閻瀾，呂權(quán)真，姜遠(yuǎn)英，曹永兵，王彥

第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院 (上海 200433)

進(jìn)一步開展臨床藥學(xué)工作是深化醫(yī)療體制改革，完善基本醫(yī)療服務(wù)體系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措［1］。為順應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要，培養(yǎng)復(fù)合型、專業(yè)化具有創(chuàng)新實(shí)踐能力的新型藥學(xué)人才，按照教學(xué)改革的要求，本校為藥學(xué)專業(yè)學(xué)生開設(shè)了“臨床藥物治療學(xué)”課程。臨床藥物治療學(xué)是研究藥物預(yù)防和治療疾病的理論和方法的學(xué)科［2－3］，能夠幫助學(xué)生初步了解合理用藥的原則，為將來臨床藥學(xué)服務(wù)工作打下基礎(chǔ)。作為基礎(chǔ)藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，該課程實(shí)用性很強(qiáng)，一方面它可以提升學(xué)生以后工作中藥學(xué)服務(wù)的水平;另一方面教學(xué)內(nèi)容與執(zhí)業(yè)藥師等相關(guān)考試較為貼近，因此深受藥學(xué)工作者的認(rèn)可［4］。根據(jù)學(xué)校人才培養(yǎng)方案，該課程開設(shè)了理論授課和臨床見習(xí)教學(xué)。為更好地開展課程建設(shè)，筆者對(duì)學(xué)生進(jìn)行了一次問卷調(diào)查及分析，以探討本課程教與學(xué)的方法，從而進(jìn)一步改善教學(xué)方法，拓展教學(xué)內(nèi)容和提高教學(xué)水平。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

本校藥學(xué)專業(yè)2008級(jí)本科生，共42名;藥學(xué)專業(yè)2009級(jí)本科生，共40名;藥學(xué)專業(yè)2010級(jí)本科生，共56名;對(duì)參加課程學(xué)習(xí)的全體學(xué)生采用無記名問卷調(diào)查的方法進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括對(duì)課程教材、教學(xué)內(nèi)容、師資配備、教學(xué)方法、學(xué)習(xí)興趣及效果的看法及個(gè)人需求等。

調(diào)查時(shí)間分別為2012年5月、2013年5月、2014年5月，共發(fā)放調(diào)查問卷138份，回收有效問卷138份，回收率為100%，且均為有效答卷。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

2．1 教材情況

本校選用姜遠(yuǎn)英教授主編的國家衛(wèi)生部規(guī)劃教材《臨床藥物治療學(xué)》用于教學(xué)。該教材是根據(jù)藥學(xué)專業(yè)本科生知識(shí)結(jié)構(gòu)的需要，根據(jù)合理用藥的社會(huì)需要而組織編寫的，有較高的創(chuàng)新性和較好的系統(tǒng)性。教材有兩大特點(diǎn)，一是根據(jù)用藥需要介紹病因、發(fā)病機(jī)制等醫(yī)學(xué)知識(shí)，加深了學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí);二是重點(diǎn)介紹在不同疾病狀態(tài)下該如何選擇藥物、使用藥物，教給學(xué)生藥品正確使用的基本知識(shí)和重要原則。該教材先后被評(píng)為全國高等學(xué)校醫(yī)藥優(yōu)秀教材三等獎(jiǎng)、上海普通高校優(yōu)秀教材二等獎(jiǎng)等國家級(jí)、省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)。93%的學(xué)生認(rèn)為當(dāng)前使用的《臨床藥物治療學(xué)》教材編排合理，可以較好地滿足教學(xué)需要，內(nèi)容豐富且針對(duì)性強(qiáng)，另外有5%學(xué)生建議增加急救藥物使用原則。

2．2 教學(xué)內(nèi)容

《臨床藥物治療學(xué)》共21章，分總論和各論兩部分?？傉撚?章，21學(xué)時(shí)，主要介紹與藥物治療相關(guān)的基本概念和共性規(guī)律，包括藥物治療的一般原則、藥物治療的基本過程、藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、疾病、特殊人群及遺傳多態(tài)性對(duì)臨床用藥的影響、循證醫(yī)學(xué)與藥物治療等內(nèi)容。理解好總論內(nèi)容是掌握各論的前提，因此，課程設(shè)置中對(duì)總論部分的講解尤為重視。各論有12章，57學(xué)時(shí)，以常見病為綱，對(duì)每一種疾病，依據(jù)其病因和發(fā)病機(jī)制，再對(duì)應(yīng)藥物的作用機(jī)制，闡述該如何選擇藥物，如何使用藥物，包括療效評(píng)價(jià)及用藥注意事項(xiàng)。調(diào)查結(jié)果顯示，大部分學(xué)生對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)常見病及惡性腫瘤的藥物治療感興趣，這與教學(xué)側(cè)重點(diǎn)基本相符。

