劉華峰，肖震宇，鄧江華，吳仁瑞 (江西省贛州市人民醫(yī)院腫瘤科，江西 贛州 341000)

頸部淋巴結(jié)是頭頸及胸部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的高發(fā)部位。放療是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌最重要的治療手段之一，但對于直徑＞3 cm 的病灶，單純放療，往往出現(xiàn)腫瘤殘留，局控較差。目前不少臨床研究表明放療聯(lián)合局部熱療能提高腫瘤局控率［1］。為進一步探討放療聯(lián)合射頻熱療對治療直徑＞3 cm頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的近期療效及安全性，筆者選擇我院83 例此類患者進行前瞻性研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我科2011 年1 月1 日～2013 年7 月1日收治的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者，按以下條件入組:①臨床資料完整，所有患者診療方案獲醫(yī)院倫理委員會批準，且獲患者知情同意;②頸部病灶直徑＞3 cm，且經(jīng)穿刺活檢確定為轉(zhuǎn)移癌;③卡氏評分＞70 分，預(yù)計生存期＞3 個月;④無放療及熱療禁忌。實際獲得病例83 例，其中男61 例，年齡為51 ～71歲，中位年齡63 歲;女22 例，年齡為47 ～67 歲，中位年齡54歲，男女比例為2.77∶1。按病理組織分類，鱗癌68 例，腺癌13例，腺鱗癌2 例。將所有病例隨機分為研究組和對照組，其中研究組42 例，對照組41 例。

1.2 方法:放療采用IMRT 技術(shù)，醫(yī)生根據(jù)ICRU50 及ICRU62 報告標準勾畫靶區(qū)及危及器官，其中陽性淋巴結(jié)腫瘤體積(GTVnd)劑量為60 ～66 Gy/28 ～30 次。參考相關(guān)研究文獻［2－3］，研究組患者于放療后30 min 給予頸部病灶局部射頻熱療(威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司W(wǎng)2102 腫瘤射頻治療機)，60 min/次，2 次/周，直至放療結(jié)束，治療溫度控制在42.5℃。

1.3 療效評定:所有患者在治療結(jié)束時及1 個月后復(fù)查頸部磁共振，由兩名臨床醫(yī)師共同完成療效及不良反應(yīng)的評定工作。按WHO 實體瘤療效評價標準，完全緩解(CR):腫瘤完全消失;部分緩解(PR):腫瘤體積縮小50%以上;穩(wěn)定(SD):腫瘤體積縮小不到50%或增大25%以下;進展(PD):腫瘤體積增大25%以上。不良反應(yīng)按美國國立癌癥研究院(NCI)所制定的通用毒性分期標準(CTCAEv3.0):0 級:無變化;Ⅰ級:濾泡，輕度紅斑，脫毛，干性脫皮;Ⅱ級:明顯紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫;Ⅲ級:融合的濕性脫皮，凹陷性水腫;Ⅳ級:潰瘍、出血、壞死［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，以P ＜0.05 作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 近期療效:患者在治療結(jié)束時的療效評價結(jié)果如表1 所示，研究組腫瘤完全緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)。1 個月后再次評價療效，研究組42 例均達到CR，完全緩解率高達100.0%，對照組CR 36，PR 5 例，完全緩解率達87.8%。

表1 兩組患者腫瘤完全緩解率的比較［例(%)］

2.2 不良反應(yīng):所有患者均未出現(xiàn)Ⅱ級以上的骨髓抑制，治療的主要不良反應(yīng)為急性放射性皮損傷，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組患者均出現(xiàn)不同程度急性放射性皮膚損傷，但均未出現(xiàn)Ⅳ級損傷。

3 討論

由于受社會、經(jīng)濟及思維觀念因素的影響，頸部較大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌患者以老年人居多。IMRT 因療效確切，不良反應(yīng)輕，耐受性好，而作為此類患者最佳治療手段之一。然而，對于直徑＞3 cm 的病灶，單純放療后腫瘤殘留較為普遍。其主要原因是瘤體過大導(dǎo)致血供不足，瘤體中心存在較多對放射線不敏感的乏氧細胞及S 期腫瘤細胞。為此，尋找一種更為安全有效治療方法也是臨床急需解決的一個課題。國內(nèi)學(xué)者李鐵軍等［5］通過實驗證實放療與熱療對腫瘤細胞具有協(xié)同治療作用。王仁生等［6］的研究進一步表明熱放綜合治療能提高鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的遠期療效。本研究結(jié)果顯示，研究組治療結(jié)束時腫瘤完全緩解率優(yōu)于對照組。治療的不良反應(yīng)主要為急性放射性皮膚損傷，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。目前認為其主要機理:①腫瘤細胞對高溫的敏感性高于正常細胞，對放療抗拒的乏氧細胞及S 期腫瘤細胞卻對高溫敏感［7］;②熱療可以抑制腫瘤細胞放療后的修復(fù)［8］;③熱療可以促使腫瘤細胞產(chǎn)生大量的熱休克蛋白，從而誘發(fā)機體T細胞對其的免疫反應(yīng)［9］;④對于大體積腫瘤病灶，瘤體周邊細胞血供明顯優(yōu)于瘤體中心，對熱療療效差，但對放療敏感，而腫瘤中心細胞乏氧，加溫后散熱慢，對放療抗拒，卻對熱療敏感;兩者合理有效的結(jié)合，可以起到優(yōu)勢互補的作用。至于熱療與放療的先后順序及間隔時間，現(xiàn)有的研究尚未發(fā)現(xiàn)兩者先后順序?qū)Ο熜в忻黠@影響，但大多數(shù)研究者傾向于放療后1 h 內(nèi)進行，1 ～2 次/周，60 min/次［2，10］。

綜上所述，對于直徑＞3 cm 的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，即使采用先進的IMRT 技術(shù)，單純放療后也存在較高的腫瘤殘留率。但IMRT 聯(lián)合射頻熱療后可以獲得更高的腫瘤局控率，且并未明顯增加治療的不良反應(yīng)，是一種更佳的安全有效的治療模式。

［1］ 楊樂偉，徐西偉.放療結(jié)合熱療治療晚期腫瘤的療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(30):6228.

［2］ 黃 培，周菊英.熱療在腫瘤治療中的研究進展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18(7):1460.

［3］ 王仁本，于金明，李金麗，等.熱療加放療治療盆腔惡性腫瘤的臨床熱劑量學(xué)研究［J］.中華腫瘤學(xué)雜志，2005，27(2):99.

［4］ Trotti A，Colevas AD，Setser A，et al.CTCAE v3.0:development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment［J］.Semin Radiat Oncol，2003，13(3):176.

［5］ 李鐵軍，趙銀龍，鐘莉莉，等.放射治療聯(lián)合局部熱療對腫瘤細胞的協(xié)同治療作用［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31(12):2256.

［6］ 王仁生，韋 波，康 敏，等.鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移綜合治療的遠期療效觀察［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19(4):289.

［7］ 李豐彤，王欽南.腫瘤乏氧細胞與放射治療相關(guān)性研究進展［J］.中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志，2008，27(2):99.

［8］ Xu M，Myemon RJ，Straube WL，et al.Radiosecsitization of heat resistant human tumour cells by 1 hour at 41.1 degrees C and its effect on DNA repair［J］.Int J Hyperthermia，2002，18(5):385.

［9］ 王森舟，李蘇宜.熱休克蛋白的生物功效及與腫瘤熱療的研究進展［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(8):969.

［10］ 雷金華，王仁生，韋 波，等.鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)熱放療的前瞻性臨床觀察［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，26(6):882.