龐愛(ài)華

百草枯（paraquat，PQ）又名克無(wú)蹤，化學(xué)名1，1－二甲基－4，4－二氯二吡啶，是一種強(qiáng)烈的滅草劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用。中毒后可導(dǎo)致機(jī)體多器官功能損害，但目前臨床尚無(wú)特效解毒藥，病死率高達(dá)85%～95%［1］。早期對(duì)病人預(yù)后進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估有助于指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理，利于醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾。盡管有諸多報(bào)道評(píng)估百草枯中毒病人的預(yù)后方法，但臨床證明，病人就診時(shí)血漿百草枯濃度及中毒時(shí)間仍是較為準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)［2］，常用的方法有Jones生存回歸方程［3］、Proudfoot生存曲線［4］和百草枯中毒嚴(yán)重指數(shù)（SIPP）［5］。本研究回顧性分析162例百草枯中毒病人，比較3種預(yù)測(cè)方法對(duì)評(píng)估百草枯中毒病人預(yù)后的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2009年5月—2013年5月我院急診科收治的250例百草枯中毒病人，其中20例血漿中未檢測(cè)到百草枯，5例由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)治而中毒超時(shí)的病人，實(shí)際納入225例。

1.2 方法 收集百草枯中毒病人的服毒量、入院時(shí)百草枯血漿濃度、中毒時(shí)間及病人的年齡作為基本資料，其中百草枯濃度采用高效液相色譜法（HPLC）進(jìn)行測(cè)定，檢測(cè)濃度最低可達(dá)0.01mg／L。記錄院內(nèi)死亡病人，并電話隨訪出院病人情況，以中毒后10周內(nèi)病死率作為預(yù)后指標(biāo)。比較死亡組與存活組病人基本資料及與預(yù)后的相關(guān)性，計(jì)算SIPP界值，并通過(guò)Proudfoot生存曲線評(píng)估中毒4h～24h病人的預(yù)后：血漿百草枯濃度在4h、6h、10h、16h和24h分別小于2.0 mg／L、0.6mg／L、0.3mg／L、0.16mg／L和0.1mg／L的病人可能存活；通過(guò)Jones生存回歸方程評(píng)估中毒200h病人預(yù)后：生存幾率小于50%的病人可能死亡［（生存幾率＝exp（Logit）／［1＋exp（Logit）］，Logit＝0.58－［2.33×Log10（血漿百草枯濃度）］－［1.15×Log10（中毒時(shí)間）］）；通過(guò)SIPP推斷中毒200h內(nèi)病人預(yù)后：SIPP＞10（h·mg）／L）或大于本研究計(jì)算得出的SIPP界值的病人有死亡可能（SIPP＝中毒時(shí)間×血漿百草枯濃度）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 225例病人均為口服中毒，中毒到就診時(shí)間10min至168h，其中男82例（36.4%），女143例（63.6%），年齡（31.9±15.2）歲，10周內(nèi)病死率54.7%（123例），其中4h內(nèi)無(wú)病人死亡，4h～24h、24h～200h分別死亡28例和59例。

2.2 存活與死亡病人基本資料比較（見(jiàn)表1）

表1 存活組與死亡組病人基本資料比較

2.3 病人基本資料與預(yù)后的Logistic回歸分析結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 病人基本資料的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 SIPP與預(yù)后的ROC曲線下面積 SIPP與預(yù)后的ROC曲線下面積0.918（P＜0.01），最大Youden指數(shù)為0.728，其對(duì)應(yīng)SIPP界值為7.738（h·mg）／L）。

