鐘志輝，莫偉峰，葉雪蓮，稽騰飛 (.廣東省東莞市厚街醫(yī)院普外科，廣東 東莞 53945;.廣州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽外科，廣東 廣州 5060)

急性膽管炎是常見的外科疾病之一，具有起病急、病情變化快特點，若不及時采取有效的治療措施，會給患者的預后帶來嚴重影響，降低患者術后的生活質量，甚至危及患者的生命［1］。膽總管結石是造成的重要原因，對急性結石性膽管炎的治療，臨床一般以手術為主，本文以122 例結石性急性膽管炎患者作為研究對象，對腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)和腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合內鏡乳頭切開取石術(EST)治療急性結石性膽管炎的效果進行分析研究?？偨Y報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2011 年6 月～2014 年8 月我院接診的122 名急性結石性膽管炎患者，均經腹部B 超或CT 證實存在膽總管結石，符合中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組制定的急性膽道系統感染的診斷標準［2］，患者影像顯示膽總管擴張≥8 mm，結石數目1 ～6 個，平均(2.9±1.2)個;排除標準［3］:①肝腎疾病、心肺疾病、精神類疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病及急性膽源性胰腺炎患者;②既往存在膽囊切除、乳頭括約肌切開以及其他膽道手術史者。其中男68 例，女54 例，年齡48～66 歲，平均(52.2±8.6)歲。將其隨機分為觀察組(n=63)和對照組(n=59)，兩組患者在年齡、性別等方面無明顯差異(P ＞0.05)，具有可比性。所有患者均知悉本組研究目的，并知情同意。

1.2 方法:觀察組:予以腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE):選擇氣管插管全身麻醉術和人工氣腹，采用四孔法穿刺，放置T 管，依照常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術，解剖膽囊三角，采用鈦夾夾閉膽囊動脈，鈍性游離膽囊管及動脈，鈦夾夾閉近膽囊壺腹部，不剪斷膽囊管，膽總管前壁行縱向切口，置入膽道鏡，對較小的結石使用生理鹽水沖洗或取石網籃直接取石，對結石較大者擠壓膽總管壁或采用石鉗取石取出，對部分嵌頓的結石實施激光碎石后再行取石，取石結束后行膽道鏡檢查，確保膽道系統內無結石后放置引流管。

對照組:予以腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合內鏡乳頭切開取石術(EST):術前肌肉注射哌替啶50 mg、山莨宕堿10 mg、地西泮10 mg，術中嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察患者心率、血壓、血氧飽和度等指標。置入十二指腸鏡，觀察十二指腸乳頭，對于導絲逆行膽總管插管成功者行ERCP 檢查，確診后行內鏡乳頭切開取石術，采用取石網籃和取石球囊導管取石，對于結石較大者，先使用機械碎石網籃碎石后再行取石，術后置入鼻膽管引流，待患者癥狀穩(wěn)定后實施腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 觀察指標:①手術情況:手術時間、術中出血量、體溫恢復時間;②治療情況:單次治療成功率、結石清除率、中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生情況(其中包括十二指腸穿孔、膽漏、消化道出血、腹腔積液、肺部感染等)。

1.4 統計學方法:采用SPSS19.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，行t 檢驗，計數資料以百分率(%)表示，行2檢驗，P ＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況的對比:觀察組患者手術時間、術中出血量、體溫恢復時間均短于對照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況的對比

表1 兩組患者手術情況的對比

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 體溫恢復時間(d)觀察組63 62.8±14.8 12.2±5.2 3.2±0.8對照組59 88.2±15.3 23.4±5.6 4.1±1.1 t 值 5.336 6.554 2.959 P 值0.000 0.000 0.005

2.2 兩組患者治療情況的對比:兩組結石清除率、中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率，差異無統計學意義(P ＞0.05)，觀察組單次治療成功率95.2%，明顯高于81.4%(P ＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療情況的對比［例(%)］

