孫魯艷 趙麗麗 李慶朋 丁元慶

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生，濟(jì)南，250014;2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東，250014)

抽動(dòng)障礙是常見自兒童期起病的突發(fā)快速、波動(dòng)性、不自主的、多發(fā)性肌肉抽動(dòng)，同時(shí)伴不自主發(fā)聲和穢語(yǔ)為特征的神經(jīng)精神疾病。我們通過(guò)對(duì)165例抽動(dòng)障礙患者臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)其證候分布規(guī)律并探討病機(jī)。

1 臨床資料

1.1 資料來(lái)源 本次研究165例抽動(dòng)障礙患者病例全部來(lái)自2013年1月至2014年5月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科丁元慶教授門診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2001年頒布的 CCMD-3［1］(《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版)中關(guān)于抽動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合抽動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者均納入觀察范圍，對(duì)于居住地、飲食偏嗜不做特殊要求。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病導(dǎo)致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 錄入病例資料數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為P＜0.05。

2 結(jié)果及分析

2.1 性別、年齡分布 65例中，男性124例，女性41例，男女比例為3.02∶1。發(fā)病以男孩居多。平均年齡(6.70±2.68)歲，最小為2歲，最大為14歲，95%的可信區(qū)間為(6.29，7.11)，符合正態(tài)分布(P＜0.05)。女性平均年齡為(6.41±2.74)歲，男性平均年齡為(6.79±2.66)歲。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同性別年齡分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.631)。發(fā)病高峰均在5～9歲，以學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童為主，10歲以后明顯減少。性別、年齡分布，見表1。

表1 性別、年齡分布

2.2 類型分布 短暫性抽動(dòng)障礙為61例(占36.97%)，慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙為45例(占27.27%)，Tourette綜合征為59例(占35.76%)。

2.3 相關(guān)因素分析 主要涉及性格特征、家庭環(huán)境、飲食偏嗜、大便情況等24項(xiàng)相關(guān)因素，其中以易急躁者最多(占76.36%)，其次依次是嗜肉、看電視及電腦頻繁、剖宮產(chǎn)史、管教嚴(yán)格等，見表2。

表2 相關(guān)因素統(tǒng)計(jì)(按所占百分比從高到低排列)

2.4 提取病性證素及病位證素 根據(jù)丁元慶教授臨床辨證結(jié)果，提取病性證素，其中以熱(火)最多見，其次為瘀與陰虛，見表3。提取病位證素，病位主要在肝，其次為神，心，見圖1。

2.5 證候分布 根據(jù)臨床辨證結(jié)果，出現(xiàn)頻次大于3的共8種證候。本組病例中瘀熱證最多，其次是陰虛血瘀證，痰熱瘀阻證，見表5。人在進(jìn)入青春期之前，氣血未充，體質(zhì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別及年齡段證候分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6、表7。

表3 單一證素分布(按頻次從高到低排列)

圖1 病位證素分布

表5 中醫(yī)證候分布(按頻次從高到底排列)

表6 性別、證候分布

表7 年齡、證候分布

3 討論

3.1 有關(guān)抽動(dòng)障礙溯源 古代文獻(xiàn)記載了大量與抽動(dòng)障礙主要癥狀近似的病癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于瘛疭、顫振、筋惕肉瞤、慢驚風(fēng)、梅核氣、郁證、肝風(fēng)證等范疇。瘛疭，亦作瘈疭，病癥名語(yǔ)出《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰:“病筋脈相引而急，病名曰瘈?！薄稖夭l辨》中曰:“大人暑癇……熱初入營(yíng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，手足瘛瘲?！薄鹅`樞·熱病》曰:“熱病數(shù)驚，瘛疭而狂?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“陰血去多陽(yáng)氣熾，筋無(wú)所養(yǎng)致抽搐。”明確指出瘛瘲病在筋脈，病性多熱，病位在肝，陰虛陽(yáng)旺為病理基礎(chǔ)?！督饏T翼·顫振》說(shuō):顫振“乃肝之病，風(fēng)之象”。說(shuō)明顫振病位在肝，癥狀特點(diǎn)屬風(fēng)?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》描述:“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛瘲漸生，其瘛瘲癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名曰慢驚?！碧崾韭@風(fēng)為土虛木乘所致。古代醫(yī)家對(duì)于抽動(dòng)障礙相關(guān)病證的認(rèn)識(shí)，簡(jiǎn)言之，癥狀特點(diǎn)屬于風(fēng)病，病位在肝，或由它臟之病累及于肝，火熱為主要病理因素，陰虛陽(yáng)旺為病理基礎(chǔ)。

