張華安，張燕霞，龔 勛 (1.湖北省武警醫(yī)院，湖北 武漢 40064;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院，湖北 十堰 442000;.湖北省武漢市南湖街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖北 武漢 40070;4.湖北省預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院，湖北 武漢 40079)

《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015 年)》中數(shù)據(jù)顯示，截至2011 年底，糖尿病確診患者0.9 億人，導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的40%［1］。因糖尿病合并癥引起的心腦血管疾病發(fā)生的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較普通人群高4 ～6 倍，且診療成本和死亡率也高居不下［2］。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2013 年公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，急性心肌梗死是糖尿病患者嚴(yán)重的合并癥之一，其死亡率是非糖尿病患者的2.3 倍［1-2］。現(xiàn)將武漢市某醫(yī)院2013 年1 月～2014 年6 月收住院的176 例2 型糖尿病合并急性心肌梗死患者的臨床診療情況及預(yù)后分析討論，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源:本次調(diào)查主要以華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院開(kāi)展的糖尿病綜合治療項(xiàng)目為基礎(chǔ)，選取符合《中國(guó)糖尿病防治指南》(2012 年版)Ⅱ型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)診斷的176 名患者作為調(diào)查對(duì)象，根據(jù)是否合并急性心肌梗死分為合并組(A 組)和非合并組(B 組)。收集所有調(diào)查患者2013 年1 月～2014 年6 月的病案資料和費(fèi)用清單。

1.2 一般資料:本次調(diào)查的176 例患者中，男92 例(52.27%)，女84 例(47.73%)，年齡36 ～78 歲，平均(58.2±6.28)歲，合并急性心肌梗死的有83 例，全部設(shè)為A 組;其中，A 組中男45 例(占男性患者總數(shù)的48.91%)，女38 例(占女性患者總數(shù)的45.24%)，年齡42 ～78 歲，平均(63.8±3.17)歲，病程8.24±6.77 年;B 組男47 例(占男性患者總數(shù)的51.09%)，女46 例(占女性患者總數(shù)的54.76%)，年齡36 ～71 歲，平均(53.7±7.02)歲，病程3.58±5.41 年。兩組患者均無(wú)惡性腫瘤、肝腎功能異常、免疫性疾病和急慢性感染性疾病，及其他遺傳性病史。兩組患者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本調(diào)查中所采集的資料均采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料間的比較則采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic 回歸分析，以雙側(cè)P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較:兩組患者中，年齡、病程、合并癥中的高血壓和糖尿病腎病等指標(biāo)均存在顯著差異性(P 值均＜0.05)，A 組患者的上述指標(biāo)數(shù)值均高于B 組。兩組患者的性別、合并癥中的糖尿病肝病、糖尿病足和其他肢體病變比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值均＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 病程與2 型糖尿病合并急性心肌梗死的關(guān)系:A 組患者病程主要集中在5 ～14 年，B 組患者病程主要集中在1 ～4 年，A組患者的病程明顯比B 組患者長(zhǎng)，這說(shuō)明A 組患者的治療相對(duì)B 組復(fù)雜，需要的程序也較多。通過(guò)病程與Ⅱ型糖尿病合并急性心肌梗死的關(guān)聯(lián)性分析，發(fā)現(xiàn)兩者的關(guān)聯(lián)程度密切(r=0.785)。見(jiàn)表2。

2.3 2 型糖尿病合并急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 分析:對(duì)Ⅱ型糖尿病合并急性心肌梗死的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，分別設(shè)定性別(男性=1，女性=0)、糖尿病腎病(有=1，無(wú)=0)、糖尿病肝病(有=1，無(wú)=0)、糖尿病足(有=1，無(wú)=0)、高血壓(有=1，無(wú)=0)、其他肢體病變(有=1，無(wú)=0)、年齡、病程為連續(xù)變量。結(jié)果顯示，年齡、病程、高血壓和糖尿病腎病為Ⅱ型糖尿病合并急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，其患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡、病程、高血壓和糖尿病腎病的增加而增加，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

注:兩組數(shù)據(jù)比較，①P ＜0.05

指標(biāo) 例數(shù) 年齡(歲) 性別(男/女) 病程(年) 高血壓 糖尿病肝病 糖合尿并病癥腎(n病，% )糖尿病足 其他肢體病變A 組 83 63.8±3.17① 45/38 8.24±6.77① 71(85.54)① 39(46.99) 47(56.63)① 14(16.87) 7(8.43)B 組 93 53.7±7.02 47/46 3.58±5.41 9(9.68) 43(46.24) 16(17.20) 18(19.35) 10(10.75)

