孟令香，陳子?jì)?，周紅燕 (廣東省深圳市第三人民醫(yī)院肺病一科，廣東 深圳 518112)

肺結(jié)核伴咯血是肺結(jié)核的三大急癥之一，是咯血致死的主要原因［1］?？梢鹬舷?、失血性休克、肺不張等多種并發(fā)癥，甚至危及生命。對(duì)于反復(fù)咯血又無手術(shù)指征或拒絕手術(shù)的患者，目前多采用支氣管動(dòng)脈栓塞(BAE)方法治療，有效率達(dá)80%以上［2］。我院為市級(jí)傳染病醫(yī)院，設(shè)有3 個(gè)結(jié)核病區(qū)，近幾年大力開展了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，2010 年5 月～2013 年12 月行BAE 治療肺結(jié)核大咯血患者117 例，我科共46 例。為了提高介入手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，從而提高患者滿意度，我科貫徹落實(shí)了衛(wèi)生部關(guān)于《2011 年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》，深化開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)，并取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2010 年5 月～2013 年12 月在本科收治符合診斷肺結(jié)核并大咯血，均經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影，明確出血?jiǎng)用}后行支氣管動(dòng)脈動(dòng)栓塞術(shù)的46 例患者，作為研究對(duì)象。將其隨機(jī)分為兩組，兩組患者一般資料對(duì)比見表1。

表1 兩組患者一般資料情況(例)

兩組患者性別、年齡、文化程度、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改革護(hù)士分工排班模式:對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的功能制護(hù)理模式，設(shè)有辦公班、藥療班。將病區(qū)床位分4 個(gè)小組，除搶救房4 張床外，每小組11 張床。排班時(shí)護(hù)士隨機(jī)調(diào)配，即沒有固定的護(hù)理小組，也沒有固定的患者。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，將觀察組的排班模式進(jìn)行改革，落實(shí)責(zé)任包干制護(hù)理，取消藥療班，除辦公班外，人人都參與排班管床。將護(hù)士分為4 個(gè)責(zé)任包干小組，其中搶救床位4 張，由2 名護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)，其他3 組共33 張床，每3 個(gè)護(hù)士為一小組，相對(duì)固定，實(shí)現(xiàn)責(zé)任護(hù)士小組對(duì)觀察組的患者提供連續(xù)、全程、無縫隙護(hù)理。

1.2.2 落實(shí)分層級(jí)管理及使用制度:高年資護(hù)師經(jīng)過科室推選、參加護(hù)理部組織競(jìng)聘產(chǎn)生護(hù)理組長(zhǎng)2 名。護(hù)理組長(zhǎng)除擔(dān)負(fù)分管搶救患者的責(zé)任護(hù)理工作外，對(duì)其他小組的危重患者要進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)直接分管負(fù)責(zé)，并兼顧對(duì)年輕護(hù)士的督導(dǎo)工作，前瞻性地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，解決臨床實(shí)際護(hù)理問題。觀察組患者全程由護(hù)理組長(zhǎng)直接分管10 例，行BAE 術(shù)后病情穩(wěn)定交由各小組責(zé)任護(hù)士分管12 例。

1.2.3 實(shí)施健康教育計(jì)劃，解決患者不同階段的心理需求:患者經(jīng)過突發(fā)的大量咯血以及缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)，極易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮不安甚至絕望等心理。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，恐懼、緊張等不良情緒會(huì)導(dǎo)致患者咯血量增多，次數(shù)更頻繁［3］。所以，健康教育、心理護(hù)理尤為重要。傳統(tǒng)的功能制護(hù)理模式，護(hù)士對(duì)患者的心理護(hù)理關(guān)注不夠，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)欠缺，也不了解患者的社會(huì)性及心理狀態(tài)，很難達(dá)到滿意效果。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理模式，根據(jù)不同治療階段，患者心理需求不同，以實(shí)施健康教育計(jì)劃，并制定健康教育路徑表內(nèi)容包括對(duì)患者文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況，照顧者接受教育能力等方面進(jìn)行評(píng)估;術(shù)前，向患者及家屬介紹支氣管動(dòng)脈栓塞治療的方法，大致過程，配合要點(diǎn)，注意事項(xiàng)，說明介入手術(shù)的重要性、安全性以及優(yōu)點(diǎn);術(shù)中，指導(dǎo)患者配合手術(shù)的注意事項(xiàng);術(shù)后，講解常見的并發(fā)癥及處理辦法，飲食指導(dǎo)等。實(shí)現(xiàn)“一對(duì)一”的健康教育，以減輕患者心理壓力，提高手術(shù)成功率。

1.2.4 修訂護(hù)理職責(zé)，規(guī)范護(hù)理行為，落實(shí)?？谱o(hù)理:為保證患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，修訂了相應(yīng)的護(hù)理職責(zé)，包括護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參與危重癥患者的查房，了解患者的病情變化、治療方案，落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施。

術(shù)前，責(zé)任護(hù)士參與管床醫(yī)生的查房，跟進(jìn)患者的治療動(dòng)態(tài)。同主管醫(yī)生確定手術(shù)時(shí)間，及時(shí)做好急救物品的準(zhǔn)備、安全轉(zhuǎn)運(yùn)的評(píng)估，實(shí)施健康教育及心理梳導(dǎo)。

術(shù)中，由責(zé)任護(hù)士全程陪護(hù)患者，在嚴(yán)密觀察患者生命體征，準(zhǔn)備好吸引裝置，確保呼吸道通暢，防止窒息的發(fā)生的同時(shí)，隨時(shí)指導(dǎo)患者配合手術(shù)。由于有自己主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士在身邊，使患者更有歸屬感和安全感，所以在栓塞術(shù)的過程中，不僅很大程度上消除了患者的恐懼緊張心理，更提高了手術(shù)成功率。

