孔 宙 (廣西貴港市人民醫(yī)院急診科，廣西 貴港 531700)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(Acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP) 中間綜合征(Intermediate syndrome，IMS)的發(fā)病相關(guān)因素是近年來急診醫(yī)學(xué)探討熱點(diǎn)，因其發(fā)病時(shí)間居于急性膽堿能危象(ACC)和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病之間，Senanayake 和Karalliedde 將其命名為IMS。IMS 是發(fā)生在急性膽堿能危象和有機(jī)磷遲發(fā)型神經(jīng)病之間的一組肌麻痹綜合征，多發(fā)生在中毒后2 ～4 d［1］。其發(fā)病機(jī)制可能為AOPP 引起的神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿酯酶被抑制后，蓄積在突觸間隙的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2 受體，導(dǎo)致遞質(zhì)傳遞障礙［1］。筆者對(duì)我院2005 年01 月～2012 年12 月收治的AOPP患者373 例進(jìn)行回顧研究，探討和研究AOPP 合并IMS 救治的危險(xiǎn)因素，以提高患者救治的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2005 年1 月～2012 年12 月期間收治確診為AOPP 患者373 例，其中合并出現(xiàn)IMS 患者48 例(12.9%，48/373)，IMS 患者分為存活組31 例(64.6%，31/48)，死亡組17(35.4%，17/48)，男20 例(41.7%，20/48)，女28 例(58.3%，28/48)，年齡12 ～79 歲，平均(37.5±5.1)歲。所有患者均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥(樂果15 例，氧化樂果9 例，敵敵畏11 例，甲基對(duì)硫磷7 例，其他有機(jī)磷農(nóng)藥6 例)。服毒量約25 ～150 ml，平均75 ml。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn):IMS 患者發(fā)生時(shí)間是在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后的18 ～83 h，平均(21.4±9.7) h，幾乎所有患者均以呼吸肌麻痹為突出表現(xiàn):胸悶、氣短及進(jìn)行性加重的低氧血癥，并逐漸出現(xiàn)心率加快，意識(shí)障礙，甚至呼吸停止。部分患者也出現(xiàn)頸部肌力減弱、四肢肢端肌肉肌力減退、腱反射減弱。診斷標(biāo)準(zhǔn)基于王立軍等［2］參考的常用指標(biāo):①包括AOPP患者經(jīng)阿托品化治療后，ACC 消失，意識(shí)清楚;②ACC 癥狀消失后的2 ～7 d，出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸停止;排除ACC 反跳、腦水腫、ARDS 及其他原因所引起的呼吸衰竭;③皮膚干燥無汗，肺部無濕音;④繼續(xù)使用阿托品等抗膽堿能藥物，癥狀不減輕或反而加重。

1.3 治療方法:所有患者均常規(guī)給予洗胃、導(dǎo)瀉，并予反復(fù)足量阿托品靜脈滴注或長(zhǎng)托寧肌內(nèi)注射，達(dá)到阿托品化(口干、皮膚干燥、心率為80 ～100 次/min)。IMS 發(fā)生先兆癥狀時(shí)使用大量氯磷定10 ～12 g/d，連用2 ～3 d，視病情恢復(fù)情況維持阿托品化，同時(shí)給予監(jiān)測(cè)血?dú)?pH2)、血膽堿酯酶活力(Acetyl cholinesterase，AchE)。當(dāng)出現(xiàn)IMS 后予氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣，并予防治感染、補(bǔ)液、對(duì)癥治療及合理營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)和項(xiàng)目:中毒藥物種類及劑量、年齡、心率、是否入住ICU、氣管切開還是氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、AchE、藥物攝人到就醫(yī)洗胃時(shí)間(洗胃時(shí)間)、藥物攝人到發(fā)生IMS 時(shí)間(IMS 時(shí)間)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩樣本均數(shù)t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組入院搶救前基本資料的比較:存活組與死亡組在入院搶救前的基本資料中，中毒后就診時(shí)間及基礎(chǔ)疾病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而在年齡、性別、中毒藥物種類方面兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 存活組和死亡組的臨床資料比較:存活組pH2、AchE、機(jī)械通氣時(shí)間、洗胃時(shí)間、救治環(huán)境(監(jiān)護(hù)病房或普通病房)，IMS發(fā)生時(shí)間與死亡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);存活組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血?dú)夥治鯬H2 與生存組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表1 存活組與死亡組入院搶救前基本資料的比較

