席永強，王娟萍，郭興華 (山西省運城市中心醫(yī)院，山西 運城 044000)

結(jié)直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤之一，近年來，隨著影像檢查技術(shù)的提高及生活方式的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率有逐年增長和趨于年輕化的趨勢［1－2］。結(jié)直腸癌術(shù)前的準確分期對治療方案的選擇及預(yù)后的評估具有重要意義。本文旨在探討多層螺旋CT(MSCT)平掃及增強掃描在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的診斷價值，并分析影響CT 診斷的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2012 年2 月～2013 年4 月電子腸鏡檢查懷疑并經(jīng)術(shù)后病理證實為結(jié)直腸癌的51 例患者的臨床及影像資料。男30 例，女21 例;年齡41 ～73 歲，中位年齡58 歲;病程半個月～1 年;全部患者術(shù)前均未經(jīng)任何治療;術(shù)后病理診斷均為腺癌。

1.2 設(shè)備及參數(shù):掃描前一天囑患者進少量流食，次日早晨用肥皂水清潔灌腸，檢查前肛門注水800 ～1 000 ml，檢查采用飛利浦64 排螺旋CT 機，掃描前囑患者緩慢呼吸，禁止講話以減少呼吸或運動偽影。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)為:管電壓120 kV，管電流200 mA，層厚5 mm。增強掃描用雙筒高壓注射器(美國Medrad 公司)在肘前靜脈注射非離子型對比劑碘海醇100 ml，注射速率3.0 ml/s，動脈期25 s，靜脈期55 s。對原始數(shù)據(jù)進行1 mm 層厚的圖像重建及多平面重組。

1.3 診斷標準及結(jié)果分析:影像學(xué)資料分別由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生不參考病理資料進行術(shù)前TNM 分期，由普外科醫(yī)生根據(jù)CT 圖像對腫瘤進行手術(shù)切除，并將切除組織行病理大切片觀察，最后將病理結(jié)果與CT 術(shù)前診斷結(jié)果進行對照比較。

所有患者腫瘤的分期標準按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出的TNM 臨床分類法進行MSCT 術(shù)前分期。T 代表原發(fā)腫瘤:T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù);Tis:原位癌;T1:腫瘤侵及黏膜下層;T2:侵及固有肌層;T3:腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織;T4:腫瘤穿透腹膜臟層、腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。N 代表局部淋巴結(jié):N0:無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1:1 ～3 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2:4 個以上結(jié)腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M 代表遠處轉(zhuǎn)移:M0:無遠處轉(zhuǎn)移;M1:有遠處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)，用Kappa 值檢驗方法評價MSCT 對結(jié)直腸癌術(shù)前分期與術(shù)后病理診斷結(jié)果的一致性。Landis 等［3］將Kappa 系數(shù)按大小分為六個等級，分別代表一致性的強弱程度。若Kappa 系數(shù)＜0，一致性強度極弱;Kappa 系數(shù)=0 ～0.2，微弱;Kappa 系數(shù)=0.21 ～0.40，弱;Kappa 系數(shù)=0.41 ～0.60，中度;Kappa 系數(shù)=0.61 ～0.80，高度;Kappa 系數(shù)=0.81 ～1.0，極強。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成結(jié)腸注水MSCT 掃描檢查，并得到軸位及多平面重組圖像。檢查過程中所有患者無明顯不適，檢查完畢后均安返病房。51 例結(jié)直腸癌中盲腸癌3 例，升結(jié)腸癌11例，橫結(jié)腸癌5 例，降結(jié)腸癌8 例，乙狀結(jié)腸癌9 例，直腸癌15例。

2.1 CT 對腫瘤的T 分期:CT 判定腫瘤的T 與術(shù)后病理結(jié)果對照見表1。術(shù)前CT 診斷T1期8 例，T2期7 例，T3期15 例，T4期21 例;術(shù)后病理證實T1期7 例，T2期8 例，T3期15 例，T4期21 例。CT 術(shù)前T 分期總的符合率為84.31%(43/51)。術(shù)前CT 診斷T 分期的Kappa 值分別為T1期0.77，T2期0.61，T3期0.81，T4期0.92。

