曹 琳，曹 昕

情景模擬考核，也稱實地（intray）測試，是一種行為測試手段，測試者為應(yīng)試者提供一種有代表性的模擬情況，需要應(yīng)試者完成崗位上的典型任務(wù)，然后對其工作質(zhì)量進(jìn)行分析。Mini－CEX的全稱為“mini－clinical evaluation exercises”（迷你臨床演練評量），是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)起的一種新型臨床實踐能力測評工具［1］，是目前國外醫(yī)學(xué)院校臨床實踐考核的常用演練性工具，其特點是科學(xué)易行、信效度高［2］。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜、涉及面廣、實踐性強，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能尤為重要的環(huán)節(jié)［3］。婦產(chǎn)科護(hù)理實踐教學(xué)是臨床護(hù)理學(xué)教學(xué)主干課程之一，它專業(yè)性強、臨床技能操作要求高。近年來，我國的醫(yī)學(xué)教育中對情景模擬考核與Mini－CEX的研究較多，尤其在臨床實踐考核中的應(yīng)用較多見［4－6］，但將情景模擬考核與Mini－CEX聯(lián)合應(yīng)用于護(hù)理實踐教學(xué)過程中的研究卻并不多。本研究按照優(yōu)化傳統(tǒng)、創(chuàng)新思路的原則，將情景模擬考核與Mini－CEX應(yīng)用于婦產(chǎn)科護(hù)理實踐教學(xué)中，采用多種形式的教學(xué)方法，形成強有力的訓(xùn)練學(xué)生實踐能力的教學(xué)機制，改革傳統(tǒng)的實踐教學(xué)模式，克服傳統(tǒng)實踐教學(xué)模式教學(xué)效果不理想的現(xiàn)狀，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)主動性，提高護(hù)生的綜合能力?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3月—2014年6月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科實習(xí)的護(hù)理本科生81人為研究對象。其中男生7人，女生74人，年齡21歲～24歲（23.16歲±0.97歲），按照隨機數(shù)字表法分為試驗組40人和對照組41人。兩組護(hù)生的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組采用傳統(tǒng)實踐教學(xué)方法，即護(hù)生入科后，由臨床帶教教師從日常工作著手邊工作邊講解，護(hù)生具備一定基礎(chǔ)后，在教師監(jiān)控下進(jìn)行實際操作。整個教學(xué)過程以觀摩及模仿為主，實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考試。試驗組在傳統(tǒng)實踐教學(xué)的基礎(chǔ)上采用階段性情景模擬考核結(jié)合Mini－CEX的教學(xué)模式，即護(hù)生入科首日統(tǒng)一由主管教學(xué)的教師講解婦產(chǎn)科臨床實習(xí)重點、教學(xué)目標(biāo)及教學(xué)考核方法，實習(xí)期間以每2周為一階段對護(hù)生進(jìn)行情景模擬考核與Mini－CEX考評，并由婦產(chǎn)科內(nèi)主管教學(xué)的教師對考核數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，查找學(xué)生臨床技能中的薄弱環(huán)節(jié)，將分析結(jié)果反饋給學(xué)生及帶教教師，促進(jìn)學(xué)生自我提升臨床實踐技能［7］，為臨床實踐教學(xué)明確重點，調(diào)整方向。為保證本研究順利進(jìn)行，我科成立了實踐教學(xué)組委會，專項負(fù)責(zé)新型臨床實踐教學(xué)模式的運作。由科護(hù)士長任組委會組長，由科內(nèi)主管教學(xué)的教師任副組長，組員由主管護(hù)師以上級別并具備本科以上學(xué)歷的臨床骨干帶教教師擔(dān)任。組委會下設(shè)情景模擬考核組與Mini－CEX考核組。

1.2.2 考核方法

1.2.2.1 情景模擬考核 情景模擬考核由考官結(jié)合婦產(chǎn)科臨床典型疾病設(shè)計病例，情景模擬考核時由考官將護(hù)生隨機分組，3人為1組，以小組為單位抽取病例，協(xié)同完成考核。為保證考核公平全面，護(hù)生分組及所抽病例不能隨意更換，同時要求每名參考組員必須獨立完成一項護(hù)理技能操作以保證人人參與。在技能操作考核環(huán)節(jié)，考官通過改變操作環(huán)境及混淆操作用物來考核護(hù)生的操作靈活性及應(yīng)變能力。