3.2 身不靜，神不寧為其基本表現(xiàn)形式 抽動(dòng)障礙以軀體不同部位不自主肌肉抽動(dòng)或發(fā)聲為主要表現(xiàn)，常伴有注意力不集中，學(xué)習(xí)能力下降，易急躁，喊叫，穢語(yǔ)，自言自語(yǔ)等神亂的癥狀。《靈樞·本神》說(shuō):“所以任物者謂之心?！毙紊褚惑w，身不靜則神不安。因而抽動(dòng)障礙實(shí)質(zhì)為形神兼病。

3.3 相關(guān)因素探討

3.3.1 性格特征及家庭環(huán)境 抽動(dòng)障礙患兒多表現(xiàn)易急躁，執(zhí)拗，膽小，內(nèi)向，易激惹，自控能力差。家庭氣氛傾向于“敵對(duì)、沉悶”，系統(tǒng)邏輯傾向于“非此即彼”的二元對(duì)立認(rèn)知模式［2］，父母管教較嚴(yán)格。兒童長(zhǎng)期成長(zhǎng)在這樣的環(huán)境中，不能與其他家庭成員進(jìn)行有效的交流，溝通，負(fù)面情緒不能得以宣泄，個(gè)性及身體活動(dòng)均受限，氣機(jī)不能宣發(fā)疏達(dá)，久則變?yōu)閮?nèi)風(fēng)，表現(xiàn)為抽動(dòng)諸癥。

3.3.2 看電視、電腦頻繁 兒童節(jié)目的內(nèi)容多是活動(dòng)、動(dòng)越之類，小兒常模仿，興奮激動(dòng)，產(chǎn)生形神的共鳴。另外，電視、電腦散發(fā)出的電離輻射匯聚熱能，加上光之本性屬陽(yáng)。人長(zhǎng)時(shí)間待在電視或電腦前容易出現(xiàn)煩躁，注意力不集中，皮膚干燥等癥狀，可以加重或誘發(fā)抽動(dòng)障礙。《素問(wèn)·宣明五氣》曰:“久視傷血。”肝開竅于目，若久視耗傷肝血，筋脈失榮，因而發(fā)病。

3.3.3 飲食偏嗜 飲食偏頗是重要的發(fā)病因素。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示抽動(dòng)患兒嗜肉最多見，其次是膨化食品，碳酸飲料。小兒脾常不足，加之飲食恣意，多無(wú)節(jié)制，更傷土氣，土虛木乘，肝風(fēng)動(dòng)越?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“嗜欲不同，各有所通?！蔽逦娥B(yǎng)五臟，小兒臟腑清靈，易寒易熱，易虛易實(shí)，五味偏嗜易出現(xiàn)臟氣偏頗。肉類、膨化食品、碳酸飲料均是高熱量食品，過(guò)多食入傷陰助陽(yáng)，導(dǎo)致陽(yáng)氣妄動(dòng)為風(fēng)，表現(xiàn)抽動(dòng)諸癥。

3.3.4 先天稟賦薄弱 胎兒的強(qiáng)弱，稟受于父母，孕母的體質(zhì)、精神、營(yíng)養(yǎng)、起居和疾病等，均會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)后天發(fā)病造成影響?！陡裰掠嗾摗ご扔渍摗吩?“兒之在胎，與母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安?！庇醒芯勘砻髟袐D注意心神調(diào)養(yǎng)，情緒安定，注重圍產(chǎn)期嬰兒健康，有利于減少抽動(dòng)障礙的發(fā)?。?］。若胎兒稟賦薄弱，先天精氣不足，水虧不能涵木，木旺生風(fēng)。

3.3.5 感受外邪 肺為嬌臟不耐邪擾。小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，肌膚薄弱，腠理疏松，加之寒溫不能自調(diào)，易為外邪所傷;肺本不足，“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“傷于風(fēng)者，上先受之”，肺為五臟華蓋，最易先受外邪而為病。同氣相求，合于內(nèi)風(fēng)，擾亂氣機(jī)。反復(fù)外感后，肺臟更虛，金囚則木旺，《儒門事親》云:“金衰不能平木，肝木茂而自病?！备文局畾馓^(guò)，所謂“氣有余便是火”，肺金本燥，最忌火灼，肺損愈加嚴(yán)重，肝肺氣機(jī)失調(diào)，使癥狀趨重，病程延長(zhǎng)，遷延難愈。

3.4 病機(jī)探討

3.4.1 風(fēng)勝則動(dòng) 抽動(dòng)障礙屬于風(fēng)病。抽動(dòng)障礙患兒表現(xiàn)癥狀多樣，如眨眼，斜視，搐鼻，搖頭，聳肩，吸腹，肢體抖動(dòng)等，以頭頸部癥狀為主，臨床癥狀呈現(xiàn)波動(dòng)、頻發(fā)、動(dòng)越不羈的特征。風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變，其性輕揚(yáng)，風(fēng)勝則動(dòng)，動(dòng)搖為風(fēng)，因而抽動(dòng)障礙屬于風(fēng)病。