表2 對(duì)臨床藥物治療學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)(%，n=138)

臨床藥物治療學(xué)課程與內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)，特別是藥理學(xué)等課程內(nèi)容有聯(lián)系，筆者在教學(xué)中緊扣教學(xué)大綱，既回顧內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，又強(qiáng)調(diào)藥物治療的一般原則、各系統(tǒng)疾病的藥物治療原則等方面內(nèi)容的掌握。94%的學(xué)生認(rèn)為課程教學(xué)內(nèi)容注重學(xué)科交叉。

本課程的臨床見習(xí)在附屬醫(yī)院開展，共30學(xué)時(shí)。見習(xí)輪轉(zhuǎn)心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科、血液科等8個(gè)臨床科室。學(xué)生在醫(yī)生帶領(lǐng)下進(jìn)行床邊問診，獲得病人一般情況、病史，同時(shí)結(jié)合病歷資料閱讀，了解用藥史及現(xiàn)治療用藥方案等信息;帶教醫(yī)生講解分析病例的內(nèi)容主要包括患者基本情況和主要病史分析，患者用藥史和藥物不良反應(yīng)分析，患者現(xiàn)用藥方案及其評(píng)價(jià)以及患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)分析。調(diào)查結(jié)果顯示，所有學(xué)生對(duì)見習(xí)感興趣，認(rèn)為見習(xí)實(shí)踐很有必要，對(duì)于課程理論的理解有幫助。學(xué)生普遍認(rèn)為目前的見習(xí)安排能滿足學(xué)生的培養(yǎng)要求，35%的學(xué)生建議增加見習(xí)課時(shí)數(shù)，增加見習(xí)病例數(shù)，并希望增加每個(gè)學(xué)生臨床問診機(jī)會(huì)。

2．3 師資配備

“臨床藥物治療學(xué)”課程教學(xué)由藥理學(xué)、新藥研究及臨床藥學(xué)等各領(lǐng)域富有經(jīng)驗(yàn)的教師和臨床藥師組成，教學(xué)組具有專業(yè)化、復(fù)合化、醫(yī)藥結(jié)合等特點(diǎn)。93%的學(xué)生認(rèn)為任課教師的執(zhí)教態(tài)度、備課情況、教學(xué)能力，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、教學(xué)特色比較理想，能勝任理論授課和臨床見習(xí)帶教任務(wù)。

2．4 教學(xué)方法及手段

臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)能夠直接參與臨床治療、具有藥學(xué)專長(zhǎng)的臨床工作者，其落腳點(diǎn)在于使學(xué)生能夠自行設(shè)計(jì)或完善具體的藥物治療方案［5］。本課程的課堂教學(xué)注重啟發(fā)和引導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。課程以提問開始，問題包括前期課程的主要知識(shí)點(diǎn)、本次課程涉及的關(guān)鍵問題、對(duì)本課程內(nèi)容的相關(guān)見解;課程中，大部分涉及需要分析和舉例的知識(shí)點(diǎn)會(huì)安排學(xué)生給予分析和舉例;課程結(jié)束時(shí)的提問主要探討與本次課程有關(guān)的、理論聯(lián)系實(shí)際的問題。此外，筆者以“典型用藥病例討論”來組織和調(diào)控課堂教學(xué)，精心設(shè)問，啟發(fā)學(xué)生思考，模擬臨床藥師，正確評(píng)價(jià)用藥方案，從而培養(yǎng)學(xué)生分析能力。調(diào)查表明，大部分學(xué)生對(duì)討論式課堂教學(xué)方式表示認(rèn)可［6］。此外，筆者還建立了網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，為學(xué)生提供電子教材、教案、課件，以配合多媒體教學(xué)手段。網(wǎng)絡(luò)化的教學(xué)環(huán)境方便師生的教與學(xué)，大大提高了教學(xué)質(zhì)量。

表3 臨床藥物治療學(xué)課程教學(xué)方法與手段的評(píng)價(jià)(%，n=138)

2．5 學(xué)習(xí)興趣及效果

在多媒體教學(xué)手段中，筆者盡可能采用具備某一疾病典型癥狀、體征特點(diǎn)的圖片或動(dòng)畫，并盡量在課堂教學(xué)中引入用藥病例討論，充分吸引學(xué)生注意力。在問及對(duì)臨床藥物治療學(xué)的學(xué)習(xí)興趣時(shí)，92%的學(xué)生對(duì)本課程感興趣，8%學(xué)生感到一般，沒有學(xué)生對(duì)本門課程不感興趣。