1.2.2.2 Mini－CEX 考核 Mini－CEX 測評指標(biāo)共7項評量項目，分別為醫(yī)療面談、體格檢查、操作技能、健康宣教、臨床判斷、組織效能、人道專業(yè)［8］。本研究根據(jù)婦產(chǎn)科護(hù)理考核要求，將7個項目進(jìn)行分解評級，每1項目皆采用1級～9級評量計分，1級～3級為未達(dá)要求，4級～6級為達(dá)到要求，7級～9級為優(yōu)秀［9］?？己巳毯臅r大約30min左右，其中觀察護(hù)理過程15 min～20min，評量與回饋5min～10min。護(hù)生考評前由考官告知考核內(nèi)容及相關(guān)要求，護(hù)生在自己護(hù)理過的病人中自行選擇，考評時由護(hù)生填寫個人信息及帶教教師、病人的一般信息、考評時間、地點。完成信息填寫后，護(hù)生在考官的觀察下，按照日常工作流程執(zhí)行操作。操作結(jié)束返回護(hù)士站后考官對護(hù)生的表現(xiàn)按照Mini－CEX考評的7個條目進(jìn)行評級，并進(jìn)行現(xiàn)場反饋，要求反饋內(nèi)容翔實，對護(hù)生在操作過程中的優(yōu)勢及不足均要指點到位，并準(zhǔn)確記錄于評語欄，雙方簽字確認(rèn)。為保證考核的有效持續(xù)性，便于教師及護(hù)生自省提高，評價量表一式三份，一份給帶教教師、一份護(hù)生留存［10］，一份存檔。

1.2.3 效果評價 婦產(chǎn)科實習(xí)結(jié)束時，試驗組及對照組護(hù)生統(tǒng)一進(jìn)行理論及臨床綜合技能考核。并采用無記名自制問卷形式調(diào)查帶教教師對護(hù)生綜合技能評價、護(hù)生對實踐教學(xué)方法的評價，帶教教師及病人對護(hù)生工作的滿意度及所在科室護(hù)士（帶教教師不計入內(nèi)）、醫(yī)生對護(hù)生工作的滿意度，并讓試驗組護(hù)生進(jìn)行自我評價。為保證問卷調(diào)查結(jié)果的公正性，參與調(diào)查的護(hù)士及病人對研究方法不知情。各類問卷調(diào)查回收率及有效率均達(dá)到100%。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表4）

表1 兩組護(hù)生理論、臨床綜合技能考試成績比較（±s） 分

表1 兩組護(hù)生理論、臨床綜合技能考試成績比較（±s） 分

組別 人數(shù) 理論成績 臨床綜合技能成績試驗組40 94.13±3.59 92.23±1.49對照組 41 85.90±5.91 78.54±7.05 t值 7.479 12.012 P 0.000 0.000

表2 帶教教師對兩組護(hù)生綜合技能評價比較 人（%）

表3 試驗組護(hù)生的自我評價（n＝40）

表4 帶教教師、病人及所在科室醫(yī)護(hù)人員對兩組護(hù)生工作滿意度評價（±s） 分

表4 帶教教師、病人及所在科室醫(yī)護(hù)人員對兩組護(hù)生工作滿意度評價（±s） 分

醫(yī)生滿意度試驗組 40 92.23±1.49 92.53±2.33 93.59±3.63 93.64±3組別 人數(shù) 帶教教師滿意度病人滿意度護(hù)士滿意度.44對照組 41 80.71±6.87 81.12±8.52 91.56±2.96 92.90±3.60 t值 10.579 9.987 2.791 0.960 P 0.000 0.000 0.007 0.340

