯的四點阻滯法具相似的阻滯效果，且兩點注射法效率更高［5］。本研究通過B 超引導下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉與傳統(tǒng)盲探法聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉進行臨床效果比較，發(fā)現(xiàn)B 超組的優(yōu)良率96.0%顯著高于盲探組的88.0%;同時局部麻醉藥總量也顯著少于A 組;術后并發(fā)癥較A 組少。筆者的體會是:B 超引導下聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果確切，安全、可靠，直觀實時，簡單易行，在上肢手術中值得臨床上推廣應用。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.第3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1060.

［2］ 陳寧花，胡秀琴.連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的臨床應用分析［J］.吉林醫(yī)學，2013，34(2):284.

［3］ 倪 蓉，韓傳剛，王力甚.超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究進展［J］.上海醫(yī)學，2012，35(6):557.

［4］ 崔旭蕾，徐仲煌，陳紹輝，等.超聲引導技術在肌間溝臂叢神經(jīng)兩點阻滯中的應用［J］.基礎醫(yī)學與臨床，2008，28(3):269.

［5］ 莫偉波，黎必萬，陸彬堂，等.超聲引導下不同給藥方法在經(jīng)腋徑路臂叢神經(jīng)阻滯的應用［J］.醫(yī)學綜述，2010，16(20):2183.