伍麗霞，余金活，李曉霞，李佩顏

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，發(fā)生率占ICU院內(nèi)感染的25%，病死率達(dá)14%～50%，若病原菌是多藥耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可高達(dá)76%［1］，是影響危重病人預(yù)后的最大頑疾之一。行氣管切開(kāi)術(shù)后病人咽喉與氣道的自然防御功能受到破壞，吞咽和咳嗽反射抑制，積聚在聲門(mén)下與氣管切開(kāi)套管、氣囊之間的分泌物及病原菌能滲漏到下呼吸道，導(dǎo)致肺部感染。有研究表明，細(xì)菌定植和誤吸是發(fā)生VAP的主要原因和途徑［2］，聲門(mén)下分泌物引流是有效的VAP預(yù)防方法［3］。傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)套管無(wú)法有效引流聲門(mén)下分泌物，為預(yù)防和減少VAP的發(fā)生，我科自2010年10月以來(lái)采用可沖洗氣管切開(kāi)套管，對(duì)氣管切開(kāi)并機(jī)械通氣（MV）病人應(yīng)用間歇聲門(mén)下吸引方法清除氣囊上分泌物，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月—2013年12月我科收治的行氣管切開(kāi)并實(shí)施機(jī)械通氣病人173例，其中男98例，女75例，年齡14歲～86歲；基礎(chǔ)疾病為腦血管病、顱腦外傷、脊髓損傷、全身多發(fā)傷、重癥胰腺炎、大面積燒傷等。所有病人均實(shí)施機(jī)械通氣超過(guò)48h，并且排除氣管切開(kāi)前已有肺部感染或其他呼吸道感染者。將病人按入科順序分為對(duì)照組（92例）和觀察組（81例），兩組年齡、性別、疾病情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用普通氣管切開(kāi)套管，給予常規(guī)VAP預(yù)防管理策略；觀察組在常規(guī)VAP預(yù)防管理策略基礎(chǔ)上采用可沖洗氣管切開(kāi)套管，2h聲門(mén)下吸引分泌物1次。

1.2.1.1 VAP預(yù)防管理策略 無(wú)禁忌證病人予半坐臥位，抬高床頭30°～45°，避免誤吸；應(yīng)用刷牙＋沖洗吸引法8h行口腔護(hù)理1次，正確選擇口腔清潔液，保持口腔清潔；每班測(cè)量氣管切開(kāi)套管氣囊壓力，使之保持在25cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），避免口鼻腔分泌物進(jìn)入下呼吸道；使用密閉式吸痰管，按需吸痰，保證呼吸道通暢；使用人工鼻（HME）行氣道濕化，每天更換或被污染時(shí)隨時(shí)更換人工鼻；使用一次性呼吸機(jī)管道，常規(guī)7d更換或被污染時(shí)隨時(shí)更換；實(shí)施每日喚醒計(jì)劃，每天間斷停用鎮(zhèn)靜藥物，評(píng)估病人撤機(jī)的可能性；加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理，定時(shí)檢查胃管位置是否正確，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注營(yíng)養(yǎng)液，6h監(jiān)測(cè)胃殘留量1次，避免胃腸脹氣或胃內(nèi)容物反流；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)預(yù)防VAP相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，落實(shí)消毒隔離制度和無(wú)菌操作原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

1.2.1.2 間歇聲門(mén)下吸引 行聲門(mén)下吸引法前需保證氣管切開(kāi)套管氣囊壓力合適，在壓力25cmH2O～30cmH2O范圍內(nèi)用20mL無(wú)菌注射器連接氣管切開(kāi)套管的沖洗口，先抽吸干凈氣囊上聚積的分泌物，再使用無(wú)菌生理鹽水10mL對(duì)氣囊上方進(jìn)行反復(fù)沖洗抽吸，直至肉眼看見(jiàn)抽出的沖洗液清澈為止。2h聲門(mén)下吸引1次。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）［4］。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：病人在接受機(jī)械通氣48h后或撤機(jī)、拔管48h內(nèi)，胸部X線片見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影，同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)條件者，如體溫＞38℃或＜36℃，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L，氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。評(píng)價(jià)指標(biāo)：觀察兩組病人的VAP發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人VAP發(fā)生率比較（見(jiàn)表1）

