李 昱，倪水芹

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件是指在醫(yī)院內(nèi)接受護(hù)理服務(wù)的病人，因各種不確定因素直接或間接受到傷害而發(fā)生的一切不安全因素［1］。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是對潛在的或現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評價(jià)及處理，目的是減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件對醫(yī)院和病人造成的經(jīng)濟(jì)損失及危害［2］。ICU住院病人各種管道多，病情嚴(yán)重，多處于昏迷、煩躁、言語表達(dá)障礙狀態(tài)，且無家屬陪護(hù)，使管道護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)較其他科室高，如若處理不當(dāng)則可能造成嚴(yán)重影響，威脅病人生命安全。導(dǎo)管的意外滑脫是臨床護(hù)理的常見問題，導(dǎo)管滑脫后的重復(fù)插管，既增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和病人痛苦，也增加了護(hù)士的工作量。本研究對我院362例ICU置管病人進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，有效降低了管道不良事件的發(fā)生率，提高了管道護(hù)理合格率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年2月—2014年1月我院ICU收治的置管病人362例為觀察組，其中男190例，女172例，年齡13歲～82歲，平均48.5歲；意識清醒92例，昏迷、躁動、智力障礙270例；氣管插管或切開置管69例，留置尿管192例，留置胃管184例，靜脈留置針管362例。選擇2010年2月—2012年1月我院ICU收治的置管病人336例為對照組，其中男195例，女141例；年齡15歲～81歲，平均46.7歲；意識清醒81例，昏迷、躁動、智力障礙255例；氣管插管或切開置管62例，留置尿管167例，留置胃管152例，靜脈留置針管336例。兩組病人性別、年齡、意識、置管方式等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組采用常規(guī)的管道護(hù)理方法，即置管前宣教，固定留置管道并標(biāo)識，保持管道通暢，防止管道扭曲、折彎、滑脫和堵塞，預(yù)防感染，做好健康教育。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，加強(qiáng)管道安全護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 健全管道安全護(hù)理制度和工作流程 護(hù)理部完善并下發(fā)管道安全護(hù)理管理制度、保護(hù)性約束管理制度和工作流程等，并要求科室根據(jù)本科室特點(diǎn)制訂具體管道護(hù)理措施和應(yīng)急流程。操作前護(hù)士將管道護(hù)理目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等告知病人及家屬，盡量取得配合。每周開展不良事件討論會議，總結(jié)管道護(hù)理工作中存在的問題，找出薄弱環(huán)節(jié)，提出整改措施。

1.2.2 采用責(zé)任包干制整體護(hù)理模式 ①實(shí)施評估：責(zé)任護(hù)士根據(jù)我院護(hù)理部制訂的病人導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評估單對置管病人進(jìn)行評估，根據(jù)病人情況（年齡70歲以上、認(rèn)知異常、視覺異常、躁動、使用特殊藥物等）評分，有上述情況視為高危病人，有隨時(shí)發(fā)生管道滑脫的危險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士需要對高危病人進(jìn)行床旁交接，采取針對性的防范措施。②管道管理：由責(zé)任護(hù)士每天評估各種管道是否妥善固定，標(biāo)識是否清楚，有無脫出或誤拔，是否通暢，有無置管的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，嚴(yán)格交接班，做好記錄，并體現(xiàn)在分級護(hù)理記錄單上，掛在病人床尾。③心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士根據(jù)置管不同時(shí)期采取針對性措施，以取得病人和家屬的理解和配合。置管前著重說明置管的目的、必要性和置管過程中的配合；置管時(shí)注意消除病人的緊張情緒；置管后加強(qiáng)各種管道知識的宣教，指導(dǎo)病人及家屬保護(hù)導(dǎo)管的方法以及導(dǎo)管滑脫后的應(yīng)急措施。對病情發(fā)生變化或病人出現(xiàn)煩躁不安時(shí)，及時(shí)給予再評估，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識。

1.2.3 加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn) 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，提高全員防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識及相關(guān)法律知識培訓(xùn)，接受風(fēng)險(xiǎn)管理知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)專業(yè)知識及技能的培訓(xùn)，包括評估技巧的培訓(xùn)，如病人的意識、耐受程度等；各種管道護(hù)理措施的培訓(xùn)，如導(dǎo)管的固定、約束技巧、護(hù)理溝通技巧等；非計(jì)劃性拔管相關(guān)知識培訓(xùn)，如非計(jì)劃性拔管的原因、危險(xiǎn)因素、發(fā)生拔管的應(yīng)急處理等，提高護(hù)理人員對各種管道的管理能力［3］。組織護(hù)理人員進(jìn)行防護(hù)管道脫落應(yīng)急預(yù)案演練，并進(jìn)行比賽，成績優(yōu)異者給予獎勵(lì)。管道意外滑脫后，護(hù)士長及時(shí)組織全科護(hù)士討論、分析管道滑脫的原因，并提出整改措施。護(hù)理部也努力在全院創(chuàng)造寬松的、非懲罰性的護(hù)理不良事件上報(bào)措施，對積極主動上報(bào)護(hù)理不良事件并提出有效整改意見和建議的科室和個(gè)人，給予表揚(yáng)及鼓勵(lì)。通過強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識以及防范能力培訓(xùn)，加大風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，改善工作流程，建立常見風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急程序和健全的工作制度。

