康鳳英，劉 璐，薛寧寧，張 紅，郭珍琳，呼亞麗

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是指針對嚴(yán)重傷害事件，經(jīng)過回溯性調(diào)查過程，廣泛收集各種主、客觀科學(xué)證據(jù)，區(qū)分出近端與遠端原因，以了解造成失誤的過程和原因，并進行系統(tǒng)性檢討，研制改善策略，以減少失誤的發(fā)生［1］。該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的探究，而非僅限于對個人執(zhí)行錯誤上的咎責(zé)［2，3］。燙傷是燒傷熱源分類的一種類型，是一種由高熱、電、化學(xué)品、摩擦或輻射導(dǎo)致的對肉體或皮膚造成的傷害［4］。因其屬于醫(yī)療場所發(fā)生的非預(yù)期事件，故納入護理不良事件中進行管理。燙傷傷害程度采用四度五分法［4］。我院自2004年起實施護理不良事件系統(tǒng)管理措施，包括護理不良事件主動上報、科級和院級護理不良事件討論會議、改進措施的實施與督導(dǎo)3項內(nèi)容。在管理過程中發(fā)現(xiàn)住院病人的燙傷事件時有發(fā)生，且燙傷事件均對病人造成一定傷害。為進一步找出住院病人燙傷發(fā)生原因，分析根本原因并采取系統(tǒng)有效的防范措施，研究者按照定義問題、建立團隊、收集數(shù)據(jù)、系統(tǒng)原因分析、根因分析、制訂實施對策、效果評價7個步驟進行燙傷不良事件專項管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年—2012年我院主動上報燙傷不良事件14例，年齡26歲～80歲（56歲±18歲）；內(nèi)科7例，外科5例，手術(shù)室1例，分娩室1例；Ⅰ度2例，淺Ⅱ度1 1例，深Ⅱ度1例；燙傷時間均在日間（07：00～19：00）。使用熱源原因：取暖8例，泡腳2例，解除腹脹1例，注射部位熱敷1例，手術(shù)電極板1例，遞送熱飲1例。燙傷致熱源：熱水袋6例，熱水2例，熱毛巾1例，熱鹽水1例，暖寶2例，電極板1例，熱稀飯1例。燙傷致熱源使用者主要是病人家屬，占78.6%。燙傷部位：臀髖部3例，下肢5例，足部3例，腹部1例，右肩背部1例，面部1例。

1.2 根本原因分析法 應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法、原因型魚骨圖分析法、兩步遞進式追問及系統(tǒng)因素追溯根因確認法。

1.2.1 根本原因分析法前準(zhǔn)備 ①組建防燙傷護理安全管理團隊：防燙傷護理安全管理團隊由我院護理質(zhì)量管理委員會4個小組（危重病人組、一級護理及二級護理病人組、病區(qū)管理組、非病區(qū)管理組）的組長及質(zhì)量管理委員會干事、內(nèi)科護士長、外科護士長各1人，總計7人組成。團隊成員中主任護師2人、副主任護師3人、主管護師2人。收集資料前分別對團隊成員進行根本原因分析法相關(guān)知識的培訓(xùn)。團隊成員分別負責(zé)收集資料、參與原因分析與對策擬定、對策實施的督導(dǎo)檢查工作。資料的收集按照“敘事時間表”工具確認事件發(fā)生經(jīng)過。②確認相關(guān)原因，列出與事件相關(guān)的系統(tǒng)分類。收集2004年—2012年主動上報的住院病人燙傷不良事件總計14例。根據(jù)熱源使用的場所和使用目的的不同，將燙傷分為病區(qū)燙傷事件和手術(shù)室燙傷事件兩類。病區(qū)燙傷事件的熱源使用目的主要是有意使用熱源以達到治療或護理目的；而手術(shù)室燙傷事件的熱源使用沒有針對性治療或護理目的，為意外事件。因此確認燙傷事件為兩類結(jié)果，即病人病區(qū)發(fā)生燙傷和病人手術(shù)室發(fā)生燙傷。按照5M1E方法確定兩類事件的主干原因為系統(tǒng)分類原因［5］，5M1E方法指人（man）、設(shè)備（machine）、材料（material）、方法（method）、信息（message）、環(huán)境（environment）。③列出事件的流程：按照評估、準(zhǔn)備、使用（放置）熱源、使用時間、過程觀察、解除熱源的操作流程順序，梳理每個事件發(fā)生的流程。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有常規(guī)、制度、流程中“熱源或可能致燙傷事件的醫(yī)院防燙傷護理工作流程”不完善，操作程序中存在風(fēng)險熱源確認模糊、評估時間不明確、評估要素欠完整3個方面的問題。