2.5 3種預(yù)測(cè)方法不同時(shí)間段評(píng)判預(yù)后比較（見(jiàn)表3～表6）

表3 3種預(yù)測(cè)方法0h～4h評(píng)估預(yù)后比較

表4 3種預(yù)測(cè)方法0h～200h評(píng)估預(yù)后比較

表5 3種預(yù)測(cè)方法4h～24h評(píng)估預(yù)后比較

表6 3種預(yù)測(cè)方法24h～200h評(píng)估預(yù)后比較

3 討論

百草枯中毒目前缺乏特效的治療藥物和方法，預(yù)后差，病死率高?？诜卸竞螅梢鹣烂訝€、潰瘍、出血外，主要造成肺纖維化，肝、腎、心等多個(gè)臟器功能衰竭，尤其肺中濃度較高，導(dǎo)致呼吸困難，急性肺水腫，進(jìn)行性肺纖維化而死亡［6］。早期對(duì)百草枯中毒病人預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)和評(píng)估，有助于指導(dǎo)后續(xù)的治療和護(hù)理，并能讓病人家屬充分了解藥物的毒性和對(duì)病人造成的后果，減少在工作中不必要的誤解。用服毒量來(lái)評(píng)估百草枯中毒病人的嚴(yán)重程度及預(yù)后，一直是多數(shù)人的共識(shí)。成人口服20%濃度百草枯10 mL～20mL即可致死，服毒量超過(guò)50mL～100mL就可在數(shù)小時(shí)或幾天時(shí)間內(nèi)因多臟器功能衰竭而死亡［7］。但病人的服毒量常常受提供信息者的影響，本組研究中，有20例被提供大量服毒，但在血漿中未測(cè)出百草枯含量，所以，在臨床治療和護(hù)理中還需慎重。目前，由于百草枯對(duì)人體的危害，不少學(xué)者通過(guò)不同的綜合評(píng)分方式對(duì)百草枯中毒病人的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，如Proudfoot生存曲線［4］、Jones生存回歸方程［3］。蔣臻等［8］對(duì)收治的251例病人中毒時(shí)間與血漿濃度評(píng)估病人預(yù)后，血漿百草枯濃度和SIPP較為準(zhǔn)確。Weng等［9］通過(guò)血漿百草枯濃度得出校正序貫器官衰竭評(píng)分（mSOFA）。Lee等［10］對(duì)272例百草枯中毒病人研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈血乳酸對(duì)評(píng)估病人預(yù)后有較高價(jià)值，其ROC曲線下面積為0.886，敏感度和特異度分別為0.82和0.88。本研究也證實(shí)，只有百草枯濃度及中毒時(shí)間進(jìn)入Logistic回歸方程。所以，病人入院時(shí)血漿百草枯濃度和中毒時(shí)間對(duì)評(píng)估病人預(yù)后仍然是較為準(zhǔn)確的和重要的指標(biāo)。Scherrmann等［11］研究中毒24h后濃度小于［1／（0.471×中毒時(shí)間－1.302）］mg／L病人可能存活。Jones等［3］對(duì)375例200h內(nèi)中毒病人分析得出生存幾率回歸方程。Suzuki等［12］指出，中毒24h內(nèi)Proudfoot生存曲線比SIPP更為準(zhǔn)確，而Senarathna等［13］發(fā)現(xiàn)，SIPP具有更高的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值。本研究發(fā)現(xiàn)，SIPP預(yù)測(cè)死亡的ROC曲線下面積為0.918（P＜0.01），與蔣臻等［8］報(bào)道0.916比較接近。SIPP總體顯示較高的特異度和陰性預(yù)測(cè)值，與Senarathna等［13］研究基本一致，表明在預(yù)測(cè)死亡方面價(jià)值最高。本研究計(jì)算得出SIPP界值為7.738（h·mg）／L），與10（h·mg）／L）具有較高的敏感度和陰性預(yù)測(cè)值。對(duì)于0h～4h的病人，Jones生存回歸方程計(jì)算出的生存幾率大于50%的病人存活率最高，表明預(yù)測(cè)病人的存活顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于中毒在4h～24h的病人，Proudfoot生存曲線預(yù)測(cè)病人生存的價(jià)值較高。對(duì)于超過(guò)24h中毒病人，SIPP顯示出極高的陰性預(yù)測(cè)值。

本研究在探討不同的時(shí)間段3種預(yù)測(cè)方法的優(yōu)勢(shì)，病人入院時(shí)血漿百草枯濃度和中毒時(shí)間仍是較為準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估手段，可指導(dǎo)臨床治療和護(hù)理，以期提高治愈率、降低病死率。

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