術(shù)后，患者安返病房，由責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，在家屬的協(xié)助下完成過床。栓塞術(shù)后的患者在術(shù)后4 h 內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，穿刺部位進(jìn)行加壓止血，患側(cè)下肢制動(dòng)。觀察患者術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、觸摸術(shù)側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并記錄好末梢血供情況。術(shù)后24 h，患者可在床上輕微活動(dòng)，72 h 方可離床活動(dòng)［4］。對(duì)年齡大、體質(zhì)弱者，可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。由于絕對(duì)臥床休息，患者出現(xiàn)很多棘手的問題，如床上排便困難、尿潴留、不敢翻身、不敢咳嗽等實(shí)際問題。開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士給予指導(dǎo)床上進(jìn)食、床上排便，協(xié)助翻身、床上洗頭、擦浴、更衣等生活護(hù)理，還要對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及不適進(jìn)行觀察和處理，如胸痛、惡心、嘔吐、腹痛腹脹、頭暈等。護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制，必要時(shí)直接參與患者護(hù)理。

1.2.5 實(shí)施績(jī)效考核:實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士的績(jī)效考核與工作質(zhì)量、患者的滿意度等指標(biāo)掛鉤，以確?；颊甙踩鋵?shí)基礎(chǔ)護(hù)理、人性化護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。在責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施過程中，充分發(fā)揮各層級(jí)護(hù)士的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，同時(shí)，促進(jìn)各層級(jí)護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)，具備較高的專業(yè)水平和廣泛的知識(shí)，從患者心理、社會(huì)、文化、宗教、病情的需求綜合考慮其護(hù)理問題［5］，滿足患者對(duì)高質(zhì)量護(hù)理的要求，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，從而穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià):因開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，強(qiáng)化落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，使責(zé)任護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，所認(rèn)，通過查閱出院患者收費(fèi)清單及查閱病歷護(hù)理記錄，以統(tǒng)計(jì)床上洗頭、擦浴、會(huì)陰抹洗、口腔護(hù)理完成次數(shù)，來比較基礎(chǔ)護(hù)理完成情況。

1.3.2 患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià):以患者術(shù)后絕對(duì)臥床出現(xiàn)并發(fā)癥如便秘、排便困難、尿潴留、壓瘡的發(fā)生例數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)生例數(shù)減少，患者生活質(zhì)量提高反之則降低。

1.3.3 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度評(píng)價(jià):采用發(fā)放調(diào)查表，其內(nèi)容包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)水平、專業(yè)知識(shí)、健康教育、病房管理，每項(xiàng)20 分，共計(jì)100 分。90 分以上為非常滿意、80 ～90 分基本滿意、70 ～80 分一般、70 分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，采用t 檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理:開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，基礎(chǔ)護(hù)理數(shù)量較實(shí)施前增多，完成情況優(yōu)于實(shí)施前，以P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者基礎(chǔ)護(hù)理完成情況比較(次)

2.2 患者生活質(zhì)量:實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后觀察組因術(shù)后絕對(duì)臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)減少，生活質(zhì)量得到提高，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后絕對(duì)臥床導(dǎo)致并發(fā)癥情況比較(例)

2.3 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度:觀察組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者滿意度調(diào)查各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)滿意率比較［例(%)］

3 討論

肺結(jié)核大咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后在絕對(duì)臥床期間，患者存在很多實(shí)際問題，如尿潴留、便秘、排便困難、心理極度緊張、焦慮，擔(dān)心床上活動(dòng)而引發(fā)再次咯血而不敢活動(dòng)翻身，甚至部分患者出現(xiàn)皮膚壓紅甚至二期壓瘡等并發(fā)癥，使得患者生活質(zhì)量很低。傳統(tǒng)的功能制流水線式的護(hù)理模式，護(hù)士的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，基礎(chǔ)護(hù)理工作完成較少，工作缺乏規(guī)范性。同時(shí)，因?yàn)闆]有固定的小組、固定的病床，護(hù)士更換頻繁，影響了護(hù)理的連續(xù)性、整體性，不能很好地解決患者的問題，使患者得不到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。然而，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理將護(hù)理行為貫穿于患者入院、出院、隨訪全過程中，把基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、健康教育以及心理輔導(dǎo)融為一體，提供全方位、全面、全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理［6］。使責(zé)任護(hù)士能夠秉承“我的患者，我負(fù)責(zé)”的服務(wù)理念，主動(dòng)關(guān)心患者，了解患者的心理動(dòng)態(tài)，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通，共同解決患者的問題，有效地落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理如床上洗頭、擦浴，訓(xùn)練床上排便，指導(dǎo)咳嗽注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等，在患者的生活護(hù)理當(dāng)中扮演了主要角色，既體現(xiàn)護(hù)理專科性，規(guī)范護(hù)理行為，又提高護(hù)理質(zhì)量，從而提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，降低因陪人或家屬護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致的再發(fā)咯血的發(fā)生，縮短了住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，讓患者感受到安全、舒適、被關(guān)愛、被尊重，從而有效提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度。

［1］ 曹惠娟，周黎紅.肺結(jié)核伴咯血患者行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的舒適護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(35):7556.

［2］ 王守輝.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血30 例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，14(37):84.

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［4］ 李 霞，王惠花，李 江.支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咯血的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2010，35(13):51.

［5］ 胡德英，劉義蘭，代 藝.外科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)開展責(zé)任制整體護(hù)理初探［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(18):22.

［6］ 易利純，李鳳輝，蘇國(guó)兵.責(zé)任制整體護(hù)理在兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版)，2011，16(11):177.