3 討論

3.1 開展本研究的意義 護(hù)理學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，護(hù)理實踐教學(xué)做為護(hù)理學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生實踐能力的根本途徑，它的目的是培養(yǎng)實用型護(hù)理人才，重視護(hù)理實踐教學(xué)是理論聯(lián)系實際的需要。但目前護(hù)理實踐教學(xué)與實踐之間還存在一定的差距［11］。傳統(tǒng)的護(hù)理實踐教學(xué)模式照本宣科、機械單調(diào)，帶教過程呈現(xiàn)片段性特點，不利于整體觀念的形成。教學(xué)過程中也不穿插任何測試，僅在出科時對護(hù)生統(tǒng)一進(jìn)行理論及基礎(chǔ)操作考核，由于考核形式的限制，護(hù)生在實習(xí)期間只需要機械性地模仿帶教教師的一招一式，臨近出科時再突擊練習(xí)即可達(dá)標(biāo)，因此學(xué)生在實習(xí)過程中無需主動思考且缺乏壓力及動力，護(hù)生的學(xué)習(xí)主動性差，教學(xué)效果不理想。婦產(chǎn)科護(hù)理實踐教學(xué)是臨床護(hù)理學(xué)教學(xué)主干課程之一，它專業(yè)性強、臨床技能操作要求高。因此，探索一種切實可行的、科學(xué)有效的婦產(chǎn)科護(hù)理實踐教學(xué)模式，就成為擺在臨床教師面前的一項難題。為實現(xiàn)培養(yǎng)實用型護(hù)理人才的需要，順應(yīng)婦產(chǎn)科臨床護(hù)理的發(fā)展要求，我院婦產(chǎn)科教學(xué)組開展了本項研究，旨在改良傳統(tǒng)教學(xué)方法，形成多元化實踐教學(xué)模式。

3.2 情景模擬考核法的實施要點及目的 情景模擬考核模擬臨床真實場景，由臨床經(jīng)驗豐富的具有本科以上學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱的帶教教師結(jié)合臨床典型疾病設(shè)計病例，為了使護(hù)生的理論知識與臨床操作技能更好的融匯貫通［12］，同時也使考核具備臨床實用性，要求每個病例的考核內(nèi)容涵蓋病例分析、護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)患溝通及至少3項護(hù)理操作技能，設(shè)置問題靈活多變、形象生動、直觀深刻［13］。病例設(shè)計不能是各病種及各項技能操作的簡單拼湊，要求具有整體觀念、具備連貫合理性。情景模擬強調(diào)的是情景及場景，因此還要對具體情景及場景、人員角色配置加以設(shè)計。設(shè)計的考核情景要求緊貼臨床，不能脫離實際、過分夸張。為保證病例設(shè)計的質(zhì)量，設(shè)計結(jié)束后考核小組邀請臨床醫(yī)生參與病例的審核工作。情景模擬考核的考場設(shè)置在示教室，現(xiàn)場布置要模擬真實臨床場景，物品準(zhǔn)備也要與臨床保持一致。該考核方式將理論知識與臨床操作技能進(jìn)行了有效的融合，加深了護(hù)生對專科知識的感性認(rèn)識和整體認(rèn)識，既可引導(dǎo)護(hù)生對案例涉及的問題進(jìn)行深入思考，培養(yǎng)護(hù)生主動思維及評判性思維能力，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)能動性［14］。通過分組考核的模式又利于培養(yǎng)護(hù)生的團(tuán)隊協(xié)作能力［15］。該考核全面系統(tǒng)、兼具復(fù)雜性和層次性、臨床實用性強，從質(zhì)的層面推動了臨床護(hù)生學(xué)習(xí)方法的轉(zhuǎn)變，有效縮短了護(hù)生臨床角色轉(zhuǎn)變的時間。周密的教學(xué)設(shè)計和完整的教學(xué)準(zhǔn)備是情景教學(xué)成敗的關(guān)鍵［16］。情景模擬考核的病例設(shè)置環(huán)節(jié)對于出題教師自身理論知識及臨床技能水平的提高，更新觀念，全面了解?？瓢l(fā)展動態(tài)，也具有良好的促進(jìn)作用?！安∪耸亲詈玫睦蠋煛?，這一經(jīng)典名言一直被臨床醫(yī)字家推崇，良好的心理素質(zhì)是一名合格護(hù)士必須具備的基本素質(zhì)［17］。