針對(duì)當(dāng)前的學(xué)習(xí)效果，學(xué)生表示通過“臨床藥物治療學(xué)”課程學(xué)習(xí)，對(duì)各系統(tǒng)常見疾病的藥物治療原則有了一定程度了解，對(duì)“個(gè)體化”藥物治療有了初步認(rèn)識(shí)，對(duì)今后在醫(yī)院工作有一定幫助。學(xué)生希望進(jìn)一步增加理論授課時(shí)對(duì)臨床典型病例的介紹和討論，建議增加對(duì)科學(xué)前沿知識(shí)的介紹，更希望增加臨床見習(xí)課時(shí)數(shù)。

3 課程改革與思考

通過此次問卷調(diào)查結(jié)果和教師授課時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，筆者將積極采納學(xué)生提出的建設(shè)性意見，針對(duì)本課程教學(xué)過程中教師和學(xué)生發(fā)現(xiàn)的一些問題，提出在以下方面做出改進(jìn)。

3．1 師資隊(duì)伍

師資方面，增選一批具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師授課，既有藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，又有豐富的臨床用藥案例，還能結(jié)合臨床工作實(shí)踐，通過典型案例讓學(xué)生了解醫(yī)生診病到治療方案制定、藥師審核處方到指導(dǎo)患者用藥的全過程。同時(shí)，進(jìn)一步提高教師隊(duì)伍業(yè)務(wù)水平，教師投入更多的時(shí)間與精力備課，增加自身知識(shí)結(jié)構(gòu)的廣度與深度，提高理論水平和臨床能力。堅(jiān)持科研反哺教學(xué)，把與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的最新科研成果搬上課堂，保持授課內(nèi)容的先進(jìn)性。根據(jù)這門課實(shí)用性強(qiáng)且知識(shí)更新快的特點(diǎn)，不拘泥于教材，積極查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)注該研究熱點(diǎn)和動(dòng)態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充進(jìn)授課內(nèi)容［7］。同時(shí)，要重視年輕教師的培養(yǎng)，骨干教師對(duì)青年教師傳、幫、帶，逐步增加年輕教師的教學(xué)任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)估、考核和監(jiān)督制度。

3．2 授課技巧

在教師授課過程中，大家都普遍認(rèn)為藥學(xué)專業(yè)學(xué)生在臨床相關(guān)知識(shí)上存在較大的缺陷。學(xué)生對(duì)病例中病癥的描述、檢驗(yàn)報(bào)告上各種指標(biāo)的解讀等問題有諸多疑問，因此在授課過程中，教師需要對(duì)病癥描述的專有名詞以及檢驗(yàn)指標(biāo)加以解釋，輔助學(xué)生更好地了解病情，掌握用藥技巧［8］。此外，見習(xí)期間，學(xué)生需要面對(duì)患者進(jìn)行問診，獲得疾病診斷和用藥情況等信息。如果學(xué)生問診不注意方式方法，很可能遭到患者拒絕。針對(duì)藥學(xué)專業(yè)學(xué)生薄弱的病史采集能力，邀請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或藥師開展講座，傳授問診技巧，如注意問診情境，安排合理問診程序，采用合適的問診方式，理清問診的內(nèi)容等。從而使學(xué)生初步了解如何與病人溝通交流，盡可能避免出現(xiàn)被患者拒絕的情況。

3．3 教學(xué)內(nèi)容

臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)內(nèi)容要注意與藥理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和內(nèi)科學(xué)等課程有所區(qū)別，明確臨床藥物治療學(xué)的目的要針對(duì)患特定疾病的特定病人，根據(jù)病人復(fù)雜多變的病情，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，著重講述藥物治療的內(nèi)容是課程的重點(diǎn)。同時(shí)，緊扣教學(xué)大綱，精選教學(xué)內(nèi)容，注意藥理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床藥物治療學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床用藥新進(jìn)展結(jié)合，介紹臨床上針對(duì)疾病采用的新型藥物治療方案。

3．4 教學(xué)原則

堅(jiān)持“以學(xué)生為中心”的教學(xué)原則，創(chuàng)造以激發(fā)學(xué)生深入學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性為目標(biāo)的教學(xué)效果。完善教學(xué)手段，加強(qiáng)課堂互動(dòng)，開展提問和討論，提高教學(xué)效果。課堂教學(xué)時(shí)，注重啟發(fā)和引導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。課程以提問開始，問題包括前期課程的主要知識(shí)點(diǎn)、本次課程涉及的關(guān)鍵問題、對(duì)與本課程內(nèi)容有關(guān)的見解;課程中凡涉及需要分析和舉例的知識(shí)點(diǎn)，請(qǐng)學(xué)生給予分析和舉例;課程結(jié)束時(shí)提問，探討與本次課程有關(guān)的、理論聯(lián)系實(shí)際的問題。同時(shí)教師應(yīng)該認(rèn)真記錄總結(jié)學(xué)生的課堂問答情況，作為教師給予學(xué)生最終考核成績(jī)的重要參考，使臨床藥物治療學(xué)的成績(jī)能切實(shí)反映學(xué)生知識(shí)的掌握和應(yīng)用水平［9］。加強(qiáng)教師與學(xué)生的溝通，通過了解學(xué)生掌握知識(shí)的情況積極調(diào)整教學(xué)方法，抓住學(xué)生的興趣點(diǎn)和學(xué)習(xí)難點(diǎn)，不斷更新教學(xué)內(nèi)容［10］。