3.4.2 風(fēng)病責(zé)肝 肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣化，病易化風(fēng)?！蹲x醫(yī)隨筆》謂:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！憋L(fēng)本為氣，臟腑氣化失司則內(nèi)風(fēng)遂生，《素問(wèn)·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”故肝病為內(nèi)風(fēng)之肇端。

3.4.3 病在厥陰，關(guān)乎肺脾腎 厥陰在臟為肝與心包，肝為將軍之官，其性主急，最易妄動(dòng)。心藏神明，為君主之官，主持生命活動(dòng);心包為之使，能代君行令，亦代君受邪。肝與心包內(nèi)藏相火，陰中之陽(yáng)，貴在敷布條達(dá)。兒童的個(gè)性及行為受到抑制，所欲不遂，心包不能敷布，肝氣不能條達(dá)，陽(yáng)氣運(yùn)行失常郁而化火生風(fēng)。金囚木旺，土虛木乘，水虛不能涵木，肺脾腎損傷皆可導(dǎo)致肝風(fēng)動(dòng)越，表現(xiàn)抽動(dòng)不寧。李安源［4］認(rèn)為抽動(dòng)障礙病位主要在心、肝，涉及腎、脾等臟。

3.4.4 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，形神不寧為主要病機(jī) 抽動(dòng)障礙屬于風(fēng)病，相關(guān)因素?fù)p及五臟，以心肝為主。所欲不遂，心肝之氣不疏;看電視電腦傷及肝血，擾動(dòng)心神;稟賦薄弱損在腎精，水不涵木，木旺化風(fēng);飲食偏嗜首先損脾，脾失健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，郁久化熱，動(dòng)風(fēng)擾神，中焦升降失司，氣機(jī)逆亂生風(fēng);外感傷在肝肺，氣機(jī)失調(diào)，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越，形神不寧。故肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，形神不寧為主要病機(jī)。丁元慶［5］認(rèn)為抽動(dòng)障礙癥狀特點(diǎn)屬風(fēng)，病位在心肝，提出“識(shí)證從風(fēng)治求心肝”的觀點(diǎn)。段娟等［6］認(rèn)為心神失調(diào)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是抽動(dòng)障礙發(fā)病的病理基礎(chǔ)和外在表現(xiàn)。韓雯［7］認(rèn)為抽動(dòng)障礙病機(jī)心神失調(diào)為本，肝風(fēng)動(dòng)搖為標(biāo)，涉及肺、脾、腎。孫麗平［8］認(rèn)為抽動(dòng)障礙的病機(jī)關(guān)鍵是肝風(fēng)挾痰擾神，治療上以安神定志，疏肝化痰為大法。

3.4.5 陰虛陽(yáng)旺為病理基礎(chǔ) 小兒稚陰稚陽(yáng)，陽(yáng)常有余，陰常不足。與成人相比，更易受心理情志、環(huán)境、外邪、飲食的影響而出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡。陰虛陽(yáng)旺，易生火熱，火熱為抽動(dòng)障礙的主要病理因素，熱盛傷陰，因而陰虛陽(yáng)旺為抽動(dòng)障礙的病理基礎(chǔ)。故《臨證指南醫(yī)案》曰:“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)?！滨U遠(yuǎn)程［9］認(rèn)為抽動(dòng)障礙病機(jī)為“陰虛陽(yáng)盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，陰虛為本，陽(yáng)盛為標(biāo)。張卉［10］認(rèn)為陰虛風(fēng)動(dòng)，痰擾阻絡(luò)為本病病機(jī)。

3.4.6 火熱、痰瘀為常見病理因素 小兒為純陽(yáng)之體，所欲不遂，內(nèi)郁化火，火熱內(nèi)盛，熏蒸燔灼津液，筋脈失去濡養(yǎng);鼓動(dòng)陽(yáng)氣，妄動(dòng)不寧生風(fēng)。心主血脈，肝體陰而用陽(yáng)，主疏泄，為心之母，助血脈暢行。李克紹先生［11］認(rèn)為;“三陰同出一源，惟厥陰之陰主榮血?！必赎幨в跅l達(dá)最易致血瘀，瘀血內(nèi)聚更滯氣機(jī)，逆亂生風(fēng)。趙坤［12］認(rèn)為瘀血是本病的主要病因之一。抽動(dòng)障礙癥狀復(fù)雜多變，有醫(yī)家將其歸咎于痰，“怪病多責(zé)之于痰”，且小兒土虛易生痰濕。楊曉俠等［13］認(rèn)為抽動(dòng)障礙為身心疾病，發(fā)于風(fēng)根在痰。劉焯［14］認(rèn)為抽動(dòng)障礙的發(fā)生與風(fēng)火痰關(guān)系密切。王曉燕［15］認(rèn)為抽動(dòng)障礙是“風(fēng)、痰、瘀”相互為患，在治療本病的過(guò)程中，應(yīng)時(shí)時(shí)注意痰瘀的存在。

