張 苗，聶 燕，李雅紅，陳雪娟

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、肱靜脈、頭靜脈等）穿刺插管，并將導(dǎo)管末端送達(dá)上腔靜脈的導(dǎo)管［1］。目前我國將PICC主要運用于腫瘤病人的化療［2］，是一種安全、方便、有效的靜脈給藥途徑，保護(hù)病人靜脈、解除病人反復(fù)穿刺痛苦的同時，幫助完成靜脈輸液治療［3］，已成為腫瘤病人重要的靜脈化療通道，其先進(jìn)性和安全性等已得到廣泛認(rèn)可［4］。但有研究證實，腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥總體發(fā)生率為30%～40%［5，6］，主要有深靜脈血栓、感染、纖維蛋白鞘、淺靜脈炎、導(dǎo)管脫出、移位和堵塞等［7］。但目前對于PICC并發(fā)癥的影響因素尚無統(tǒng)一結(jié)論，為進(jìn)一步分析PICC主要并發(fā)癥的危險因素，為臨床預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年5月1日—2013年1月1日在西京醫(yī)院消化內(nèi)科接受PICC置管的260例消化道腫瘤化療病人，所有病人均經(jīng)病理檢查明確診斷為原發(fā)性消化道惡性腫瘤，且接受化療治療。資料不完整或者隨訪時間小于6個月的病人不納入本次研究；以在置管后6個月內(nèi)發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥（≥1次）的45例病人作為病例組，而同期沒有出現(xiàn)主要并發(fā)癥的215例病人作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上由本團(tuán)隊自行編制《消化道腫瘤化療病人PICC主要并發(fā)癥的影響因素》調(diào)查表，內(nèi)容包括病人的一般資料和PICC置管前后相關(guān)影響因素，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員收集相關(guān)資料。

1.2.2 置管方法 所有病人均由我院PICC專科小組經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士在彩超引導(dǎo)結(jié)合MST技術(shù)（改良的塞丁格技術(shù)或者微插管鞘技術(shù)）［8］進(jìn)行穿刺置管，病人在溫度、環(huán)境適宜的操作間內(nèi)，上臂外展90°，以彩超探查病人雙上肢靜脈血管，根據(jù)靜脈內(nèi)徑、血液流速及距體表的距離選取穿刺條件最好的靜脈作為靶靜脈，同時確定導(dǎo)管型號。確定導(dǎo)管置入長度后修剪導(dǎo)管，然后消毒、鋪巾，建立無菌區(qū)后利用套管針或小號針頭靜脈穿刺置管，通過套管或穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，拔出套管或穿刺針，再用手術(shù)刀片擴(kuò)張皮膚后將插管鞘組件（帶有擴(kuò)張器的插管鞘）沿導(dǎo)絲送入血管，撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，經(jīng)插管鞘置入導(dǎo)管，送導(dǎo)管至體外測定的長度，彩超探頭探測導(dǎo)管下行至上腔靜脈并排除頸內(nèi)外靜脈異位后固定，置管結(jié)束。

1.2.3 并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1 機(jī)械性靜脈炎 0級：無臨床癥狀及體征；1級：穿刺點疼痛、紅和腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；2級：穿刺點疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；3級：穿刺點疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)［9］。

1.2.3.2 導(dǎo)管相關(guān)性感染 穿刺點紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實為細(xì)菌感染［10］。

1.2.3.3 導(dǎo)管堵塞 輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管［10］。

1.2.3.4 血栓形成 術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管B超檢查證實有血栓形成［11］。

1.2.3.5 導(dǎo)管破損 注液過程中連接翼與導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥液外滲［7］。

1.2.3.6 導(dǎo)管脫出 輕度脫管：導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)，導(dǎo)管脫出長度＜5cm；中度脫管：導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，導(dǎo)管脫出長度5cm～10cm；重度脫管：導(dǎo)管尖端在外周靜脈內(nèi)，導(dǎo)管脫出長度10cm～20 cm［12］。

1.2.3.7 導(dǎo)管回血 病人置管后首次發(fā)現(xiàn)外露PICC導(dǎo)管有可見血液［13］。

1.2.3.8 皮膚過敏 表現(xiàn)為透明敷貼內(nèi)及周邊皮膚潮紅、皮疹、瘙癢，部分病人可合并小水皰，無全身過敏癥狀。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS13.0for Windows建立數(shù)據(jù)庫，由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員獨立錄入，并進(jìn)行相互糾錯，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料進(jìn)行t檢驗，以是否發(fā)生PICC并發(fā)癥作為應(yīng)變量，以所研究因素為自變量，進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究共納入資料完整且隨訪時間不小于6個月的消化道腫瘤化療病人260例，其中45例在置管后6個月內(nèi)發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥，總體發(fā)生率為17.31%，兩組病人年齡、性別及腫瘤臨床分期比較見表1。

表1 消化道腫瘤化療病人基本資料

2.2 45例病人PICC主要并發(fā)癥（見表2）

表2 45例病人PICC主要并發(fā)癥情況

2.3 消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥的單因素分析 變量賦值見表3，消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥的單因素分析見表4。

表3 消化道腫瘤化療病人PICC并發(fā)癥影響因素賦值

表4 消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析

2.4 消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥的多因素Lo － gistic回歸分析（見表5）