1.2.2 根本原因分析 ①確定魚骨主干原因：小組依次對上述6類主干原因，運用頭腦風(fēng)暴法討論、填寫原因，并將每個原因聯(lián)系到主干原因上而繪成原因分析型魚骨圖（見圖1、圖2）。因病區(qū)病人燙傷致熱源結(jié)構(gòu)簡單、功能單一，故將此材料、設(shè)備兩項因素并入一個主干原因。②填寫近端原因：應(yīng)用團隊成員頭腦風(fēng)暴法，在魚骨圖上填寫近端原因。近端原因是事件中容易聯(lián)想到的、造成事件較明顯的原因，比較容易填寫。詳見魚骨圖。③確認根本原因：根本原因確認的方法包括兩步遞進式問答選擇法和原因樹法。本研究采用了2步遞進式問答選擇法。即按照“當(dāng)此原因不存在時，此問題是否還會發(fā)生”“若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，是否還會再有類似問題發(fā)生”的遞進式提問的回答結(jié)果（是／否）辨別根本原因和近端原因。“是”為近端原因，“否”為根本原因［6］。

圖1 病房住院病人燙傷原因分析魚骨圖

圖2 手術(shù)室病人燙傷原因分析魚骨圖

通過以上分析，最終篩選出病房住院病人燙傷的根本原因有病人感知能力及保護反應(yīng)降低、護士不規(guī)范操作、家屬不規(guī)范操作、使用中熱源溫度不當(dāng)／時間過長4項。篩選出手術(shù)室病人燙傷的根本原因是醫(yī)生不規(guī)范操作、護士不規(guī)范操作、電極板／電刀／筆套功能異常3項。其根因構(gòu)成比見表1。

表1 2004年—2012年病人燙傷根因構(gòu)成比分析

根據(jù)根因確定原則［7］，進一步追究潛在錯誤即組織中的系統(tǒng)問題，最終確定病區(qū)燙傷系統(tǒng)根因為：未建立風(fēng)險識別程序及警告機制；作業(yè)流程不完善、其中熱源使用持續(xù)時間和間隔觀察時間不明確；未建立熱源溫度測評制度與執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；護士指導(dǎo)家屬工具與管理程序欠缺；無限制家屬使用熱源管理機制。同理進一步追究手術(shù)室燙傷潛在系統(tǒng)根因為培訓(xùn)不足、督導(dǎo)不足、設(shè)備核查不足。

1.2.3 制訂及執(zhí)行改進對策 針對根本原因，制定對策，給予及時介入干預(yù)；針對近端原因，完善對策，并使對策形成系統(tǒng)方案，建立長效跟蹤機制。系統(tǒng)方案于2013年1月起全面執(zhí)行。

