方曉虹，潘 霞，謝艷芳，羅鴻超 (廣東省第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東 廣州 510317)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性炎性反應(yīng)性風(fēng)濕病，主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，以骸骼關(guān)節(jié)炎及各種附著點(diǎn)炎性反應(yīng)為主要特征，也可以累及心臟、肺、腎、眼及皮膚等臟器，目前尚無法根治［1］。該病好發(fā)于青壯年，病程長、發(fā)病隱匿，晚期患者致殘、致畸率高，嚴(yán)重危害患者生命健康。及早診斷、綜合治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，有助于維持患者身體機(jī)能狀態(tài)，保障患者生命質(zhì)量［2］。綜合治療是防治AS 的主要方法，我院在藥物等常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合功能鍛煉，收效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2013 年4 月～2013 年10 月份收治AS 患者60 例作為觀察對象，所有患者均符合1984 年修訂的關(guān)于AS 診斷的紐約標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均伴有不同程度腰骶部痛;伴有晨僵、脊柱活動(dòng)受限，嚴(yán)重者脊柱強(qiáng)直，駝背畸形，生活不能自理;X 光照片均存在骶髂關(guān)節(jié)炎改變［3］。通過SPSS軟件生成隨機(jī)序列號，將符合上述條件者隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組30 例。觀察組中男20 例，女10 例，平均年齡(27.2±4.2)歲，平均病程(8.1±7.6)年;對照組中男21 例，女9 例，平均年齡(25.8±6.8)歲，平均病程(9.7±6.9)年。兩組患者在年齡、性別及病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組:以藥物(如生物制劑)常規(guī)方法治療，同時(shí)配合抗炎鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充微量元素、營養(yǎng)護(hù)理等治療方法。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合功能鍛煉治療。

1.2.2.1 保持正確的功能位:維持軀體挺直，不論坐、站、臥等姿勢:①坐位:選擇高度、軟硬合適的無背座位(即使有也必須是垂直硬背椅)，忌沙發(fā)、搖椅、躺椅及矮椅，以維持脊柱挺直。②站:標(biāo)準(zhǔn)姿勢是挺直上身，維持收腹或兩手叉腰姿勢。③即使病情較重，脊柱無法避免地發(fā)生僵直，也需使僵直維持在最佳功能位，避免佝僂、駝背僵直。④臥:睡硬板床，以仰臥或俯臥為宜，不宜側(cè)臥，忌用高枕［4］。

1.2.2.2 規(guī)避危險(xiǎn)行為:①在站、坐時(shí)，不要保持一個(gè)姿勢太久，常變換姿勢、位置;在看書、讀報(bào)時(shí)，應(yīng)使閱讀位置與視線處于同一水平線，以避免久仰、久俯。②不為追求舒適，在膝關(guān)節(jié)下墊物，若炎性反應(yīng)已侵及頸、上胸部，不應(yīng)用枕。③避免高強(qiáng)度的體力活動(dòng)和可引起持續(xù)性疼痛的活動(dòng)，如長時(shí)間彎腰，搬運(yùn)或提重物等，不可強(qiáng)行進(jìn)行功能鍛煉。

1.2.2.3 進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?①頸部運(yùn)動(dòng):以標(biāo)準(zhǔn)坐、站姿勢，上下活動(dòng)頭頸部，微微轉(zhuǎn)動(dòng)。②擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng):選擇一面垂直的墻面，距其約1 手肘距離，雙手支撐墻面，肘與肩平行，每天進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)5 次，每次維持10 s。③腹肌運(yùn)動(dòng):取俯臥位，以雙手支撐上身，微抬高頭頸部，維持10 s，每次休息數(shù)分鐘;或伸直肘部、抬高拱背頭，并盡量使腰下墜，使臀部緊貼地面。④背肌運(yùn)動(dòng):取俯臥位，雙手放在背后，頭部向后上方微微仰起，全段軀干作拱背動(dòng)作，維持5 s，休息數(shù)秒，重復(fù)10 ～15 次。⑤腰側(cè)肌群運(yùn)動(dòng):根據(jù)身高選用健身球或墊30 ～50 cm 厚被褥，曲腿下跪側(cè)身睡在棉被或球上，將一只手做支撐，另一只手盡量向側(cè)身方向彎曲，一條腿彎曲在墊上或床上，另一只腿盡量伸直，腰部有繃緊感，維持30 s，用同樣的方法，根據(jù)病情不同如有髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩、肘關(guān)節(jié)等病變增加對這些關(guān)節(jié)的訓(xùn)練。⑥其他鍛煉:注重體能鍛煉，游泳(蛙泳)是最好的運(yùn)動(dòng)方法之一，還有如踏自行車、慢跑及慢走等。有疼痛或關(guān)節(jié)腫脹時(shí)，用物理治療如中頻、低頻、紅外線、中藥熏蒸等。疼痛嚴(yán)重者暫停運(yùn)動(dòng)，緩解后可進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn):分三個(gè)級別［3］:①臨床控制:自覺癥狀(疼痛、腫脹、晨僵、疲乏等)消失或基本消失，可進(jìn)行適度體力勞動(dòng)，日常生活能力自理。②好轉(zhuǎn):自覺癥狀減輕，但仍存在，部分活動(dòng)受限，可從事輕度體力勞動(dòng)，生活可自理。③無效:自覺癥狀仍存在，無明顯改善，無法從事體力勞動(dòng)，生活能力部分或全部喪失。

1.3.2 Barther 指數(shù)日常生活能力量表(BADL)［5］:對患者進(jìn)行訓(xùn)練效果評估，分別在患者治療前和治療3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行評估。評估內(nèi)容包括著裝、衛(wèi)生、活動(dòng)能力、居家生活等10 項(xiàng)指標(biāo)，總分100 分，分值越高，患者日常生活能力越強(qiáng)。100 分為完全獨(dú)立，61 ～99 分為輕度依賴，41 ～60 分為中度依賴，＜40 分為重度依賴。