2.2 CT 對腫瘤的T 分期:CT 診斷結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準:對直徑＞1 cm 的淋巴結(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移。另外，當淋巴結(jié)呈邊緣強化中心液化壞死出現(xiàn)低密度的征象時，不論淋巴結(jié)大小均應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移。術(shù)前CT 診斷N0期22 例，N1期20 例，N2期9例;術(shù)后病理證實N0期23 例，N1期18 例，N2期10 例。CT 術(shù)前N 分期總的符合率為84.31%(43/51)。術(shù)前CT 診斷N 分期的Kappa 值分別為N0期0.80，N1期0.67，N2期0.81。見表1。

圖1 T1 期乙狀結(jié)腸癌平掃及增強掃描:平掃見黏膜層增厚突入腸腔內(nèi)，增強掃描可見強化

圖2 T2 期乙狀結(jié)腸癌平掃及增強掃描:平掃見黏膜層增厚，增強掃描可見腫瘤強化并累及漿膜層

圖3 T3 期乙狀結(jié)腸癌平掃及增強掃描:乙狀結(jié)腸腸壁明顯增厚，漿膜層表面不光滑，且鄰近間隙略模糊

圖4 T4 期乙狀結(jié)腸癌平掃及增強掃描:腸壁明顯增厚，管腔變窄，腫瘤已累及周圍脂肪間隙，并見周圍脂肪間隙內(nèi)絮狀密度增高影

CT 對M 分期的診斷:51 例結(jié)直腸癌患者中4 例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移均被CT 發(fā)現(xiàn)。見圖1 ～4。

表1 51 例結(jié)直腸癌患者CT 術(shù)前分期與術(shù)后病理結(jié)果的對照比較

3 討論

直腸及結(jié)腸具有傳輸、貯存食物殘渣、提供微菌群的生長環(huán)境及調(diào)節(jié)電解平衡等重要作用，在消化系統(tǒng)中占有極為重要的地位。因此，要盡最大可能地保護患者的胃腸道功能，滿足患者提高生存質(zhì)量的要求，術(shù)前的準確診斷及合理選擇治療方案尤為重要。要達到既保留腸道的功能，又能根治腫瘤的目的，結(jié)直腸癌術(shù)前準確評估腫瘤的位置、累及范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等至關(guān)重要［4］。常規(guī)CT 和單層螺旋CT 對結(jié)直腸癌檢查的準確性不高［5－6］。MSCT 的圖像分辨率高，并且可進行容積掃描，可以提高結(jié)直腸癌T 分期的準確率［7］。

3.1 MSCT 對直結(jié)腸癌T 分期:CT 具有很好的密度分辨率，借助腹腔脂肪低密度的背景及腸道內(nèi)注水使腸管充盈的對比，可以觀察腸道的細微結(jié)構(gòu)，增強掃描軸位可以顯示黏膜及黏膜下病變的異常強化、病變與周圍組織之間的關(guān)系。多平面重組可以獲得冠狀、矢狀或任意斜面的二維圖像，在一定程度上彌補了CT 不能按任意角度掃描的缺憾。

結(jié)直腸癌CT 圖像中T1期表現(xiàn)為黏膜層增厚中度強化(見圖1)，T2期腸壁增厚，全層強化，但漿膜層與外周脂肪邊界間清晰(見圖2);T3期病變累及漿膜層，且外周脂肪間隙模糊(見圖3);T4期可見腫瘤累及周圍脂肪間隙，并可見周圍脂肪間隙內(nèi)絮狀密度增高影(見圖4)。本組病例中術(shù)前CT 診斷與術(shù)后病理比較T 分期的Kappa 值分別為T1期0.77，T2期0.61，T3期0.81，T4 期0.92。統(tǒng)計結(jié)果顯示CT 對T3及T4期的診斷結(jié)果與術(shù)后病理一致性極強，對T1及T2期的診斷與術(shù)后病理一致性較強。分析出現(xiàn)假陽性與假陰性的主要原因有:①文獻報道［8］CT 對腸壁的黏膜層、黏膜下層、漿肌層能夠清晰顯示，但本研究中大部分腸道僅以一層顯示，腫瘤是否侵及固有肌層不易觀察，T1期與T2期鑒別較困難;②CT 對腸周圍脂肪間隙的模糊不能鑒別是炎性病變、反應(yīng)性增生或是腫瘤侵及;③腫瘤侵及脂肪間隙范圍較小、強化不明顯時，CT 較難發(fā)現(xiàn)。