表2 兩組患者病程的構(gòu)成比［例(%)］

表3 2 型糖尿病合并急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 分析

3 討論

研究表明，糖尿病是一種綜合性代謝疾病，其高合并癥發(fā)生率，導(dǎo)致了高致死率和高致殘率［3］。2 型糖尿病合并癥主要是微血管和大血管病變引起的糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足、糖尿病末梢神經(jīng)病變等。其中，糖尿病合并急性心肌梗死引起的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和高死亡率已經(jīng)成為臨床流行病的關(guān)注焦點(diǎn)。本研究的結(jié)果顯示，2 型糖尿病患者年齡越大，其合并急性心肌梗死的幾率越高。隨著年齡增長(zhǎng)，2 型糖尿病患者血液中的三酰甘油、膽固醇結(jié)晶等雜質(zhì)容易以粥樣斑塊的形式附著沉積在血管壁上，一方面使血管的內(nèi)壁變得粗糙，血液流動(dòng)的通道變得狹窄，甚至直接導(dǎo)致血栓的形成，另一方面高糖、高脂的血液環(huán)境也會(huì)加速、加重血管管壁的老化程度，使血管更加脆弱容易破裂，從而誘發(fā)急性心肌梗死。當(dāng)前，2 型糖尿病發(fā)病年輕化趨勢(shì)比較明顯，因此，必須及早做好預(yù)防措施，防止合并癥等［4-5］。

隨著病程的延長(zhǎng)，若2 型糖尿病患者體重(BMI)、血脂等指標(biāo)控制不理想，則更容易誘發(fā)心腦血管疾病，加重病情惡化。尤其是病程5 年以上者更加容易誘發(fā)急性心肌梗死。因此在嚴(yán)格控制血糖的同時(shí)，必須通過(guò)控制體重、調(diào)脂、加強(qiáng)鍛煉等手段來(lái)預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，且需要長(zhǎng)期堅(jiān)持來(lái)鞏固診療效果。

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料顯示，高血壓和糖尿病共同的發(fā)病基礎(chǔ)是胰島素抵抗，在發(fā)病過(guò)程中往往相輔相成［6］。高血壓并發(fā)糖尿病的發(fā)病機(jī)理主要是動(dòng)脈血管粥樣硬化，血管壁增厚變硬、缺乏彈性、內(nèi)徑變小，造成局部供血不足，從而引起或者加重糖尿病患者的大血管和微血管并發(fā)癥。高血糖并發(fā)高血壓的發(fā)病機(jī)理是機(jī)體血液和組織器官中的某些成分糖化后，容易加快和加重動(dòng)脈血管的硬化，從而誘發(fā)急性心肌梗死。因此，在調(diào)控血糖的同時(shí)，降低血脂，并且有效的修復(fù)受損血管組織、軟化血管、清除血管內(nèi)大量堆積的斑塊，防止血栓形成、防治動(dòng)脈粥樣硬化，從而大大降低心腦血管疾病對(duì)于糖尿病患者的威脅和傷害［7-8］。

糖尿病腎病是2 型糖尿病常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，糖尿病引起的微血管病變易導(dǎo)致腎小球硬化。因其患者存在鈣磷代謝紊亂，可致心腦血管鈣化和尿毒癥心肌病變，容易引起缺血性心臟病;或因機(jī)體免疫功能低下，易發(fā)生感染，心肌耗氧量增加，加重心肌缺血。

綜上所述，為減少2 型糖尿病合并急性心肌梗死的發(fā)生率，治療糖尿病不能單純注重降糖，血壓、血脂控制同樣重要。胰島素增敏劑是2 型糖尿病綜合治療的新趨勢(shì)，單純降糖不能達(dá)到預(yù)防心血管疾病發(fā)生的目標(biāo)，應(yīng)用胰島素增敏劑能有效減輕胰島素抵抗，從根本上降低血糖和減少心血管疾病的發(fā)生。同時(shí)要堅(jiān)持早篩查、早診斷、早預(yù)防，糾正不良生活習(xí)慣，如少吃食鹽、少吃油膩、多吃蔬菜，預(yù)防心腦血管硬化［7-8］。

［1］ 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃(2012-2015 年)［R］.人民衛(wèi)生出版社，2011.

［2］ 王海鵬.我國(guó)診斷糖尿病疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究［D］.山東大學(xué)，2013.

［3］ Bruno G，F(xiàn)ormengo P，Novelli G，et al.C-reactive protein and 5-year survival in type 3 diabetes:the casale monferrato study［J］.Diabetes，2009，58(4):926.

［4］ 徐改珍.糖尿病合并急性心肌梗死臨床觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26(1):36.

［5］ 楊維娜，王 璇，藍(lán) 茜，等.2 型糖尿病并發(fā)周圍血管病變的臨床流行病學(xué)分析［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，34(1):73.

［6］ 申新林.社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)糖尿病前期患者病情進(jìn)展的影響研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)生，2012，15(11):3769.

［7］ 徐文君，李天萍，盧建華，等.新醫(yī)改形勢(shì)下美國(guó)健康管理對(duì)我國(guó)糖尿病防控工作的啟示［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2010，23(6):11.

［8］ 闞全娥，秦貴軍.2 型糖尿病并糖尿病足38 例臨床分析［J］.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，44(3):670.