馮雪雷，蔣君好，余瑜

重慶醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 (重慶 400016)

臨床藥學(xué)是一門研究藥師為患者提供藥學(xué)服務(wù)、優(yōu)化用藥、促進(jìn)藥物在人體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮最好藥效。它側(cè)重于藥物與患者之間的健康以及預(yù)防疾病的學(xué)科［1］，其基本任務(wù)是提高臨床藥物治療水平，實(shí)現(xiàn)合理用藥與提高臨床用藥質(zhì)量。直接涉及藥物本身、用藥對(duì)象和給藥方式，直接體現(xiàn)醫(yī)療水平與質(zhì)量。臨床藥師是臨床藥學(xué)培養(yǎng)的最終目標(biāo)，他們的作用只能是在醫(yī)院臨床上，與臨床醫(yī)師、臨床護(hù)士組成臨床治療團(tuán)隊(duì)，起互補(bǔ)作用［2-3］。

美國(guó)的臨床藥學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后有四個(gè)方向［4］:①直接工作，進(jìn)入醫(yī)院或社區(qū)藥房當(dāng)臨床藥師、藥學(xué)院校臨床藥學(xué)教學(xué)和研究、醫(yī)院藥劑師;②進(jìn)入PGY繼續(xù)教育體系，跟隨帶教教師在臨床，這期間，可以進(jìn)行科研、帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制;③繼續(xù)攻讀Ph.D學(xué)位，Pharm.D又有腫瘤藥師、精神病學(xué)藥師、營(yíng)養(yǎng)支持藥師、核醫(yī)學(xué)藥師等?？婆R床藥師之分。我國(guó)的臨床藥學(xué)畢業(yè)生畢業(yè)后進(jìn)入醫(yī)院、藥廠、事業(yè)單位和高校。最近五年來，全國(guó)共有25所高校開設(shè)了臨床藥學(xué)專業(yè)，2009招生人數(shù)為300人，到2013年招生人數(shù)已達(dá)1300人，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至2013年，臨床藥學(xué)本科生的招生人數(shù)總計(jì)達(dá)4萬人左右，就業(yè)人數(shù)約3.6萬左右，剩余0.4萬人選擇考研，進(jìn)行再進(jìn)修，就業(yè)率為90%左右。在就業(yè)選擇上，3/4的臨床藥學(xué)就業(yè)生選擇了藥學(xué)相關(guān)單位，1/4的就業(yè)生選擇醫(yī)院，但真正從事臨床藥師工作的很少。

如今的社會(huì)對(duì)于臨床藥師的需求很大，臨床藥師的真正崗位只能在臨床，培養(yǎng)合格的臨床藥師成為許多高校的目標(biāo)，臨床藥學(xué)就業(yè)生沒能達(dá)到培養(yǎng)臨床藥師的目標(biāo)。為了培養(yǎng)合格的臨床藥師，需借鑒國(guó)外優(yōu)秀的經(jīng)驗(yàn)，美國(guó)作為臨床藥學(xué)發(fā)展最早的國(guó)家，它的臨床藥學(xué)就業(yè)生全部從事醫(yī)院和社區(qū)藥房的臨床藥師工作，而我國(guó)臨床藥學(xué)就業(yè)者大部分在藥學(xué)的相關(guān)單位工作。國(guó)外臨床藥學(xué)就業(yè)已經(jīng)穩(wěn)定，為了更好地了解我國(guó)臨床藥學(xué)就業(yè)情況，筆者對(duì)我國(guó)某醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)畢業(yè)生的就業(yè)現(xiàn)狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期窺見全貌。