表2 存活組和死亡組的臨床資料比較

表2 存活組和死亡組的臨床資料比較

組別 例數(shù)(×W 10 B9C/L)(×P 10 L9T/L)pH2(AUc/hLE)(次心/率min)機(jī)械(h通)氣 洗胃(h時(shí))間 救監(jiān)治護(hù)環(huán)病境房［普例通(%病)房］IM(S h時(shí))間存活組31 17.9±3.4 219.2±31.9 7.20±0.07 608.7±58.4 132.5±10.5 106.6±22.4 2.93±1.1 20(64.5) 11(35.5)39.8±9.5死亡組17 18.8±3.7 197.8±46.7 7.17±0.09 560.7±122.3 131.8±12.1 15.3±9.7 4.35±1.6 5(29.4) 12(70.6) 27.8±6.2合χ2 計(jì)或 t 18.0 2.8±0 36.5 211 1..6 87±68 .7 7.1 0 8.4±304.0 8 591.1 7.5±2 8 5 8.4 132.0 3.1±9 19 0 .9 74.1 3 5.±92 48 6.0 3.4 3 3.2±4 18.4 25 5(.5422.1 1 )23 4(.4770.9 9) 35.5±10.2值P 值 0.424 0.067 0.032 0.072 0.843 0.000 0.003 0.020 0.000

3 討論

AOPP 是發(fā)展中國(guó)家，尤其是亞洲農(nóng)村地區(qū)常見的疾病。據(jù)估計(jì)每年約20 萬(wàn)人死于有機(jī)磷中毒事件［3］。有機(jī)磷中毒治療難度大，死亡率約15%～30%［4］，合并IMS 則死亡率更高。本研究中AOPP 并發(fā)IMS 死亡率為35.4%(17/48)，略高于國(guó)外的報(bào)道，可能是由于研究樣本量較小，患者基礎(chǔ)病率高等。

本研究發(fā)現(xiàn)AOPP 合并IMS 的患者中，存活組基礎(chǔ)疾病比例(38.7%，12/31)明顯低于死亡組(82.4，14/17)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。由此可知有基礎(chǔ)疾病的患者，中毒后搶救成功率低，死亡率高。存活組患者中毒后就診時(shí)間［(9.29±3.7)h］明顯短于死亡組中毒后就診時(shí)間［(11.9±2.8)h］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。這與AOPP 發(fā)生機(jī)制有關(guān)，有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性作用主要是有機(jī)磷與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷化膽堿酯酶，后者比較穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿能力。因此中毒后就診時(shí)間越遲，磷化膽堿酯酶生成越多，從而導(dǎo)致中毒后癥狀越嚴(yán)重，甚至后期肺水腫和呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，從而導(dǎo)致?lián)尵仁?。這與劉江華等［5］報(bào)道中毒后開始洗胃時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率越高一致。但存活組與死亡組入院搶救前的其他情況，如年齡、性別、中毒藥物的種類差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

從存活組和死亡組的臨床資料比較來看，本研究提示兩組在機(jī)械通氣時(shí)間［存活組(106.6±22.4)h ＞死亡組(15.3±9.7)h，P ＜0.001］、洗胃時(shí)間［存活組(2.93±1.1)h ＜死亡組(4.35±1.6)h，P=0.003］明顯存在差異(P ＜0.05)，提示早期就診搶救治療時(shí)積極機(jī)械通氣明顯改善死亡率。這與國(guó)內(nèi)多數(shù)研究結(jié)果一致［6－7］，而本研究中血?dú)夥治?存活組pH2 大于死亡組pH2，P=0.032)在兩組中也存在明顯差別，即死亡組酸中毒比存活組嚴(yán)重，提示死亡組在有機(jī)磷中毒后并發(fā)IMS 更加嚴(yán)重。但國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究報(bào)道盡管存活組比死亡組偏高，但結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。這可能與樣本量不同有關(guān)。有機(jī)磷中毒后出現(xiàn)IMS 時(shí)間越長(zhǎng)，死亡率也高，這一點(diǎn)在本研究中存活組出現(xiàn)IMS 時(shí)間［(39.8±9.5)h］明顯高于死亡組出現(xiàn)的IMS 時(shí)間［(27.8±6.2)h］得到再次證明(P ＜0.000 1)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷中毒搶救環(huán)境不同，即存活組中監(jiān)護(hù)病房比例(64.5%，20/31)明顯高于普通病房(29.4%，5/17)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)。這結(jié)果提示有機(jī)磷中毒合并IMS 時(shí)搶救的硬件條件(特別是用于機(jī)械通氣設(shè)備)等非常重要，解釋有機(jī)磷中毒合并IMS 死亡率在欠發(fā)達(dá)地區(qū)比較高的原因。這與Eddleston［8］提到的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療條件不足導(dǎo)致有機(jī)磷中毒后搶救水平不高的觀點(diǎn)一致。

本研究結(jié)果表明，中毒后就診時(shí)間、洗胃時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、救治環(huán)境、IMS 發(fā)生時(shí)間是AOPP 合并IMS 預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此，早期參加積極搶救治療，縮短就診時(shí)間及中毒到洗胃的時(shí)間、早期建立人工氣道行機(jī)械通氣、選擇ICU 監(jiān)護(hù)治療是提高有機(jī)磷中毒合并IMS 患者生存率的重要因素。

［1］ Karalliedde L，Baker D，Marrs TC.Organophosphate－induced intermediate syndrome:aetiology and relationships with myopathy［J］.Toxicol Rev，2006，25(1):1.

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