表5 消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PICC技術(shù)自20世紀(jì)90年代在臨床上應(yīng)用以來，以其攜帶方便、留置安全、痛苦小以及授權(quán)護(hù)士操作等優(yōu)點，在靜脈化療、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、長期輸液及危重病人中得到迅速推廣［14］。隨著PICC的廣泛應(yīng)用，與PICC相關(guān)的并發(fā)癥及異常情況的報道和研究也越來越多［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)并發(fā)癥的總體發(fā)生率為17.31%，與林荷梅等［16，17］研究報道的并發(fā)癥發(fā)生率接近，病人的主要并發(fā)癥依次是導(dǎo)管回血（2 0.0%）、導(dǎo)管相關(guān)性感染（1 7.8%）、皮 膚過敏（1 7.8%）、機(jī) 械 性 靜 脈 炎 （1 5.6%）、血 栓 形 成（15.6%）、導(dǎo)管堵塞（11.1%）、導(dǎo)管脫出（11.1%）和導(dǎo)管破損（4.4%），共有6例病人出現(xiàn)2項并發(fā)癥，這與周美玲等［18］對CBM數(shù)據(jù)庫及PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索分析，結(jié)果顯示PICC異常情況有4種，CBM數(shù)據(jù)庫中較集中的是導(dǎo)管頭端異位和導(dǎo)管漂移或脫出，PubMed數(shù)據(jù)庫關(guān)注較多的也是導(dǎo)管漂移或脫出，研究結(jié)論不完全一致，其原因可能在于周美玲等的研究是對5年以前的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，而本研究所納入的研究對象為2011年5月1日—2013年1月1日，可能隨著PICC相關(guān)護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步及預(yù)防和處理措施的應(yīng)用，早期的并發(fā)癥已逐漸減少，也可能是本研究所納入的對象是單個中心的樣本，所有病人的PICC固定時均采用“S”形、“B”形或者“C”形固定，用透明貼膜將全部外露部分覆蓋，并蝶形交叉固定，再以膠貼橫向固定輸液接頭，給予網(wǎng)套固定導(dǎo)管，每次導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)明換藥時間及外露長度以便觀察；此外，所有病人均由我院PICC小組培訓(xùn)合格成員統(tǒng)一操作并密切隨訪病人PICC的使用情況，及時更換松脫的敷料，預(yù)防導(dǎo)管脫出。關(guān)于消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥的影響因素，本研究結(jié)果提示：不同型號的PICC導(dǎo)管是病人出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素，這與 Mazzola等［19］研究發(fā)現(xiàn)置入直徑較小的導(dǎo)管可以降低靜脈炎的發(fā)生率的研究結(jié)論相同，更符合美國腫瘤護(hù)理學(xué)會（ONS）［20］和美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）［21］發(fā)布的臨床實踐指南中提出應(yīng)選擇最小內(nèi)徑的導(dǎo)管，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。其原因可能在于導(dǎo)管內(nèi)徑越大對血管內(nèi)壁的刺激越顯著，其靜脈炎、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率越高。有研究表明，導(dǎo)致PICC堵塞發(fā)生率之間的差異主要是瓣膜設(shè)計方面的原因［22］，有瓣膜PICC比無瓣膜PICC堵塞發(fā)生率低［23］。其原因可能在于瓣膜設(shè)計在導(dǎo)管不使用時關(guān)閉，可有效防止血液回流的發(fā)生，降低了PICC堵塞的發(fā)生率，而末端沒有瓣膜存在的PICC導(dǎo)管內(nèi)血液回流機(jī)會較大，增加了導(dǎo)管堵塞率，影響病人的治療。然而，有研究顯示，瓣膜對導(dǎo)管堵塞發(fā)生率沒有影響［24］，其原因可能在于引起導(dǎo)管阻塞的原因很多，較為常見的有封管液、封管方法及病人的血液是否呈高凝狀態(tài)等有關(guān)，此外輸注特殊藥物，如乳劑、化療藥物等，用非配伍藥物時致藥物沉淀而阻塞導(dǎo)管［11］。因此，無論對于哪種瓣膜設(shè)計的PICC導(dǎo)管，采取正確的脈沖式正壓封管技術(shù)、封管液的選擇為肝素鹽水及嚴(yán)格的導(dǎo)管維護(hù)可在很大程度上減少導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。

不同的護(hù)理方式是消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥的獨立危險因素之一，這一結(jié)論與吳紅娟等［7，11］的結(jié)論相同，可能由于腫瘤病人在化療間歇期大多選擇回家休養(yǎng)，帶管出院的病人在非住院環(huán)境中大多數(shù)由家屬或者在基層醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管的日常維護(hù)，家屬、病人及基層醫(yī)務(wù)人員所了解的有關(guān)PICC導(dǎo)管維護(hù)的相關(guān)知識不全面，在換藥及日常維護(hù)中可能未按正規(guī)程序操作，活動后出汗或其他原因?qū)е沦N膜潮濕時未能及時更換以及腫瘤病人在化療后1周～2周可能出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象、白細(xì)胞減少、機(jī)體抵抗力下降等諸多因素，均會增加PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生。因此，PICC置管病人的居家護(hù)理十分重要，需告知病人及家屬PICC維護(hù)專業(yè)性強(qiáng)，無菌操作要求高，條件允許時最好每周來醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的導(dǎo)管維護(hù)，針對無條件定期來醫(yī)院而要求在家維護(hù)的病人，應(yīng)對病人及家屬進(jìn)行維護(hù)培訓(xùn)，并經(jīng)過考核合格后方可允許病人居家護(hù)理。目前，有相當(dāng)多的置管病人選擇居家護(hù)理，為降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，建議對基層護(hù)理人員進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)。有資料顯示，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)可以明顯降低腫瘤病人PICC管長期留置相關(guān)性感染［25］。

綜上所述，由于消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥的發(fā)生率較高，影響因素很多，對于存在以上主要危險因素的PICC置管病人應(yīng)給予針對性的護(hù)理，其次也應(yīng)該注重病人留置PICC后帶管出院前的宣教，告知病人定期及時正確的導(dǎo)管維護(hù)方法可能對降低消化道腫瘤病人PICC主要并發(fā)癥的發(fā)生率會有一定的幫助。

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