1 臨床藥學(xué)畢業(yè)生就業(yè)現(xiàn)狀分析

針對(duì)臨床藥學(xué)本科畢業(yè)生的就業(yè)情況，筆者對(duì)某藥科大學(xué)2007級(jí)臨床藥學(xué)本科畢業(yè)生就業(yè)情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì):①2007年總畢業(yè)人數(shù)為55人，在這55人中，有4人去了醫(yī)院，藥學(xué)相關(guān)單位有35人，讀研的有16人，醫(yī)院占總?cè)藬?shù)的7.3%;②臨床藥學(xué)畢業(yè)生的最終目標(biāo)是醫(yī)院臨床，對(duì)去醫(yī)院的4人進(jìn)行細(xì)致分析得知，他們中的兩人去了醫(yī)院的藥劑科，從事發(fā)藥、處方審核的工作;1人在醫(yī)院的臨床藥學(xué)教研室工作，主要從事對(duì)病人臨床用藥的觀察，不良反應(yīng)的監(jiān)督，對(duì)臨床合理用藥提出建議;剩余1人在醫(yī)院的藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室，主要進(jìn)行醫(yī)院基本藥物的合成和質(zhì)量檢測(cè)方面的工作;③針對(duì)其中在醫(yī)院臨床進(jìn)行臨床藥學(xué)工作的1人進(jìn)行了更加詳細(xì)的談話，通過對(duì)話可知他對(duì)于自己在本科所學(xué)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)提出質(zhì)疑，發(fā)現(xiàn)自己在醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)的掌握程度明顯匱乏，在學(xué)校課本上學(xué)習(xí)的很多藥物都已經(jīng)成為過去式，新的藥物取代了以往的藥物，他認(rèn)為，要想作為一名真正的臨床藥師，就必須不斷地增加新的知識(shí)，隨時(shí)關(guān)注藥學(xué)界的變化。

2 醫(yī)學(xué)院校臨床藥學(xué)本科畢業(yè)生就業(yè)現(xiàn)狀分析

為便于分析醫(yī)學(xué)院校的臨床藥學(xué)就業(yè)情況，筆者對(duì)某醫(yī)科大學(xué)2006-2008級(jí)臨床藥學(xué)本科生就業(yè)情況也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析:2006年，2007年的畢業(yè)生人數(shù)在40左右，2008年則上升到87人，是前兩年的兩倍;②畢業(yè)生選擇去藥學(xué)相關(guān)單位，醫(yī)院和就業(yè)人數(shù)也在隨著畢業(yè)總?cè)藬?shù)的變化而變化，只有考研的人數(shù)變化不大;③在醫(yī)院就業(yè)率上，三年來的醫(yī)院就業(yè)率都在65%左右。

鑒于對(duì)藥學(xué)院校和醫(yī)學(xué)院校的分析結(jié)果，醫(yī)藥學(xué)院校在臨床的就業(yè)率很低，學(xué)生基本進(jìn)入藥學(xué)相關(guān)機(jī)構(gòu)，即使藥學(xué)院校學(xué)生對(duì)于自身的藥學(xué)知識(shí)掌握豐厚，但對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)掌握匱乏，他們所選擇的就業(yè)與藥學(xué)相關(guān)，與醫(yī)學(xué)無關(guān);醫(yī)學(xué)院校學(xué)生幾乎都進(jìn)入了醫(yī)院，但在臨床上的很少，這即是說醫(yī)學(xué)院校學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握完善，可以與醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，但藥學(xué)知識(shí)匱乏，他們所選擇的就業(yè)是醫(yī)院，但是無論是醫(yī)學(xué)院校還是藥學(xué)院校的臨床藥學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入臨床的很少，他們沒有掌握完善的藥學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)，無法真正將自己所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與藥學(xué)知識(shí)相結(jié)合，沒有達(dá)到培養(yǎng)臨床藥師的目標(biāo)。

3 影響臨床藥學(xué)畢業(yè)生就業(yè)的因素

美國(guó)的臨床藥學(xué)在醫(yī)院臨床的就業(yè)率相對(duì)于其他國(guó)家來說是最高的，截止到2007年已經(jīng)有30萬余臨床藥師，這個(gè)數(shù)字說明美國(guó)在臨床藥師的培養(yǎng)上是成功的，分析美國(guó)的社會(huì)背景和教育模式，從中可得出影響臨床藥學(xué)生醫(yī)院就業(yè)的因素。