3.2 MSCT 對直結(jié)腸癌N 分期:淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移對于結(jié)直腸癌手術(shù)方式的選擇和患者的預(yù)后有著重要的影響。目前，對于淋巴結(jié)性質(zhì)的研究不少學(xué)者提出不同看法。錢農(nóng)等［9］提出淋巴結(jié)的大小是判斷轉(zhuǎn)移的重要指標，但結(jié)腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中約31%的淋巴結(jié)直徑小于4 mm。另外，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移還與淋巴結(jié)的強化程度、內(nèi)部密度、邊界等有密切的關(guān)系，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈相對高密度或中心低密度周邊高密度［10－11］。本研究將直徑＞1 cm 的淋巴結(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示術(shù)前CT 診斷N 分期的Kappa 值分別為N0期0.80，N1期0.67，N2期0.81。分析誤診或漏診原因可能是:①炎性反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)CT 易誤診為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);②轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，且增強掃描強化不明顯，CT診斷較困難。③CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時還應(yīng)根據(jù)其形態(tài)、密度變化等聯(lián)合診斷。

CT 對結(jié)直腸癌有無遠處轉(zhuǎn)移也有很好的提示作用，本組患者中4 例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移均被CT 發(fā)現(xiàn)。有無遠處轉(zhuǎn)移是決定預(yù)后的主要因素之一，結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其次為肺［12－13］。MSCT 掃描是目前檢查結(jié)直腸癌遠處轉(zhuǎn)移主要手段。

綜上所述，MSCT 增強掃描結(jié)合多平面重組技術(shù)能夠很好地顯示結(jié)直腸癌的部位、大小、形態(tài)、累及范圍及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況等，可以較準確地對結(jié)直腸癌進行術(shù)前分期，對治療方案的選擇及預(yù)后的評估具有重要意義，且CT 掃描時間短，不受腸道狹窄程度的影響，可以在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 楊 玲，李連弟，陳育德，等.中國2000 年及2005 年惡性腫瘤發(fā)病死亡的估計與預(yù)測［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005，22(4):218，231.

［2］ 明 鏡，洪志友.清潔灌腸后保留灌腸MSCT 掃描在結(jié)直腸癌診斷中的價值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(21):4310.

［3］ Landis JR，Koch GG.The measurement of observer agreement for Gategorical data［J］.Biometrics，1977，33(1):159.

［4］ 吳興旺，劉 斌，趙 紅，等.64 層螺旋CT 結(jié)腸成像技術(shù)的臨床應(yīng)用研究［J］.實用放射學(xué)雜志，2007，23(6):764.

［5］ Heriot A G，Grundy A，Kumar D.Preoperative staging of rectal carcinoma［J］.Br J Surg，1999，86(1):17.

［6］ Harvey CJ，Amin Z，Hare CM，et al.Helical CT pneumocolon to assess colonic tumors:radiologic－pathologic correlation［J］.AJR Am J Roentgenol，1998，170(6):1439.

［7］ Padhani A R.Advances in imaging of colorectal cancer［J］.Crit Rev Oncol Hematol，1999，30(3):189.

［8］ Thompson WM，Halvorsen RA，F(xiàn)oster WL Jr，et al.Preoperative and posto perative CT staging of rectosigmoid carcinoma［J］.AJR，1986，146(4):703.

［9］ 錢 農(nóng)，潘昌杰，項艱波，等.MRI 在結(jié)腸癌診斷中的應(yīng)用研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2003，37(11):1025.

［10］ Thoeni R F.Colorectal cancer.Radiologic staging［J］.Radiol Clin North Am，1997，35(2):457.

［11］ Fukuya T，Honda H，Hayashi XT，et al.Lymph－node metastases efficacy fordetection with helical CT in patients with gastric cancer［J］.Radiology，1995，197(3):705.

［12］ 崔春艷，李 立，劉立志，等.多層螺旋CT 在直腸癌術(shù)前分期中的診斷價值［J］.癌癥，2008，27(2):196.

［13］ 張 淼，陳克敏，趙 澤，等.多層螺旋CT 掃描在結(jié)腸癌術(shù)前分期中的應(yīng)用［J］.中華放射學(xué)雜志，2005，39(5):505.