3．5 教學(xué)方法

案例討論法作為一個(gè)傳播廣泛且影響深遠(yuǎn)的教學(xué)方法，在臨床藥物治療學(xué)授課中有著重要的應(yīng)用和良好的效果［11］。特殊人群用藥、個(gè)體化治療方案的制定都離不開對(duì)各個(gè)案例的評(píng)估和分析，因此在授課過程中應(yīng)當(dāng)緊扣教學(xué)大綱，選用恰當(dāng)且符合醫(yī)療規(guī)范和當(dāng)今醫(yī)院用藥實(shí)際，特別是符合學(xué)生接受能力的案例，從而保證授課內(nèi)容的實(shí)用性和新穎性?？紤]到本科四年級(jí)學(xué)生的學(xué)業(yè)壓力，學(xué)生在課外查閱和學(xué)習(xí)臨床資料的時(shí)間有限，盡可能選擇比較簡(jiǎn)單的案例。教師可先講授基本概念，基本知識(shí);然后再給出案例讓學(xué)生在課堂上進(jìn)行討論，鼓勵(lì)學(xué)生以醫(yī)者身份觀察與思考問題，提高學(xué)生主動(dòng)性;最后教師根據(jù)學(xué)生討論的結(jié)果，歸納案例重點(diǎn)，分析用藥方案。從而初步培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力，為今后臨床工作打下一定基礎(chǔ)。

3．6 見習(xí)教學(xué)

加強(qiáng)見習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)，針對(duì)每屆學(xué)生特點(diǎn)調(diào)整見習(xí)小組人數(shù)，以盡可能增加每個(gè)學(xué)生問診和用藥分析的機(jī)會(huì)。見習(xí)期前，要求學(xué)生安排課余時(shí)間自學(xué)相關(guān)治療指南，重點(diǎn)關(guān)注疾病診斷和治療部分，使其掌握臨床基礎(chǔ)知識(shí);觀看醫(yī)學(xué)查房錄像，學(xué)習(xí)與病人溝通交流的技巧。見習(xí)期間，在關(guān)注疾病鑒別和診斷的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)學(xué)習(xí)病人的用藥情況，掌握藥物選擇與使用的基本方法和技能，根據(jù)實(shí)際病情分析用藥方案、藥物不良反應(yīng)以及各種用藥信息。

分析廣泛的學(xué)生問卷調(diào)查，顯示臨床藥物治療學(xué)在醫(yī)藥學(xué)課程中發(fā)揮著不可替代的作用，但是作為一門新興課程，其授課教學(xué)方法還有待進(jìn)一步提升，文中針對(duì)學(xué)生問卷中提出的問題以及授課中出現(xiàn)的不足加以總結(jié)歸納，為臨床藥物治療學(xué)下一步的教育教學(xué)工作提供了經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

［1］王晶，張黎，劉又會(huì)，等．《臨床藥物治療學(xué)》教學(xué)中開展臨床見習(xí)的實(shí)踐與體會(huì)［J］．藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11(3):217－217．

［2］姜遠(yuǎn)英，孫華君，高平揮，等．臨床藥物治療學(xué)知識(shí)體系的構(gòu)建［J］．藥學(xué)教育，2007，23(3):18－21．

［3］姜遠(yuǎn)英．臨床藥物治療學(xué)［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1－5．

［4］高壵．《臨床藥物治療學(xué)》教學(xué)方法探討［J］．教育教學(xué)論壇，2013，39:267－268．

［5］周曉輝，韓蕾．臨床治療方案設(shè)計(jì)是臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)要點(diǎn)［J］．藥學(xué)教育，2008，(5):23－24．

［6］閻瀾，姜遠(yuǎn)英，曹永兵，等．在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中引入病例討論的建議［J］．藥學(xué)教育，2011，(2);42－44．

［7］王琳琳，王燦，劉亞敏．藥學(xué)專業(yè)臨床藥物治療學(xué)教學(xué)探討［J］．中國教育技術(shù)裝備，2013，(15):105－106．

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［11］李煥婷，邱敏，何靜波，等．案例教學(xué)法在藥學(xué)學(xué)生臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30(1);118－119．