1.3.3 Bath 強(qiáng)直性脊柱炎病情活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)［6］:采用視覺模擬評分法(VAS)(視覺模擬尺，10 cm)由患者回答5 個(gè)方面的6 個(gè)問題(疲勞、脊柱疼痛、關(guān)節(jié)疼痛/腫脹、肌腱端炎、晨僵嚴(yán)重程度和晨僵持續(xù)時(shí)間)來進(jìn)行疾病活動(dòng)度的自我評價(jià)(無為0 分，嚴(yán)重10 分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS17.0 對所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較:在治療3 個(gè)月后，觀察組總有效率為83.3%，對照組總有效率為60.0%，前者明顯高于后者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較［例(%)］

2.2 兩組治療前后BADL 評分比較:治療前，觀察組與對照組BADL 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);兩組患者干預(yù)后與自身基線比較得分均提高了，且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后BADL 評分比較

表2 兩組治療前后BADL 評分比較

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P值觀察組30 78.9±8.3 88.1±7.1 4.61 0.00對照組30 79.5±7.8 84.0±8.4 2.15 0.04 t 值 0.29 2.04 P 值0.77 0.04

2.3 兩組干預(yù)前后BASDAI 評分比較:兩組干預(yù)前BASDAI 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。同組干預(yù)前后BASDAI 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，兩組間干預(yù)后BASDAI 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后BASDAI 評分比較

表3 兩組干預(yù)前后BASDAI 評分比較

組別 程身度體(疲分倦)程關(guān)度節(jié)(疼分痛)續(xù)關(guān) 時(shí)節(jié) 間晨(僵 分持)持關(guān) 續(xù)節(jié) 時(shí)晨 間僵(h)觀察組 干預(yù)前6.2±1.7 7.3±1.1 4.4±2.7 1.2±0.5干預(yù)后 1.3±1.0 3.3±1.1 0.5±0.2 0.3±0.1對照組 干預(yù)前 5.8±2.1 6.7±1.3 5.1±3.1 1.3±0.3干預(yù)后1.9±1.2 3.9±1.0 0.9±0.3 0.9±0.5

3 討論

AS 病因尚不明晰，缺乏有效的根治方法，臨床治療目標(biāo)主要包括抗炎，緩解癥狀，防治脊柱與關(guān)節(jié)畸形、僵直，保持患者肢體功能。

臨床研究證實(shí)，AS 在起病、進(jìn)展過程中，若出現(xiàn)韌帶鈣化或關(guān)節(jié)強(qiáng)直，病變將不可逆轉(zhuǎn)，致受累部位功能喪失，而單純采用藥物等常規(guī)治療，并不能從根本上抑制這種生物學(xué)改變，因此采取物理性干預(yù)非常必要［7］。近年來，康復(fù)醫(yī)療理念逐漸興起，被應(yīng)用于各種功能障礙性疾病康復(fù)治療之中。鍛煉初始對患者進(jìn)行示范、指導(dǎo)，使其掌握正確的方法。本次研究中，圍繞三個(gè)目標(biāo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉:①保持正確的功能位，從根本上抑制病情進(jìn)展。②規(guī)避危險(xiǎn)行為，減輕肢體負(fù)擔(dān)以避免僵直。③進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捯源贇庋〞?，使肌肉等組織得到鍛煉，以抗炎、祛瘀、去痛。結(jié)果顯示，聯(lián)合功能鍛煉的觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。以上功能鍛煉需堅(jiān)持循序漸進(jìn)、量力而為的原則，患者需學(xué)會自我管理，增加自我保護(hù)能力，落實(shí)功能鍛煉方案，堅(jiān)持不懈、持之以恒、正確施為，才能起到提高療效效果。

除功能鍛煉與自我管理外，有學(xué)者應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)理念，引入針灸、藥膳等方法，靈活辯證，補(bǔ)虛、驅(qū)邪、化痰、祛瘀，也取得了一定成效，筆者認(rèn)為有條件者可適當(dāng)增加中醫(yī)調(diào)理之法，改善身體機(jī)能狀況，提高療效［4］。

綜上所述，綜合治療、預(yù)防控制是治療AS 基本原則，除常規(guī)藥物治療外，針對性功能鍛煉，對于延緩病情進(jìn)展，改善身體功能，提高整體生活質(zhì)量有著十分積極的意義。進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，恪守循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行的原則，有助于緩解相關(guān)癥狀，預(yù)防肢體強(qiáng)直、畸形、殘疾的發(fā)生，促進(jìn)患者累及肢體功能恢復(fù)。

［1］ 孟濟(jì)民.風(fēng)濕病臨床指南［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1996:212.

［2］ 李曉蘭，張亞美，李曉峰.康復(fù)訓(xùn)練對強(qiáng)直性脊柱炎患者功能狀態(tài)的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(6):405.

［3］ 陳小云，張莉蕓，李小峰.強(qiáng)直性脊柱炎肌腱端炎與臨床及實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)的關(guān)系［J］.中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2008，2(2):100.

［4］ 余 江，王仙園.21 世紀(jì)健康促進(jìn)理論在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(6):437.

［5］ 張明圓.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:166.

［6］ Garrett SL，Jenkinson TR，Kennedy LG.A new approach to defining disease status in AS:the bath ankylosing spondylitis disease activity index［J］.J Rheumatol，1994，21(12):2286.

［7］ 黃 烽.從循證醫(yī)學(xué)角度看強(qiáng)直性脊柱炎的治療［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10(5):257.