薛 芳，許文冰，胡艷雯，姚 萍

機(jī)械通氣的撤離是指使用機(jī)械通氣的病人原有病情得到改善以后且病人自身的通氣與換氣功能得到了一定的改善后，逐漸撤除呼吸作用對(duì)機(jī)械通氣的依賴，是病人完全恢復(fù)自主呼吸的過(guò)程［1］。呼吸機(jī)撤除能夠減少呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥，降低感染的幾率，對(duì)搶救成功率的提高有很大幫助［2］。臨床實(shí)踐表明，撤機(jī)之后仍有10%～15%的病人需要再次插管，因此對(duì)撤機(jī)條件和時(shí)間的考證非常重要，在適合的時(shí)候撤機(jī)不需要再插管，既能夠減少各種并發(fā)癥的發(fā)生幾率，又能夠減少病人及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)［3］。目前，臨床上有多種撤機(jī)方案，但是對(duì)于不同撤機(jī)方案效果探究的報(bào)道卻較少，筆者對(duì)撤機(jī)困難的病人采用不同的方式進(jìn)行撤機(jī)，并比較病人的各項(xiàng)指標(biāo)，探討最佳的撤機(jī)方案?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月—2012年12月在我院重癥監(jiān)護(hù)室因呼吸衰竭行呼吸機(jī)治療的病人60例，其中女34例，男26例；年齡26歲～74歲（58.64歲±11.65歲）。隨機(jī)分為 A、B、C 3組各20例，3組病人在病情嚴(yán)重程度、年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均為自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣治療時(shí)間大于48h，病人經(jīng)過(guò)治療后病情有所好轉(zhuǎn)；②病人的各項(xiàng)氧合指標(biāo)均符合撤機(jī)條件，血流動(dòng)力學(xué)均達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)；③未使用鎮(zhèn)靜類藥物，且身體耐受情況較好。

1.2 撤機(jī)方法 A組：采用呼吸機(jī)智能模式脫機(jī)，應(yīng)用德國(guó)Drager EvitaXL型智能模式呼吸機(jī)，呼吸機(jī)主技能監(jiān)控病人的呼吸指標(biāo)，自動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，指導(dǎo)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到可以撤離呼吸機(jī)為止。B組：采用醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)模式，醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，判斷病人的身體情況，自主調(diào)節(jié)呼吸機(jī)以及撤離工作。C組：采用護(hù)士主導(dǎo)脫機(jī)模式，護(hù)士全程根據(jù)病人情況，自主調(diào)節(jié)呼吸機(jī)以及撤離工作。

1.3 撤機(jī)時(shí)的護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 使用機(jī)械通氣的病人多屬于重癥病人，存在焦慮、抑郁等不良心理狀況，需要對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解呼吸機(jī)治療的目的，使病人積極配合治療，消除心理壓力，增加護(hù)患之間的交流，減輕病人的痛苦。

1.3.2 撤機(jī)護(hù)理 長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)的病人需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能夠恢復(fù)自主呼吸，撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理，包括藥物和器械的使用，對(duì)病人各項(xiàng)參數(shù)的詳細(xì)記錄，增加巡視次數(shù)。在撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)予陪床，注意氧氣的濕度，隨時(shí)讓病人排痰，保證撤機(jī)和病人自主呼吸的順利進(jìn)行［4］。

1.4 觀察指標(biāo) ①基本資料，包括性別、年齡及基本呼吸參數(shù)（呼吸支持時(shí)間、呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、氧合指數(shù)）；②撤機(jī)成功率；③通過(guò)撤機(jī)時(shí)間、ICU入住時(shí)間以及通氣并發(fā)癥的發(fā)生率比較不同撤機(jī)方案間的效能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，對(duì)撤機(jī)成功率影響因素的研究采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般情況比較（見(jiàn)表1）

表1 3組病人一般情況比較

2.2 3組病人撤機(jī)效能比較（見(jiàn)表2）

表2 3組病人撤機(jī)效能比較

2.3 3組病人撤機(jī)成功率比較（見(jiàn)表3）

表3 3組病人撤機(jī)成功率比較 例（%）

2.4 撤機(jī)失敗影響因素的Logistic回歸分析（見(jiàn)表4）

表4 撤機(jī)失敗影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清清蛋白水平、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、不良心理因素以及機(jī)械通氣時(shí)間是撤機(jī)失敗的影響因素。

3 討論

呼吸機(jī)是重癥病人維持呼吸的主要方式，臨床使用率較高，但是撤機(jī)困難也一直是臨床存在的主要問(wèn)題［5］。本研究主要通過(guò)比較不同撤機(jī)策略的效能，分析撤機(jī)失敗的影響因素，選擇一種較好的撤機(jī)策略配合全面、合理的護(hù)理措施，提高呼吸機(jī)撤機(jī)的成功率。從本次研究結(jié)果可以看出，A組采用呼吸機(jī)智能模式脫機(jī)策略效果最好。撤機(jī)過(guò)程中可以減少病人呼吸消耗，促進(jìn)呼吸肌功能的恢復(fù)。病人的潮氣量基本靠自主呼吸獲得，有助于機(jī)械通氣的撤離［6］。病人肺功能的恢復(fù)是一個(gè)緩慢的過(guò)程，撤機(jī)開(kāi)始時(shí)病人的肺功能并沒(méi)有完全恢復(fù)，該方法逐漸降低壓力，給予肺功能一個(gè)恢復(fù)的過(guò)程和時(shí)間，使病人更快地適應(yīng)撤機(jī)過(guò)程，縮短撤機(jī)時(shí)間，且撤機(jī)成功率較高，有利于病人的預(yù)后［7］。本 研究結(jié)果顯示，A組撤機(jī)成功率高于B組、C組；撤機(jī)時(shí)間、ICU時(shí)間短于B組、C組；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可以看出，呼吸機(jī)智能模式脫機(jī)策略明顯優(yōu)于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)脫機(jī)和護(hù)士主導(dǎo)脫機(jī)策略，且操作簡(jiǎn)單，縮短撤機(jī)時(shí)間，撤機(jī)成功率高，病人并發(fā)癥少，降低成本。對(duì)撤機(jī)失敗的影響因素分析顯示，血清清蛋白、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、不良心理因素以及機(jī)械通氣時(shí)間是撤機(jī)失敗的主要影響因素。因此，在臨床護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)制定個(gè)體化的護(hù)理策略。首先，及時(shí)補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求，避免因能量不足通過(guò)分解肌肉來(lái)提供能量［8］。其次，盡可能縮短通氣時(shí)間，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣使病人對(duì)呼吸機(jī)的依賴加強(qiáng)，呼吸肌在不適用的情況下功能發(fā)生衰退，不利于呼吸肌的撤離［9］。第三，重視病人的心理護(hù)理，尤其注意在日常護(hù)理中增強(qiáng)病人撤機(jī)后恢復(fù)健康的信心，避免對(duì)撤機(jī)的恐懼心理［10］。

綜上所述，呼吸機(jī)智能模式脫機(jī)策略效果最好，操作簡(jiǎn)單、縮短撤機(jī)時(shí)間、撤機(jī)成功率高、病人并發(fā)癥少、降低成本，在日常護(hù)理中可以通過(guò)補(bǔ)充能量、心理護(hù)理以及縮短通氣時(shí)間等護(hù)理方法來(lái)提高撤機(jī)成功率。

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