1.2.3.1 病區(qū)病人防燙傷改進對策 ①建立燙傷風(fēng)險識別程序：澄清燙傷高風(fēng)險科室及高風(fēng)險病人，確定高風(fēng)險科室為手術(shù)室、外科、神經(jīng)科、重癥病房；確定燙傷高風(fēng)險病人為病危、病重、感知覺異常／遲鈍／易傷或軀體移動障礙、糖尿病、晚期腫瘤（惡病質(zhì)）或低蛋白血癥、嬰幼兒及老年病人；規(guī)范熱源使用范圍及使用種類。確定風(fēng)險熱源種類及風(fēng)險環(huán)節(jié)，強化護士風(fēng)險識別意識。確定常用風(fēng)險熱源為暖水袋（暖寶）、熱毛巾、熱水、熱飲及烤燈、理療儀，禁止使用橡膠熱水袋。燙傷風(fēng)險工作程序為各類熱療（保暖舒適、紅外線或烤燈等理療、熱濕敷、坐?。⒆阍?、遞取熱物（熱飲）時。②規(guī)范防燙傷風(fēng)險評估時段及評估內(nèi)容：規(guī)范防燙傷風(fēng)險評估的4個時段分別為入院時、使用熱源前、中、后。評估內(nèi)容為病人風(fēng)險、熱源溫度、可持續(xù)使用時間及觀察間隔時間［8］。完善作業(yè)流程，規(guī)范熱源使用溫度、使用時間、和觀察間隔時間（見表2）。完善“熱源使用操作流程”，按照評估、準(zhǔn)備、放置、啟動時間確認、過程觀察、停止使用的操作程序規(guī)范熱源使用操作流程。③限制家屬不規(guī)范操作對策：對高燙傷風(fēng)險病人，實行家屬在護士指導(dǎo)下使用制度。禁止家屬自行為病人使用熱源。杜絕此項根因風(fēng)險因素的發(fā)生。④完善指導(dǎo)家屬宣教工具：將住院病人防燙傷注意事項納入病歷的“入院宣教告知”內(nèi)容，確認家屬知曉并簽字，以引起重視。制作圖文并茂的“防燙傷提示圖”，并配置在每個病室的提示墻面上，普及防燙傷知識。建立提示標(biāo)識制度。規(guī)范使用熱源病人床頭“防燙傷”標(biāo)識使用提示，以提高病人及家屬安全意識。⑤管理督導(dǎo)制度的建立與執(zhí)行：建立熱源使用核檢單使用與交接制度。以“熱源使用操作流程”為基礎(chǔ)制訂“熱源使用觀察表”，建立高風(fēng)險病人使用熱源觀察－記錄－交接制度。觀察及交接內(nèi)容包括開始使用時間、病人風(fēng)險、熱源種類／溫度確認、過程皮膚觀察、間隔觀察時間、停止時間。規(guī)范交接形式為床頭交接。觀察核檢主體為護士，并可邀請陪伴家屬參與核檢。建立培訓(xùn)－考核－監(jiān)督一體化機制。對全院護士進行防燙傷護理案例及對策的培訓(xùn)，并將其納入新護士崗前培訓(xùn)－考核機制；建立專項督導(dǎo)檔案，觀察措施落實效果。專項督導(dǎo)頻次由每季度1次到每半年1次過渡，觀察2年，總計6次。合理排班，保障護士人力資源。護士排班采用責(zé)任制護理模式，明確病人整體護理責(zé)任人，排班盡可能實行護士分級組合、從人力上保障護士護理服務(wù)時間。

表2 高風(fēng)險病人常用熱源防燙傷使用溫度與時間

1.2.3.2 手術(shù)室病人防燙傷改進措施 ①建立手術(shù)室醫(yī)護聯(lián)合新人規(guī)范化培訓(xùn)機制，提高規(guī)范操作合格率。手術(shù)室的規(guī)范化操作規(guī)程流程合理、系統(tǒng)常規(guī)程序完整，改進對策的重點是“規(guī)程”的嚴(yán)格執(zhí)行。不嚴(yán)格執(zhí)行的可能性包括相關(guān)要點知識缺乏或操作疏忽。因此，從系統(tǒng)管理設(shè)計方面，重點是在進入手術(shù)室時新人的培訓(xùn)與督導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)生電刀筆正確使用方法和護士規(guī)范化防燙傷工作方法。醫(yī)生的電刀筆操作要點是：在常規(guī)功率下使用效果差時不盲目加大功率［9］；術(shù)中及時清除電刀頭凝結(jié)物［10］；術(shù)中電刀筆暫不用時置于絕緣容器內(nèi)。護士規(guī)范操作要點內(nèi)容為：術(shù)前1d檢查術(shù)中使用電刀筆／筆套及電極板準(zhǔn)備情況，確保電設(shè)備使用安全性；術(shù)前正確擺放病人體位，避免觸及金屬物質(zhì)（金屬手術(shù)床、支架等）、保持病人與金屬床至少2cm厚干燥絕緣層；術(shù)前正確安放電極板，大小合適，靠近手術(shù)部位，與病人皮膚緊密接觸，保證有效接觸面積＞100cm2，避開骨隆突處、皮膚不完整、潮濕及毛發(fā)旺盛皮膚表面；嬰兒、兒童使用專用負極板，禁止切割和折疊［9］；術(shù)中密切觀察病人反應(yīng)，如病人躁動、體位移動應(yīng)重新檢查［11］，全身麻醉手術(shù)者注意觀察病人皮膚情況；術(shù)前、術(shù)中保持病人非手術(shù)部位干燥，防止沖洗液、消毒液等聚集；術(shù)前、術(shù)中手術(shù)室地面保持干燥、無水／血漬，防止回路形成；手術(shù)將結(jié)束時護士提醒醫(yī)生及時關(guān)閉面板開關(guān)，防止電刀筆掉落地面發(fā)生旁路燒傷。②加強規(guī)范執(zhí)行督導(dǎo)，開展專項管理，提高規(guī)范正確執(zhí)行率。配合“手術(shù)室十大安全目標(biāo)管理”項目，制作安全標(biāo)識，提高手術(shù)室工作人員安全管理意識；手術(shù)室護士長開展專項管理，連續(xù)6個月抽查督導(dǎo)，及時糾正不規(guī)范操作和失誤，強化良性循環(huán)。