總之，抽動(dòng)障礙屬于風(fēng)病，病在厥陰，與肺脾腎相關(guān);肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，形神不寧為主要病機(jī);病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)證責(zé)之火熱、血瘀;虛證責(zé)之陰虛不能制陽(yáng)，陽(yáng)氣妄動(dòng)成風(fēng)。

3.5 常見證候

3.5.1 瘀熱內(nèi)蘊(yùn)，肝風(fēng)動(dòng)越 患兒多性格執(zhí)拗，脾氣急躁，父母要求嚴(yán)格。肝氣不舒，氣滯血瘀，郁久化熱，熱擾風(fēng)動(dòng)。目為肝竅，癥狀多以不自主眨眼為主。風(fēng)擾神躁，或伴有注意力不集中。瘀熱夾雜，耗傷陰血，陰虧則陽(yáng)妄生風(fēng)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證候。

3.5.2 陰虛血瘀，陽(yáng)旺生風(fēng) 患兒多形體嬌小，平素納少、挑食，父母溺愛，逆反心理較強(qiáng)，性格急躁易怒。素體脾虛，氣血生化乏源，陰虧陽(yáng)旺，逆亂生風(fēng)，表現(xiàn)出動(dòng)越諸癥。土虛木乘，肝失疏泄，氣滯血瘀。此外，陰虛日久，虛熱內(nèi)生，煉液為痰，灼血成瘀，痰瘀熱內(nèi)結(jié)，臟腑失和，內(nèi)風(fēng)遂生，擾動(dòng)心神，以致患兒上課注意力不集中，缺乏耐心，入睡較慢，寐中多動(dòng)等癥狀。

3.5.3 痰熱瘀阻，動(dòng)風(fēng)擾神 多見于合并注意力缺陷多動(dòng)障礙者?；純憾嗍仁橙忸悾瑹炯逭?，膨化食品，喜飲碳酸飲料，釀生痰熱，灼血成瘀，諸邪內(nèi)蘊(yùn)，動(dòng)風(fēng)擾神。除了表現(xiàn)為抽動(dòng)癥狀外，多合并注意力不集中，多動(dòng)不寧，易急躁，攻擊傾向，交流障礙，學(xué)習(xí)障礙等。目、鼻、咽、口諸竅皆由神使之、氣役之，心神不寧，氣機(jī)逆亂則諸竅失和，出現(xiàn)不自主擠眼、搐鼻、清喉、發(fā)聲、張口甚至穢語(yǔ)，自言自語(yǔ)。痰熱、瘀熱阻滯氣機(jī)，耗傷氣陰，陰虛則陽(yáng)愈旺，擾動(dòng)形神，形神不寧。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神分會(huì).CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:327-344.

［2］焦公凱，陳一心，陳圖弄，等.抽動(dòng)障礙患兒的家庭動(dòng)力學(xué)特征的研究［J］.中國(guó)兒童保健雜志，2012，20(10):900-902.

［3］陳秀梅，郭敏玲，楊麗新.多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病相關(guān)因素的調(diào)查研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3(5):385-387.

［4］王志學(xué)，李安源.李安源教授治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的學(xué)術(shù)思想［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32(8):11-13.

［5］丁元慶.抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征“識(shí)證從風(fēng)治求心肝”［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2009-12-04(4).

［6］段娟，韓斐.從肝、心、肺辨治兒童抽動(dòng)障礙的思路與方法［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43(7):1-2.

［7］王春暉，韓斐.韓斐治療小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(3):91-92.

［8］符順丹，孫麗平.孫麗平教授治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4(6):510-511.

［9］王守運(yùn)，姜雷，鮑遠(yuǎn)程.鮑遠(yuǎn)程治療多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22(12):1042-1043.

［10］陳喆，鄒美萍，張卉.張卉治療小兒抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征的經(jīng)驗(yàn)［J］.山西中醫(yī)，2012，28(11):4-5.

［11］魯央南，沈科，葉峰.托吡酯聯(lián)合靜靈口服液治療抽動(dòng)障礙患兒效果分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2014，9(9):1359-1361.

［12］譚潤(rùn)果，趙坤.趙坤教授治療抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征的經(jīng)驗(yàn)［J］.光明中醫(yī)，2014，29(5):933-934.

［13］楊曉俠，馮虎斌.從肝脾心探討小兒抽動(dòng)障礙之病機(jī)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013(7):138-139.

［14］康蓓蓓，白曉紅.劉焯教授從肝風(fēng)痰火論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(5):162-163.

［15］張朝霞.王曉燕主任治療抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，5(13):30-32.