王鋒鋒 (江蘇省南通市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226001)

瑞芬太尼是一種人工合成的阿片類靜脈麻醉，1996 年由美國FDA 批準(zhǔn)用于臨床，在臨床麻醉中的應(yīng)用已有了一定程度的發(fā)展。隨著各種研究的深入，由應(yīng)用瑞芬太尼所帶來的各種不良反應(yīng)正逐漸引起研究者的關(guān)注。由于其作用時(shí)間短，易導(dǎo)致術(shù)后疼痛敏感程度的增加，疼痛加劇和阿片類藥物需求量的增大，即是痛覺過敏。痛覺過敏是一種中樞性敏感，它與藥物的作用時(shí)間成反比，即藥物的作用時(shí)間越短，痛覺過敏的速度越快［1］。臨床研究中，亦有報(bào)道術(shù)中較大劑量的瑞芬太尼會(huì)增加手術(shù)后的疼痛和鎮(zhèn)痛劑需要量［2］。艾司洛爾是一種超短效、高選擇性的β1－受體阻滯劑，常用于控制圍術(shù)期心血管應(yīng)激反應(yīng)。近年研究顯示，術(shù)中伍用小劑量艾司洛爾能減少術(shù)中麻醉藥物需求，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的消耗及術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。本文選擇60 例腹腔鏡膽囊手術(shù)患者，觀察艾司洛爾防治瑞芬太尼引起術(shù)后痛覺過敏的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料:選擇ASA I ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊手術(shù)的患者60 例，男32 例，女28 例，年齡22 ～60 歲，體質(zhì)量45 ～70 kg，按照完全隨機(jī)分組的原則，利用隨機(jī)數(shù)字表將所有患者分為2 組，A 組(瑞芬太尼)、B 組(瑞芬太尼+艾司洛爾)，每組30 例，兩組患者均為首次手術(shù)，既往體健，肝、腎功能無明顯異常，無高血壓、冠心病或精神疾病等病史。

1.2 方法:兩組均采用靜脈復(fù)合全身麻醉。患者入室后開放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格夜，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)等生命體征。面罩吸氧后全身麻醉誘導(dǎo)，地塞米松10 mg、咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 ～2 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg 靜脈注射，待患者意識消失、肌肉松弛后行氣管插管，插管后連接麻醉呼吸機(jī)，監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓。麻醉維持兩組均采用瑞芬太尼和丙泊酚持續(xù)輸注。麻醉B 組艾司洛爾5 ～15 μg/(kg·min)持續(xù)泵注至術(shù)畢。手術(shù)結(jié)束后送恢復(fù)室，待患者自然蘇醒后拔管。拔管后在術(shù)后恢復(fù)室停留30 min，詢問患者疼痛情況。所有患者不用任何阿片拮抗劑和催醒藥物，均未用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

2 結(jié)果

各組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 各組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較

表1 各組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較

組別 例數(shù) 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(h)A 組20 44.00±11.60 65.15±9.06 1.50±0.60 B 組20 41.35±10.67 64.54±9.46 1.64±0.62

表2 各組各時(shí)點(diǎn)VAS 評分的比較

表2 各組各時(shí)點(diǎn)VAS 評分的比較

注:與同組術(shù)前比較，①P ＜0.05;與B 組同時(shí)間比較，②P ＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)前 蘇醒即刻 蘇醒后30分鐘A 組 20 2.70±0.80 6.65±1.14①② 6.90±1.2②B 組 20 2.90±1.11 5.15±0.48①5.10±0.64

蘇醒即刻，兩組VAS 評分均較術(shù)前均顯著增加(P ＜0.05);B 組與A 組術(shù)后同時(shí)點(diǎn)對比，B 組VAS 評分顯著低于A 組(P ＜0.01)。見表2。

3 討論

近年來，國內(nèi)外針對瑞芬太尼麻醉停藥后的急性術(shù)后疼痛進(jìn)行過很多研究，Albrecht 等曾經(jīng)報(bào)道并比較了等量哌替啶、嗎啡、曲馬多、可賽風(fēng)和丁丙諾啡叔丁啡治療瑞芬太尼麻醉結(jié)束后疼痛過敏的療效［3］。Dirks 證實(shí)瑞芬太尼的術(shù)后超敏與脊髓背角神經(jīng)元的敏感化有關(guān)，認(rèn)為中樞敏感化是主要原因［4］。瑞芬太尼引起的痛覺過敏可能與很多機(jī)制有關(guān):這包括由瑞芬太尼引起的μ－阿片受體間的廣泛聯(lián)系和失活，阿片類藥物所致環(huán)磷酸腺苷旁路的上調(diào)，脊髓強(qiáng)啡肽釋放，以及中樞NMDA 傷害反應(yīng)系統(tǒng)的激活。

艾司洛爾是一種超短效高選擇性β1－受體阻滯劑，分布半衰期僅2 分鐘，消除半衰期為9 分鐘，主要因?yàn)槠溥M(jìn)入血液后，受紅細(xì)胞酯酶的作用迅速被代謝。一般手術(shù)中應(yīng)用是為了減輕應(yīng)激反應(yīng)和圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的變化，由于發(fā)現(xiàn)其有利于快通道過程并且加快門診手術(shù)患者出院，被推薦為手術(shù)中阿片類藥物的替代品［5－7］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中持續(xù)輸注艾司洛爾能緩解術(shù)后疼痛，可能是β－受體阻滯劑降低了瑞芬太尼和其他藥物的代謝，其作用可能通過減少肝臟血流實(shí)現(xiàn)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

［1］ 方志兵，崔建中，王 偉，等.地佐辛對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的預(yù)防［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(6):1186.

［2］ Hood D D，Curry R，Eisenach J C.Intravenous remifentanil producs withdrawal hyperalgesia in volunteers with capsaicin－induce hyperalgesia［J］.Anesth Analg，2003，97(3):810.

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［4］ Dirks J，Miniche S，Hilsted KL，et al.Mechanisms of postoperative pain:clinical indications for a contribution of central neuronal sensitization［J］.Anesthesiology，2002，97(6):1591.

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［7］ Chia YY，Chan MH，Ko NH，et al.Role of beta－blockade in anaesthesia and postoperative pain management after hysterictomy［J］.Br J Anaesth，2004，93(6):799.