2 結(jié)果

病人防燙傷改進措施執(zhí)行2年后，效果明顯，近2年未再發(fā)生住院病人燙傷不良事件。見表3。

3 討論

3.1 燙傷風(fēng)險識別是燙傷預(yù)防的基礎(chǔ) 熱療是醫(yī)院常用護理方法，通過拒絕使用熱源預(yù)防燙傷的方法不可取。燙傷預(yù)防的各項措施中，風(fēng)險識別是燙傷風(fēng)險管理的第1步，也是風(fēng)險管理的基礎(chǔ)。14例燙傷事件中，不規(guī)范操作均因缺乏風(fēng)險意識或風(fēng)險因素認知缺乏所致。通過規(guī)范熱源使用風(fēng)險識別程序，使用者包括醫(yī)生、護士、家屬在使用熱源時均對熱源風(fēng)險因素評估并對應(yīng)管理，結(jié)合其他措施，有效地減少了燙傷的發(fā)生。如對燙傷高風(fēng)險科室（手術(shù)室、常使用熱源病區(qū)）、高風(fēng)險病人正確評估的基礎(chǔ)上，對使用情況重點觀察、按時巡檢、反復(fù)核檢健康指導(dǎo)遵從性，及時發(fā)現(xiàn)并阻止使用熱源不當(dāng)?shù)那闆r。

表3 2004年—2014年燙傷發(fā)生情況 例

3.2 熱源的規(guī)范使用是燙傷預(yù)防的關(guān)鍵 醫(yī)療環(huán)節(jié)上的錯誤絕大多數(shù)來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計、作業(yè)流程和工作條件等因素［12］。根本原因分析法是一種系統(tǒng)分析工具，重在找出系統(tǒng)中存在的問題。本研究通過應(yīng)用根本原因分析法發(fā)現(xiàn)，兩類燙傷事件在人、機、料、法、環(huán)、測6類系統(tǒng)要因中，人、物（機／料）、法均是主要的根本原因，即沒有規(guī)范的方法或即使有規(guī)范的方法而操作者不執(zhí)行。病區(qū)燙傷事件的管理要點為細化使用方法、使其可執(zhí)行。因為用于保暖、熱敷、足浴為目的熱源使用，存在于日常生活中。護士和病人家屬習(xí)慣于經(jīng)驗式操作方法、缺乏執(zhí)行專業(yè)規(guī)范意識，不良事件的發(fā)生就是在這種忽略中埋下了隱患。規(guī)范使用方法、系統(tǒng)因素上干預(yù)保障方法的規(guī)范使用可有效減少病區(qū)燙傷事件的發(fā)生。手術(shù)室燙傷事件的管理要點則是規(guī)范的嚴(yán)格執(zhí)行，在督導(dǎo)環(huán)節(jié)上嚴(yán)格控制是防止?fàn)C傷發(fā)生的最根本措施。

3.3 培訓(xùn)與督導(dǎo)是燙傷預(yù)防長效管理機制 本研究分析發(fā)現(xiàn)，雖然兩類防燙傷規(guī)范操作技術(shù)難度并不高，但操作程序遠達不到相關(guān)操作技術(shù)規(guī)范的要求。如果只是就事論事，糾正的只能是當(dāng)事者的規(guī)范，此消彼長，不能達到遠期效果，類似不良事件難以持續(xù)改進。因此，建立長效、系統(tǒng)的培訓(xùn)機制，將培訓(xùn)納入醫(yī)護規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容形成長效機制，并將培訓(xùn)與實踐考核相結(jié)合，從系統(tǒng)上支持執(zhí)行規(guī)范的保障，從長遠視角看是重要的方法。