2.2 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)比較 d

3 討論

近年來(lái)，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展令人矚目，機(jī)械通氣技術(shù)在重癥病人的治療中日益普及，如何保證機(jī)械通氣的安全、有效預(yù)防及降低VAP的發(fā)生已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迫切需要解決的問(wèn)題之一。柏宏堅(jiān)等［5］報(bào)道，引起VAP的病原菌有61%是先前在聲門(mén)下分泌物培養(yǎng)分離出來(lái)的。孫桂霞等［6］發(fā)現(xiàn)，氣囊上分泌物與肺部感染的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果高度一致。董申琴等［7］研究表明，氣囊上滯留物與下呼吸道病原菌分布具有一致性。減少機(jī)械通氣病人的口咽分泌物進(jìn)入下呼吸道是預(yù)防VAP發(fā)生的關(guān)鍵。聲門(mén)下吸引能清除聲門(mén)下積聚的分泌物［8］。持續(xù)聲門(mén)下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)人工氣道氣囊上方的分泌物進(jìn)行持續(xù)性引流，但可出現(xiàn)氣道黏膜干燥、出血、局部血供受阻等并發(fā)癥。周丹丹等［9］研究表明，應(yīng)用持續(xù)聲門(mén)下吸引的聲門(mén)下分泌物隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率為36%，遠(yuǎn)高于間歇聲門(mén)下吸引的6%。魏海苓等［10］研究指出，兩種聲門(mén)下吸引方法對(duì)VAP發(fā)生時(shí)間的影響沒(méi)有差別，和間歇聲門(mén)下吸引相比，持續(xù)聲門(mén)下吸引并無(wú)優(yōu)越性，不良反應(yīng)反而更多，造成氣道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，本研究采用的是間歇聲門(mén)下吸引法，主要探討間歇聲門(mén)下吸引對(duì)VAP發(fā)病率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院天數(shù)的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組通過(guò)定時(shí)用負(fù)壓抽出氣管切開(kāi)套管氣囊上方的分泌物，配合無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗抽吸，減少了氣囊上方的滯留物及病原菌，可避免或降低引發(fā)下呼吸道細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)。觀察組VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明采用間歇聲門(mén)下吸引法確實(shí)能有效預(yù)防和控制氣管切開(kāi)病人VAP的發(fā)生。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組ICU住院天數(shù)短于對(duì)照組，可見(jiàn)行間歇聲門(mén)下吸引能減少病人機(jī)械通氣時(shí)間和縮短ICU住院天數(shù)。

間歇聲門(mén)下吸引的關(guān)鍵是保證適當(dāng)?shù)娜斯獾罋饽覊毫?，若氣囊充盈欠佳，進(jìn)行反復(fù)沖洗抽吸時(shí)沖洗液易漏入下呼吸道引發(fā)感染甚至窒息。操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，抽吸時(shí)速度不宜過(guò)快，避免因負(fù)壓過(guò)大造成氣道黏膜損傷。使用可沖洗氣管切開(kāi)套管應(yīng)重視對(duì)聲門(mén)下吸引的引流量觀察，若引流量過(guò)小或無(wú)法抽吸時(shí)應(yīng)考慮是否有滯留物或痰痂堵塞引流管管腔；若病人分泌物較多，引流量大時(shí)應(yīng)考慮縮短行聲門(mén)下吸引的間隔時(shí)間，避免感染的發(fā)生?？傊?，間歇聲門(mén)下吸引法簡(jiǎn)單、方便，配合規(guī)范合理的VAP預(yù)防管理策略能有效降低VAP的發(fā)生率，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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