3.1 個(gè)人因素

每個(gè)人都有自由選擇自己未來工作的權(quán)力，臨床藥學(xué)就業(yè)生約1%左右的人選擇非自己所學(xué)專業(yè)進(jìn)行工作。

3.2 社會(huì)因素

國(guó)內(nèi)只有三甲以上的醫(yī)院開展臨床藥師的工作，地方醫(yī)院還沒有大力開展臨床藥學(xué)工作，導(dǎo)致臨床藥學(xué)畢業(yè)生想從事臨床藥師工作卻找不到合適的工作環(huán)境，最終只能選擇其他的藥學(xué)相關(guān)工作崗位，且國(guó)內(nèi)的臨床藥師在法律上沒有任何權(quán)力，在臨床上只能提供一些簡(jiǎn)單的藥物信息，在臨床藥物的選擇與治療方案的決策上還不能提出有效的建議和意見。在美國(guó)，臨床藥師經(jīng)過適用的國(guó)家法律法規(guī)的許可，根據(jù)既定的系統(tǒng)藥物治療管理協(xié)議，是可以獲得處方授權(quán)的，美國(guó)的臨床藥師與臨床醫(yī)生組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，他們合作治療病人，幫助醫(yī)生、護(hù)士及組內(nèi)人。另外還接受院內(nèi)外醫(yī)師或患者關(guān)于藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用的電話咨詢、接待醫(yī)護(hù)人員的文獻(xiàn)查閱，還要承擔(dān)對(duì)普通藥師及住院醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的教育任務(wù)及管理自己樓層的貯備藥。對(duì)于美國(guó)的臨床藥師，醫(yī)院、醫(yī)生、病人都持積極和配合的態(tài)度。

3.3 教育因素［5］

我國(guó)的臨床藥學(xué)許多采用5年制教育，包括公共基礎(chǔ)課，化學(xué)基礎(chǔ)課，藥學(xué)專業(yè)課，臨床藥學(xué)專業(yè)課，醫(yī)學(xué)專業(yè)課和人文語言課程這六方面的學(xué)習(xí)，其中涵蓋了基本素質(zhì)的學(xué)習(xí)(10%)，基礎(chǔ)知識(shí)(30%)，專業(yè)知識(shí)(50%)和專業(yè)實(shí)踐(10%)，專業(yè)知識(shí)中藥學(xué)專業(yè)知識(shí)占30%，醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)占20%，這表明我國(guó)的臨床藥學(xué)教育在知識(shí)的學(xué)習(xí)上偏向于化學(xué)與藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，教學(xué)以化學(xué)藥學(xué)模式為主。美國(guó)臨床藥學(xué)采用6年制的教學(xué)模式，即“2+4”的美國(guó)藥學(xué)博士教育模式，2年的預(yù)科學(xué)習(xí)和4年的專業(yè)實(shí)習(xí)，2年的預(yù)科學(xué)習(xí)與國(guó)內(nèi)的化學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)差不多，主要學(xué)習(xí)相關(guān)的化學(xué)知識(shí);后4年的第一年進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，第二年和第三年進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，最后一年進(jìn)行臨床藥學(xué)實(shí)踐，基礎(chǔ)的教學(xué)模式與國(guó)內(nèi)相似，但美國(guó)的臨床專業(yè)重視臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的教學(xué)，除了學(xué)習(xí)臨床藥理學(xué)、臨床藥動(dòng)學(xué)等知識(shí)外，更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)臨床藥物治療學(xué)的知識(shí)和技能，并重視藥師的溝通能力與職業(yè)道德操守，開設(shè)患者評(píng)估及藥事法規(guī)與倫理等課程，他們把重點(diǎn)放在臨床藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和與患者的溝通學(xué)習(xí)上，使一個(gè)臨床藥學(xué)生真正具備臨床藥師的資格。