3.3 Mini－CEX考評法的實施要點及目的 Mini－CEX屬于迷你型臨床演練評量表，為保證 Mini－CEX科學(xué)規(guī)范、有效順暢的實施，擔(dān)任Mini－CEX的考官要在考核護(hù)生前統(tǒng)一進(jìn)行師資培訓(xùn)，內(nèi)容包括Mini－CEX簡介、實施意義、實施細(xì)則（如考評條目、分值要求、反饋方法）等。為確保每位參加培訓(xùn)的教師都能正確掌握Mini－CEX方法，在培訓(xùn)結(jié)束后由培訓(xùn)師對參與培訓(xùn)的教師進(jìn)行2次或3次的考核，合格者方能擔(dān)任Mini－CEX考官。為保障考評的客觀有效，要求考官在臨近測試前公布考評內(nèi)容，嚴(yán)防護(hù)生提前與病人進(jìn)行溝通演練。Mini－CEX考評的目的在于 Mini－CEX考評與情景模擬考核不同，面對的不是虛擬病人而是真實病人，真正做到了實戰(zhàn)性，考核過程即是一次實踐過程。考核時存在不確定因素，有利于觀察護(hù)士的隨機應(yīng)變能力［18］，能夠充分鍛煉護(hù)生的心理素質(zhì)、積累靈活多變的溝通技巧。同時，Mini－CEX考評避免了傳統(tǒng)考評模式的千篇一律、生硬死板以及由于使用模擬病人而無法進(jìn)行有效溝通等問題［19］，考核內(nèi)容全面、真實、具備科學(xué)性。此外，應(yīng)用 Mini－CEX在護(hù)生完成例行工作的同時接受考核，不受時間和場地的限制［10］，省時省力，簡單易行。認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，反饋的訓(xùn)練是最好的學(xué)習(xí)方式［8］。通過Mini－CEX考評模式的實時反饋機制護(hù)生能及時認(rèn)識自身的知識缺陷，并有針對性的加以改進(jìn)［20］，利于護(hù)生的自省提高。

3.4 教學(xué)準(zhǔn)備 新型教學(xué)模式如何能順利的實施是本研究成功的關(guān)鍵。為此，婦產(chǎn)科內(nèi)成立了實踐教學(xué)組委會，專項負(fù)責(zé)新型臨床實踐教學(xué)模式的運作。組委會下設(shè)情景模擬考核組與Mini－CEX考核組，為確保各組保質(zhì)保量地完成考核工作，要求兩組組員不能兼任。組長負(fù)責(zé)組委會工作的整體把控，并定期組織組委會內(nèi)部及婦產(chǎn)科內(nèi)教學(xué)會議，會議上將新型實踐教學(xué)模式實施過程中存在的問題及考核過程中發(fā)現(xiàn)的臨床實踐教學(xué)存在的不足進(jìn)行分析、討論及整改。副組長負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、數(shù)據(jù)匯總分析及文案工作。各考核組組員負(fù)責(zé)各具體考核工作，其中情景模擬組還要完成模擬試題的設(shè)計及審核。對于兩個考核組每次考核的評分量表、每次教學(xué)會議的會議記錄均要求存檔，以備查閱。

3.5 不足之處 本研究的調(diào)查對象僅涉及了護(hù)理本科生，未涉及其他學(xué)歷護(hù)生，樣本量較小，一定程度上影響了研究結(jié)果的代表性，未來還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究在實施過程中存在一些問題，如情景模擬考核的病例設(shè)計要求嚴(yán)謹(jǐn)翔實、儲備充足，因此需要較長的設(shè)計時間，這對于臨床工作繁忙的帶教教師來說有一定的壓力，對出題質(zhì)量會產(chǎn)生影響。此外，由于高年資的護(hù)理帶教教師人員有限，參于考核的教師也常感到疲勞，這對于考核的穩(wěn)定性也有一定的影響。這些問題需要在以后的教學(xué)工作中逐一克服。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，Mini－CEX與情景模擬考核兼具教學(xué)與評量的雙重作用［10］。兩種考核模式的聯(lián)合應(yīng)用兼顧虛擬與實戰(zhàn)、理論與實踐，形成了良好的互補。實習(xí)期間對護(hù)生每2周進(jìn)行一次階段性Mini－CEX與情景模擬考核，真正達(dá)到了以考促學(xué)的目的。通過反復(fù)的演練及考核，查找學(xué)生臨床技能及臨床帶教教師實踐教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)，有效促進(jìn)了護(hù)生臨床工作經(jīng)驗的積累和思維的成熟以及護(hù)理實踐教學(xué)質(zhì)量的提升［11］。同時，護(hù)生學(xué)習(xí)主動性的增強也激發(fā)了教師的教學(xué)熱情，融洽了師生關(guān)系，充分體現(xiàn)了教學(xué)相長［21，22］?？傊A段性情景模擬考核與 Mini－CEX 聯(lián)合應(yīng)用在護(hù)理實踐教學(xué)中是一種婦產(chǎn)科護(hù)理實踐教學(xué)新模式，為臨床護(hù)理實踐教學(xué)的改革提供了思路。

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