3.4 應(yīng)用根本原因分析法有助于改進管理理念和方法 根本原因分析法重在分析系統(tǒng)中存在的原因，包括根本原因和近端原因，而不是單純將問題歸結(jié)于個人行為。管理者在分析原因時，是按照系統(tǒng)要素全面分析，并追溯根本原因。通常根本原因可歸結(jié)現(xiàn)行的工作流程、制度的合理性、系統(tǒng)支持的完整性。這樣針對性的改進措施既可對應(yīng)解決根本問題，又可從相關(guān)人員、相關(guān)工作制度／工作流程／工作方法、相關(guān)設(shè)備器械、相關(guān)安全管理氛圍方面全面審視系統(tǒng)保障因素，可有效持續(xù)改進工作內(nèi)容、充分調(diào)動護士工作積極性，促進人人參與安全管理的良好氛圍的形成［13］。

4 小結(jié)

在住院病人燙傷不良事件管理中應(yīng)用根本原因分析法，能準(zhǔn)確地找出住院病人燙傷的根本原因及近端原因，即系統(tǒng)流程及系統(tǒng)設(shè)計方面的風(fēng)險或缺點，可糾正傳統(tǒng)就事論事的解決問題方法的不足［14，15］。針對根本原因采取防燙傷改進措施后，有效降低了燙傷發(fā)生的風(fēng)險及事件，提高了病人住院安全性，為護理質(zhì)量持續(xù)改進提供了思路和方法。

［1］ 楊勤熒.根本原因分析法在護理實踐中的應(yīng)用［J］.中國護理管理，2012，12（1）：17－19.

［2］ Perkin JD，Levy AE，Duncan JB，etal.Using root cause analysis to improve survival in a liver transplant program［J］.Surg Res，2005（129）：6－16.

［3］ Choksi VR，Charles M，Piotrowski MM，etal.Illustrating the rootcause－analysis process：Creation of a safety net with a semiautomated process for the notification of critical findings in diagnostic imaging［J］.J Am Coll Radiol，2005，2（9）：768－776.

［4］ Herndon DN.Total burn care［M］.4th ed.Netherlands：Saunders Elsevier，2012：1.

［5］ 管理6要素［EB／OL］.［2015－02－15］.http：／／wenku.baidu.com／link？url＝TePC＿aaQvum1dnlA8ytxz0yT－nZREDvIaQT1rMPxdv C2Fg7vVKmC－tnZcpGhM3Mo5NvpFlI2Rns1HruiYgubno2QFToN6il21 FOCpwmLnDm.

［6］ 覃惠英.運用科學(xué)管理手段促進護理質(zhì)量持續(xù)改進［J］.中國護理管理，2010，10（6）：25－26.

［7］ 石崇良.根本原因分析——近端原因與根本原因確認［EB／OL］.［2015－02－15］.http：／／www.docin.com／p－722275188.html.

［8］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：190.

［9］ 朱丹，周力.手術(shù)室護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：34－42.

［10］ 黨愛林.高頻電刀在手術(shù)中的應(yīng)用安全探討［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（8）：141.

［11］ 楊微薇，鄧大瓊.曾漓萍.手術(shù)中電刀灼傷的原因分析及護理對策［J］.護理實踐與研究，2007，4（12A）：75－76.

［12］ 劉克英，王從英，劉進，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應(yīng)用［J］.護理研究，2012，26（6B）：1614－1615.

［13］ 董明芬，林愛寶，韓艷萍.根本原因分析法在防控用藥錯誤中的應(yīng)用［J］.醫(yī)院管理論壇，2013，30（9）：20－22.

［14］ 何雪松，曹建文，趙鈞.醫(yī)療不良事件根本原因分析法及應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生資源，2008，11（1）：10－12.

［15］ 黎裕萍.骨傷病人皮膚燙傷原因的柏拉圖統(tǒng)計分析及對策［J］.護理實踐與研究，2013，10（21）：26－27.