陳艷麗，張 迅，李美娟，王 敏，夏小卉 (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬徐州中醫(yī)院，江蘇 南京 221003)

在危重患者的搶救治療中，建立一條安全有效的靜脈通路是基本需要，常規(guī)的中心靜脈導(dǎo)管(CVC)能夠滿足快速補(bǔ)液，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等，但導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高，留置時(shí)間短，經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)雖能保持較長(zhǎng)時(shí)間，但為一些急性、反復(fù)發(fā)作性、重癥患者，滿足基本治療及搶救監(jiān)護(hù)需要，普通PICC 導(dǎo)管還有些不足，如不能進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)、不能滿足多種藥物同時(shí)注射，而耐高壓注射型經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(power peripherallyinserted central catheter Power PICC)的出現(xiàn)滿足了重癥患者的治療及監(jiān)護(hù)的需要。2012 年3 月～2014 年3 月，我院靜療小組對(duì)76 例急危重患者置入了Power PICC，在完成靜脈治療的同時(shí)，滿足了CVP 監(jiān)測(cè)、多通道疊加給藥的治療需求，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:資料來(lái)源于我院2012 年3 月～2014 年3 月收治的76 例重癥患者，隨機(jī)分為觀察組(Power PICC 組)、對(duì)照組(CVC 組)各38 例，觀察組由PICC 專職護(hù)士在超聲引導(dǎo)下實(shí)施Power PICC 置入術(shù)，導(dǎo)管為美國(guó)巴德公司生產(chǎn)耐高壓注射型PICC 雙腔導(dǎo)管，型號(hào)為5Fr，對(duì)照組由醫(yī)生實(shí)施CVC 導(dǎo)管置入術(shù)，導(dǎo)管為佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限公司生產(chǎn)的舒貝康牌，型號(hào)7 Fr。76 例患者中男40 例，女36 例，ICU 26 例，NICU(神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室)24 例，神經(jīng)內(nèi)科12 例，神經(jīng)外科14 例，其中重度顱腦損傷20 例，COPD 伴呼吸衰竭20 例，腦出血20 例，大面積腦梗死12 例，感染性休克4 例，年齡31 ～81 歲。兩組患者在性別、年齡、病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 血管選擇:PICC 置管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，盡可能不選頭靜脈，因雙腔PICC 導(dǎo)管管腔較粗，頭靜脈置管易引起靜脈炎;肘窩上10 cm 處測(cè)量并記錄雙側(cè)臂圍，測(cè)量置管長(zhǎng)度(從穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折到第三肋間);超聲顯示貴要靜脈穿刺位置并做好標(biāo)記。CVC 置管首選鎖骨下靜脈，其次為頸外靜脈、股靜脈。

1.2.2 體位:對(duì)意識(shí)清醒者取去枕平臥，穿刺側(cè)上臂外展與軀干呈45 ～90°，導(dǎo)管置入至20 ～25 cm 時(shí)囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺次，使下頜盡量往肩部靠;意識(shí)不清者取20°～30°臥位，導(dǎo)管置入至20 ～25 cm 助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處，以四肢并攏向內(nèi)下方按壓頸內(nèi)靜脈，以阻斷進(jìn)內(nèi)靜脈［1］;對(duì)于頸部外傷或頸項(xiàng)強(qiáng)直者取去枕平臥，助手協(xié)助按壓鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處，避免送管時(shí)導(dǎo)管異位的發(fā)生;CVC 置管除取去枕平臥，鎖骨下靜脈穿刺時(shí)肩部墊高10°～15°，頸外靜脈穿刺頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)充分暴露靜脈。

1.2.3 置管:PICC 置管由PICC 專職護(hù)士在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，CVC 置管由ICU 醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生進(jìn)行。以穿刺點(diǎn)為中心用75%酒精和2%葡萄糖酸氯已定乙醇分別三遍常規(guī)消毒皮膚，直徑≥20 cm，建立最大無(wú)菌屏障，根據(jù)預(yù)先測(cè)量好的長(zhǎng)度修剪好導(dǎo)管(耐高壓注射型PICC 導(dǎo)管為前端開(kāi)口、尾端成型設(shè)計(jì))，用肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管的每個(gè)腔，并將延長(zhǎng)管上拇指夾夾閉，有導(dǎo)絲的一腔不能夾閉拇指夾，用附在延長(zhǎng)管上的滑輪夾閉，并用肝素鹽水浸泡濕潤(rùn)導(dǎo)管。置管成功抽吸回血后將每一管腔脈沖沖管并正壓封管，關(guān)閉拇指夾，思樂(lè)扣固定，覆蓋透明敷料。置管成功后均進(jìn)行床邊胸部X 線攝片定位。

1.3 觀察指標(biāo):比較兩組患者一次穿刺成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間及置管后每1000 d 穿刺點(diǎn)紅腫、導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有資料均采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2 結(jié)果

兩組患者導(dǎo)管穿刺成功率比較:見(jiàn)表1。兩組患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率:見(jiàn)表2。兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間比較:見(jiàn)表3。

表1 兩組患者導(dǎo)管穿刺成功率(%)

表2 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率(‰)

表3 兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間比較(d)