3 討論

急性結石性膽管炎是肝膽外科常見疾病，患者多表現為腹部突然劇痛且持續(xù)疼痛，陣發(fā)性疼痛呈放射性，累及右側肩背部，伴有不同程度的高熱，若不及時采取有效的治療措施，可導致膽道、膽囊管阻塞，進一步惡化為急性化膿性膽管炎，導致膽囊感染，嚴重者甚至死亡［4］。近年來，隨著飲食結構的不斷改變，急性結石性膽管炎的發(fā)病率越來越高，為公眾健康帶來嚴重威脅，及早診斷和治療對改善患者預后、降低疾病死亡率均具有重要意義。手術為治療急性結石性膽管炎的首選方案，目前，臨床常用術式包括腹腔鏡膽囊切除術、括約肌切開取石術、膽總管探查術［5］。LC 聯合EST 為臨床治療急性結石性膽管炎的傳統方法，可快速有效取石，但具有較大的創(chuàng)傷性，術后也易發(fā)生出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔等并發(fā)癥，從而延長恢復時間，此外，該種治療方案會對機體Oddi 括約肌造成一定程度的損傷，增加了逆行感染的發(fā)生率，也易發(fā)生取石失敗，增加二次手術治療的幾率［6］。對擇期手術患者，腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)為當前治療膽總管結石有效的方法，孫向宇等研究報道［7］，腹腔鏡膽總管探查術在膽總管結石方面與內鏡乳頭切開取石(EST)聯合腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有相同的治療效果及安全性。然而，腹腔鏡膽總管探查術在治療急性結石性膽管炎方面仍存在一定爭議。

本次研究中，對觀察組患者予以腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)，對照組患者予以腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合內鏡乳頭切開取石術(EST)治療，通過表1 可以看出，觀察組患者手術時間、術中出血量、體溫恢復時間均短于對照組，此研究結論與肖義成研究結論一致［8］，兩組患者結石清除率、中轉開腹率、術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，由此可說明，兩組術式具有相同的療效，但觀察組單次治療成功率95.2%，明顯高于對照組的81.4%，說明LC 聯合LCBDE 單次治療成功率較高，這與葉曉明等人［9］研究結論基本吻合。分析上述結果，由于LC 和LCBDE 手術可在同一次操作中同時處理膽囊結石及膽總管結石，因而此種手術方案有效地縮短了手術時間，此外，該手術方案還可確保Oddi 括約肌的完整性，從而保證了括約肌的生理功能，有助于患者術后康復。

綜合上述，腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合膽總管探查術(LCBDE)治療結石性急性膽管炎具有單次治療成功率高，術中出血量少，手術時間短等優(yōu)勢，促進了患者術后恢復，具有積極的應用價值。

［1］ 李秉璐，鄭朝紀，劉 衛(wèi)，等.結石性急性膽管炎的治療［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2011，33(1):88.

［2］ 鄒富勝，秦明放，王 慶，等.以十二指腸鏡為主治療高齡結石性急性膽管炎［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(5):354.

［3］ 鐘征翔，何小偉，趙鳳慶，等.結石性急性膽管炎不同治療方式的療效評估［J］.肝膽外科雜志，2008，16(5):360.

［4］ 王 成，黃 強，谷新珠，等.內鏡治療膽總管結石的臨床研究［J］.中華消化內鏡雜志，2005，22(1):40.

［5］ 杜 鵬，李旭照，黃允寧，等.三鏡聯合在高齡急性膽管炎并膽總管結石和膽囊結石治療中的應用［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2011，33(11):1100.

［6］ Alhamdani A，Mahmud S，Jameel M，et al.Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration［J］.Surg Endosc，2008，22(10):2190.

［7］ 孫向宇，秦鳴放，劉 榮，等.內鏡、腹腔鏡聯合治療結石相關急性化膿性膽管炎［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2014，(2):81.

［8］ 肖義成.兩種微創(chuàng)方案治療急性結石性膽管炎的臨床對比分析［J］.中國現代醫(yī)生，2013，51(29):36.

［9］ 葉曉明，洪曉明，倪開元，等.兩種微創(chuàng)治療方案治療急性結石性膽管炎的臨床對照研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(1):38.