4 提高臨床藥學(xué)臨床就業(yè)的建議

綜合上述三方面的因素，就其中的教育因素，筆者擬出了以下四點(diǎn)建議。

4.1 課程方面［6-8］

我國(guó)的課程設(shè)置有一定的科學(xué)性和可操作性，但其課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容仍然存在一定的問題。例如，藥學(xué)倫理學(xué)、藥物毒理學(xué)、藥物不良反應(yīng)以及藥源性疾病等方面的知識(shí)對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生顯得不夠;有些課程內(nèi)容和學(xué)時(shí)不恰當(dāng)，其中特別是藥物治療學(xué)課程未能很好地體現(xiàn)臨床藥學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)、知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力要求，藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)對(duì)比薄弱，沒有很好地在臨床藥師指導(dǎo)下進(jìn)行教學(xué)實(shí)習(xí)等。為此，針對(duì)這些問題需改革課程設(shè)置，一是在臨床藥學(xué)課程體系中適當(dāng)壓縮化學(xué)模塊課程的教學(xué)內(nèi)容，增加基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容。二是要將現(xiàn)有的化學(xué)類課程與藥學(xué)專業(yè)課和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課聯(lián)系起來考慮，刪除學(xué)生高中已學(xué)過的化學(xué)類教學(xué)內(nèi)容。整合基礎(chǔ)化學(xué)、分析化學(xué)、物理化學(xué)的教學(xué)內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，有機(jī)化學(xué)單獨(dú)保留，內(nèi)容適當(dāng)壓縮。三是要正確處理好課程體系組合中理論與實(shí)踐的關(guān)系，整合化學(xué)類、醫(yī)學(xué)類課程的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)。四是對(duì)藥物治療學(xué)的課程進(jìn)行改革，在以往的基礎(chǔ)上，增加藥物毒理學(xué)和不良反應(yīng)方面的內(nèi)容，將藥物治療學(xué)按醫(yī)院不同的科室進(jìn)行劃分學(xué)習(xí)。目前，我國(guó)臨床藥學(xué)應(yīng)當(dāng)借鑒歐美實(shí)施Pharm D教育制度，實(shí)行本碩連讀7年制，5年學(xué)習(xí)理論知識(shí)，2年進(jìn)行臨床實(shí)踐和職業(yè)技能培訓(xùn)。

4.2 師資培養(yǎng)［7］

筆者結(jié)合某大學(xué)的臨床藥師專業(yè)課師資情況進(jìn)行分析(詳見表1)。由表1可知目前該校臨床藥學(xué)由藥學(xué)院管理，藥學(xué)院現(xiàn)有任課教師69人，藥物分析、藥物化學(xué)、藥劑學(xué)、藥事管理學(xué)還有藥理學(xué)的師資豐厚，在臨床藥學(xué)的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)教育方面沒有問題，但是在臨床藥學(xué)的核心課程藥物治療學(xué)方面的師資匱乏，婦產(chǎn)科疾病、兒科疾病、藥物治療學(xué)總論的課程教學(xué)上只有1名教師，外科疾病藥物治療學(xué)有3名教師，神經(jīng)疾病藥物治療學(xué)有4名教師，內(nèi)科疾病藥物治療學(xué)有6名教師，這在藥物治療學(xué)的師資教學(xué)上是明顯不夠的?，F(xiàn)今藥物治療學(xué)師資是臨床藥學(xué)專業(yè)教育面臨的一大難題，結(jié)合該校教師的實(shí)際情況，可以將醫(yī)院的臨床藥師和臨床醫(yī)生整合起來，共同作為藥物治療學(xué)課程的教師，讓學(xué)生在臨床醫(yī)師和藥師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)藥物治療學(xué)。

表1 某醫(yī)科大學(xué)臨床藥學(xué)專業(yè)課師資情況統(tǒng)計(jì)