3 護(hù)理

使用雙腔Power PICC 導(dǎo)管除常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理外，尤其要加強(qiáng)如下護(hù)理:①觀察穿刺局部有無(wú)紅腫及滲出血，穿刺側(cè)肢體有無(wú)腫脹，用手觸摸沿導(dǎo)管走行的皮膚有無(wú)變硬，最好定專人，每天測(cè)量穿刺點(diǎn)及穿刺點(diǎn)上10 cm 處臂圍［2］。置管后48 h內(nèi)穿刺點(diǎn)上方用康惠兒水膠體敷料貼敷，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。②導(dǎo)管維護(hù)及使用時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免酒精或含酒精的消毒劑擦拭導(dǎo)管，以免增加導(dǎo)管的脆性。③妥善固定防治導(dǎo)管移位及意外拔管。本觀察組各管腔分別用紙質(zhì)膠帶交叉固定外又用思樂(lè)扣加強(qiáng)固定，對(duì)躁動(dòng)者根據(jù)病情適當(dāng)約束雙手。④建立PICC C使用維護(hù)記錄單，包括置管時(shí)間、長(zhǎng)度、局部情況、最大流速、換藥時(shí)間。導(dǎo)管使用過(guò)程中每8 小時(shí)測(cè)最大流速一次，最大流速＞100 滴/min，說(shuō)明導(dǎo)管通暢，如果最大流速減慢至置管時(shí)的20%～30%，積極尋找原因及時(shí)處理，防治導(dǎo)管堵塞。⑤給藥前后抽吸有無(wú)回血，應(yīng)用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，輸液畢用肝素生理鹽水(濃度為10 u/ml)正壓封管，若是雙腔導(dǎo)管同時(shí)用，每個(gè)腔必須如上法處理，再撤離封管注射器。⑥注射全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)每4 ～6 h 生理鹽水沖管1 次［3］，其他大分子藥物甘露醇、脂肪乳等，選擇精密過(guò)濾輸液器，通過(guò)PICC 導(dǎo)管輸入伊曲康唑前后，用藥物自帶溶媒2 ml沖管，因伊曲康唑宜于其他藥物起反應(yīng)，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞［4］。⑦使用導(dǎo)管進(jìn)行中心靜脈壓(cvp)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)選擇主管腔，持續(xù)測(cè)壓時(shí)換能器連接濃度為10 u/ml肝素生理鹽水，壓力袋壓力為300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，防止導(dǎo)管堵塞;使用PICC 導(dǎo)管推注搶救用藥時(shí)應(yīng)使用10 ml 以上注射器，需要加壓輸液時(shí)應(yīng)確認(rèn)是否為紫色管腔(因雙腔Power PICC 導(dǎo)管中紫色管腔為耐高壓導(dǎo)管)，以免壓力過(guò)大對(duì)導(dǎo)管造成損傷。⑧連續(xù)靜脈輸液應(yīng)每24 小時(shí)更換輸液器，及時(shí)評(píng)估輸液附加裝置(三通管、肝素帽、無(wú)針輸液接頭)使用的必要性，盡可能減少使用，研究表明導(dǎo)管連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會(huì)，增加鏈接裝置污染概率將成倍增加［5］。

4 討論

在危重患者的搶救治療中安全可靠的血管通路是必不可少的，尤其對(duì)一些反復(fù)發(fā)作性疾病COPD，呼吸衰竭、腦血管意外、重度顱腦損傷、感染休克等，在搶救治療時(shí)除了要求血管通路高流速外，還要能夠準(zhǔn)確進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、多通道給藥，盡可能低的導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)。CVC 是目前廣泛應(yīng)用于臨床的血管通路，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血管活性藥物的應(yīng)用，腸外營(yíng)養(yǎng)支持、快速補(bǔ)液等方面發(fā)揮著重要作用，但CVC 易引起CRI，本組CVC 導(dǎo)管的CRI 發(fā)生率達(dá)到23.68‰;同時(shí)留置時(shí)間短，并發(fā)癥多如血胸、氣胸等。

經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床上已經(jīng)得到廣泛使用，其留置時(shí)間長(zhǎng)，感染發(fā)生率低，美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)推薦輸液時(shí)間7 d 以上者選擇PICC 導(dǎo)管，但單腔三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管在危重患者的搶救中仍有不足，不能達(dá)到高流速以及進(jìn)行有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，新一代耐高壓雙腔注射型外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(Power PICC)，采用強(qiáng)化聚氨酯材料，耐高壓，具有良好的生物相容性，進(jìn)入血液后逐漸變軟，減少了導(dǎo)管對(duì)血管壁的機(jī)械性摩擦，減少靜脈炎的發(fā)生，可以長(zhǎng)期留置(6 ～12 月)，與CVC 相比，CRI 發(fā)生率低，本研究Power PICC 組CRI的發(fā)生率為5.23‰，平均留置時(shí)間(172.11±67.70)d，最長(zhǎng)達(dá)365 d;Power PICC 雙腔管路，可用于增強(qiáng)CT 檢查，大量快速輸液(5 ml/s)、輸注高滲藥物、血管活性藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等治療;其末端為開(kāi)口式導(dǎo)管，可以進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè);置管時(shí)在超聲引導(dǎo)下穿刺，成功率高，本組置管成功率為97.36%，僅1例因血管畸形，送管困難未成功，因此在重?；颊叩膿尵取⒈O(jiān)護(hù)治療中Power PICC 導(dǎo)管的置入發(fā)揮了良好的作用，尤其對(duì)一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性反復(fù)發(fā)作性疾病患者的后續(xù)治療，減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

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