聶臣聰，魏 琴，李常容 (四川省自貢市第四人民醫(yī)院胸心外科，四川 自貢 643000)

食管癌根治術(shù)是目前外科手術(shù)治療食道癌的首選方法，Ⅱ期以內(nèi)病例除徹底切除腫瘤外，應(yīng)常規(guī)清除縱隔淋巴結(jié)及上腹部淋巴結(jié)，連同食管周圍的淋巴脂肪組織一并切除，以胃、結(jié)腸或空腸作食管重建術(shù)［1］。食道癌手術(shù)后常需留置多種引流管道，如胃管、營養(yǎng)管等。如果護(hù)理不當(dāng)將會(huì)引起非計(jì)劃性拔管，對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，甚至可能導(dǎo)致死亡［2］，常規(guī)的胃管固定方法是采用膠布固定于兩側(cè)鼻翼及頰部，改良固定胃管及十二指腸營養(yǎng)管，并將兩組方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇:選擇2011 年10 月～2013 年9 月在我院胸外科進(jìn)行食管癌開胸手術(shù)患者90 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①入院診斷為食管癌，擬行開胸手術(shù)治療的患者。②具有基本的理解能力。③經(jīng)知情同意后自愿接受本研究。2011 年10 月～2012 年9月收治的50 例患者為對(duì)照組，2012 年10 月～2013 年9 月收治的40 例患者為研究組。對(duì)照組男50 例，女5 例，平均年齡(61.53±10.02)歲。文化程度初中以下12 例，中學(xué)35 例，大專及以上3 例。入院診斷食管上段癌2 例，食管中段癌28例，食管下段癌20 例。研究組男33 例，女7 例，平均年齡(62.82±9.32)歲。文化程度初中以下8 例，中學(xué)21 例，大專及以上11 例。入院診斷:食管上段癌3 例，食管中段癌15 例，食管下段癌22 例。兩組年齡、性別、文化程度、入院診斷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患者均按照美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)組織修訂的第6 版癌癥TNM 分期系統(tǒng)進(jìn)行診斷及治療［3］，均按照食管癌圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2 方法

1.2.1 管道固定的方法:將2011 年10 月～2012 年9 月收治的食道癌根治手術(shù)的患者50 例作為對(duì)照組，2012 年10 月～2013 年9 月收治的食道癌根治手術(shù)的患者40 例作為試驗(yàn)組，置管前分別對(duì)操作護(hù)士進(jìn)行兩種固定方法的培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行管道的健康宣教，以免影響試驗(yàn)結(jié)果。對(duì)照組采用膠布固定方法:即用一條膠布將胃管、十二指腸營養(yǎng)管綁定好后交叉固定于鼻翼，另一條膠布同樣的方法將2 根管道綁好后交叉固定于同側(cè)面頰。膠布每天更換，但是發(fā)現(xiàn)被汗液、鼻部分泌物弄濕或弄臟后，影響了膠布和皮膚的黏附性和面部的美觀，要求立即更換。試驗(yàn)組:雙套結(jié)固定法:取1 根寬0.5 ～1 cm，長70 ～90 cm 的扁棉帶，將其對(duì)折，從中點(diǎn)向一側(cè)移15 ～20 cm，以此點(diǎn)確定棉繩固定點(diǎn)的中點(diǎn)，這樣分出了一長一短的棉繩兩端。第一套結(jié)是在管道出鼻孔處打結(jié):為了先方便拔除胃管，首先以棉繩確定好的中點(diǎn)打個(gè)結(jié)固定營養(yǎng)管，再打個(gè)結(jié)固定胃管，以不壓癟管腔為宜;第二套結(jié):長的棉帶端沿對(duì)側(cè)鼻孔方向經(jīng)面頰及耳廓上方繞枕后1 周，再經(jīng)安置管道的同側(cè)的耳廓上方和短的棉帶端交匯，第二個(gè)結(jié)固定的位置在同側(cè)管道的耳廓前面頰部約5 cm 處，同樣的方法先用死結(jié)固定十二指腸營養(yǎng)管，后用死結(jié)固定胃管，松緊以能放入一指為度［4］，在第二套結(jié)處把多余的棉繩剪去。取兩種固定方法均應(yīng)測(cè)量胃管、十二指腸營養(yǎng)管末端至鼻腔的長度，確定2 根管道放置長度后固定管道。每班交接管道及進(jìn)行管道護(hù)理時(shí)時(shí)均要觀察管道的長度，每天用生理鹽水清理鼻腔和每天口腔護(hù)理2 次，發(fā)現(xiàn)鼻腔臟和分泌物多時(shí)隨時(shí)清洗。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法:觀察安置后的2 根管道移位、管道脫落和局部皮膚損害情況。管道的外露距離發(fā)生變化，小于或者大于原先的數(shù)值叫做管道移位;管道完全脫出鼻孔叫管道脫落;皮膚出現(xiàn)紅斑、腫脹、水皰、出血判定為皮膚損害。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用四格表χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值為χ2值，采用fisher 確切概率法計(jì)量P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將兩組患者固定胃管、十二指腸營養(yǎng)管的移位、管道脫落、局部皮損進(jìn)行比較，見表1。