1.2.4 改進(jìn)管道固定方法 管道固定不牢或不妥當(dāng)是管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)的主要因素之一［4］。因此，各種管道均應(yīng)妥善固定，如巧用一次性吸痰管固定法，此法具有固定牢固，能減輕病人不適，減輕護(hù)士勞動強(qiáng)度及避免損傷的優(yōu)點(diǎn)［5］。

1.2.5 改進(jìn)保護(hù)性約束方法 對躁動或意識不清病人的約束，改用新型約束套。改良后的約束套主要由棉布、棉紗、棉墊制成，柔軟、透氣、吸汗，病人感覺舒適，而且手指既可以隨意伸展和握拳，又可防止過度屈曲，不易滑脫，有效防止拔管［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組病人管道護(hù)理合格率比較 %

表2 兩組病人管道滑脫發(fā)生率比較 %

3 討論

3.1 完善管道安全管理制度和工作流程 本研究結(jié)果顯示，觀察組的管道護(hù)理合格率明顯高于對照組，管道滑脫率明顯低于對照組（P＜0.05）。可見，在ICU置管病人中實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，完善管道護(hù)理安全管理制度，主動識別和發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，查找各個(gè)工作流程中的薄弱環(huán)節(jié)，分析發(fā)生問題的原因并查找出錯(cuò)的環(huán)節(jié)，不斷完善和優(yōu)化各項(xiàng)工作流程，可使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率降到最低［7］。

3.2 落實(shí)責(zé)任護(hù)士責(zé)任包干制 根據(jù)病人病情每位ICU責(zé)任護(hù)士管理床位數(shù)為1張～3張，責(zé)任包干制有效增強(qiáng)了護(hù)士工作的主動性和自覺性，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)操作流程和護(hù)理時(shí)更加自律，并能對照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自覺檢查工作質(zhì)量，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的全面提高。責(zé)任護(hù)士在護(hù)理置管病人時(shí)，能根據(jù)不同管道，對病人進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)與病人的溝通，及時(shí)了解置管病人的病情、意識、心理、耐受程度，動態(tài)評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，從而減少管道意外滑脫。

3.3 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理及相關(guān)培訓(xùn) 對護(hù)士加強(qiáng)管道風(fēng)險(xiǎn)意識教育，除學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，還學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)等，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識、風(fēng)險(xiǎn)意識，使每位護(hù)士充分認(rèn)識可能存在疏漏的環(huán)節(jié)，掌握規(guī)避管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的方法與技巧，做到有效預(yù)防；制訂管道滑脫應(yīng)急預(yù)案，使護(hù)理人員操作依據(jù)預(yù)案有條不紊；若發(fā)生管道意外，組織全科護(hù)士分析原因，找出缺陷，提出整改措施，定期檢查各項(xiàng)制度落實(shí)情況，加強(qiáng)監(jiān)督力度；加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格交接班。同時(shí)護(hù)理部采取非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)護(hù)士自愿上報(bào)不良事件，勇于檢討過失，深刻分析成因，達(dá)到防范的目的。

3.4 管道固定方法的改進(jìn)有利于降低拔管發(fā)生率 管道固定方法的改進(jìn)，不僅保證了病人的舒適度，避免了損傷，而且使管道固定更加牢固，避免了因固定不牢而使管道滑出或因固定方法不妥造成病人不適而拔管的情況發(fā)生。

3.5 新型約束手套有利于降低躁動病人的拔管率 傳統(tǒng)的約束工具僅能固定手腕部，病人手指外露能活動，當(dāng)病人躁動或精神異常時(shí)，常會不自主抓扯周圍物品，造成意外拔管。新型約束手套不僅能固定病人的手腕，也能約束病人的手指，病人不易掙脫，達(dá)到防止意外拔管的目的［8］。

風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)持續(xù)的、長期的程序管理措施，只有不斷強(qiáng)化護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，提高應(yīng)對能力，才能有效預(yù)防及減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。對ICU置管病人采用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，提高了管道護(hù)理合格率，降低了管道滑脫發(fā)生率。

［1］ 應(yīng)秀華.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件對神經(jīng)科患者的防范［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（8）：708－710.

［2］ 李林芬，林映蓮，周玉華.工作坊模式在護(hù)理管理者培訓(xùn)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（6）：44－46.

［3］ 賈麗，潘愛紅，艾皖平.高?；颊吖艿阑撐ｋU(xiǎn)因素評估表在ICU患者非計(jì)劃性拔管護(hù)理防范中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（14）：2325－2326.

［4］ 唐紅娟，唐笑青.NICU管道護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析與對策［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（1）：11－12.

［5］ 馮媛，明亞燕.巧用一次性吸痰管固定留置胃腸管［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（22）：2717.

［6］ 李冰清.自制約束手套在躁動患者中的應(yīng)用效果［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012（9）：135－136.

［7］ 戚妙芬，周穎.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在急診患者安全管理中的實(shí)施效果評價(jià)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（3）：223.

［8］ 丁艷.自制約束手套在神經(jīng)外科躁動患者中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（3）：78－79.