4.3 教材方面

在教材的修改上，筆者參加了某高校藥學(xué)院教研室舉行的對(duì)教材改編的建議報(bào)告會(huì)，得到以下兩點(diǎn)建議:①對(duì)于《藥物治療學(xué)》，目前國(guó)內(nèi)有人民衛(wèi)生出版社出版的一套臨床藥學(xué)專業(yè)教材，但經(jīng)過多年的教學(xué)實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)今社會(huì)對(duì)臨床藥師的要求，需重新編寫《藥物治療學(xué)》的教材。教材改編的基本要求是臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)占1/3，藥物治療學(xué)占2/3?？梢匀嗣裥l(wèi)生出版社2007年8月出版的美國(guó)加州和華盛頓州立大學(xué)的教材《臨床藥物治療學(xué)》翻譯版為藍(lán)本，參考該教材的編寫結(jié)構(gòu)和編寫方式;參考與結(jié)合衛(wèi)生部臨床藥師專業(yè)培訓(xùn)指南;結(jié)合我國(guó)的疾病譜和臨床用藥指南進(jìn)行編寫。②對(duì)于臨床藥學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行修改和提高，包括藥物分析、藥物化學(xué)、藥劑學(xué)、在對(duì)藥物分析進(jìn)行修改和提高時(shí)，可以從無機(jī)化學(xué)、分析化學(xué)和體內(nèi)藥物分析這幾個(gè)藥物分析的基礎(chǔ)課程上著手開始;在講解藥物化學(xué)時(shí)可以從藥物的結(jié)構(gòu)上引發(fā)對(duì)于藥物結(jié)構(gòu)之間相互作用對(duì)于藥物相互作用、藥物代謝、藥物不良反應(yīng)的影響的研究，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)藥物化學(xué)的同時(shí)，對(duì)于藥理學(xué)有新的認(rèn)識(shí);在介紹藥劑學(xué)時(shí)可以適當(dāng)增加生物藥劑學(xué)的學(xué)習(xí)，適當(dāng)減少臨床藥學(xué)部相關(guān)的知識(shí)的學(xué)習(xí)，這樣可以確保學(xué)生從一開始就打好臨床藥學(xué)基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)，便于以后專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

4.4 臨床實(shí)踐［9-11］

目前國(guó)外實(shí)習(xí)稱為APPE實(shí)習(xí)，包括藥店管理、應(yīng)用藥物動(dòng)力學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)室，心血管病房、家庭醫(yī)學(xué)病房、傳染病病房、神經(jīng)病學(xué)病房、腫瘤病房、腎臟內(nèi)科病房、精神病病房、兒科病房、外科病房、移植藥物療法。根據(jù)本校附屬醫(yī)院的實(shí)際情況，安排學(xué)生進(jìn)行選擇性實(shí)習(xí);在實(shí)習(xí)時(shí)間的安排上，一般的實(shí)習(xí)時(shí)間都是在最后兩學(xué)期，讓每個(gè)實(shí)習(xí)生都有15周臨床科室輪轉(zhuǎn)(主要是內(nèi)、外、婦、兒科);醫(yī)院藥學(xué)部或藥劑科10周，學(xué)生可以參與病人護(hù)理，檢查藥物訂單，進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)，為病人提供藥物信息，最后通過實(shí)踐考試來評(píng)估學(xué)生的知識(shí)基礎(chǔ)和實(shí)習(xí)成果;社區(qū)藥房進(jìn)行為期10周的實(shí)習(xí)，了解藥物的不良反應(yīng)，藥物的商品名和化學(xué)名等。學(xué)校只有改善教學(xué)條件，才能使學(xué)生熱愛所學(xué)專業(yè)，并且主動(dòng)去學(xué)習(xí)，畢業(yè)后能夠積極地從事到其中。

總之，培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床藥師是保障我國(guó)臨床藥學(xué)事業(yè)穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)和前提，必須切實(shí)進(jìn)行臨床藥學(xué)教育體制的改革，加強(qiáng)臨床藥師的專業(yè)培養(yǎng)，培養(yǎng)出合格的臨床藥師，加強(qiáng)臨床實(shí)踐，以患者為中心，進(jìn)行藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)和研究，參與臨床個(gè)體化給藥方案的制訂，以實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，改善患者的生活質(zhì)量，切實(shí)發(fā)展適合我國(guó)國(guó)情的臨床藥學(xué)事業(yè)。

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