表1 兩組患者固定胃管、十二指腸營養(yǎng)管的移位、脫落、局部皮膚損害發(fā)生情況比較

管道移位情況:試驗(yàn)組40 例中有1 例移位，占2.5%，對(duì)照組50 例中13 例移位，占26%，從表1 可以看出，試驗(yàn)組管移位例數(shù)少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);鼻胃腸管脫落情況:試驗(yàn)組40 例中沒有管道脫落，對(duì)照組50 例中6 例脫落，占12%，從表1 可以看出，試驗(yàn)組管道固定牢固，安全，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);局部皮膚情況:由表1 可以看出，試驗(yàn)組與對(duì)照組局部皮膚受損比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3 討論

胃管傳統(tǒng)的固定方法(用膠布把胃管固定在臉部及鼻翼兩側(cè))缺點(diǎn)很多，因?yàn)槟槻亢捅且韮蓚?cè)經(jīng)常出油，膠布粘不住容易脫落，還有的患者對(duì)膠布過敏，拔管后留有膠布的痕跡不易擦掉［5］，普通膠布黏附性差，而且反復(fù)更換摩擦，增加患者痛苦。改良后的固定方法更牢固，以棉帶在出鼻孔處及耳前方打2 個(gè)結(jié)固定雙管繞頭1 周，形成了一個(gè)以鼻部到耳后、枕后的一圈，棉帶是以鼻孔為中心向上提拉的效果，能克服連接胃管的負(fù)壓引流袋引流出的胃液重力及向下的牽拉力，經(jīng)十二指腸灌注營養(yǎng)液又有向下流動(dòng)很好的重力作用，這樣的原理大大的增加了管道固定的穩(wěn)固性及營養(yǎng)液的灌注。護(hù)理食道癌手術(shù)后患者在手術(shù)前將管道的重要性告知患者及家屬，嚴(yán)防管道脫落，鼓勵(lì)患者深呼吸及有效的咳嗽、咯痰［6］，術(shù)后肺不張、肺部感染的發(fā)生與患者手術(shù)前呼吸肌訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練欠缺及術(shù)后未能有效咳嗽、咯痰有關(guān)［7］。而食管癌開胸術(shù)后的患者由于留置的各類管道多，加之切口疼痛，所以患者往往不愿意主動(dòng)活動(dòng)［8］，因此這類患者都需要早期下床活動(dòng)，早期活動(dòng)可以引起腸道反射而促進(jìn)腸集團(tuán)蠕動(dòng)，加快腸道內(nèi)容物的排出［9］。要完成好有效咳嗽基本上都是反復(fù)坐起，活動(dòng)度極大，改進(jìn)后的固定方法，無論頭部怎么運(yùn)動(dòng)、咳嗽、打噴嚏、翻身、下床活動(dòng)都不易脫出，可避免患者熟睡時(shí)因管道的不舒服無意抓扯導(dǎo)致管道脫落，令患者可以放心睡眠，活動(dòng)時(shí)我科采用的透明的小塑料口袋裝下和胃管相連的胃腸減壓器，在塑料口袋兩端套上棉繩掛在頸部，為患者活動(dòng)提供了安全的保障;棉帶固定減少護(hù)士更換膠布的次數(shù)，節(jié)省護(hù)士的工作時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量。也非常適用于意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、不配合及帶管時(shí)間過長不影響活動(dòng)的患者。在局部皮膚受損這方面，用棉帶固定，沒能很好的解決，今后能否在固定材質(zhì)方面做一些改進(jìn)，也給醫(yī)務(wù)人員在今后食道癌固定胃管及十二指腸營養(yǎng)管有更多的空間去研究。

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