張衛(wèi)紅，馮麗娜，陳長香

腦卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于腦卒中后各個(gè)時(shí)期，并能顯著增加腦卒中病人的病死率、致殘率和認(rèn)知功能障礙，降低病人的生存質(zhì)量，給家庭、社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［1，2］。本研究旨在探討腦卒中后抑郁發(fā)生的主要影響因素，為制定治療、護(hù)理康復(fù)策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年6月—2014年9月收入河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科腦卒中住院病人396例。男260例（65.7%），女136例（34.3%）；年齡40歲～80歲（60.74歲±10.19歲）；腦梗死375例（94.7%），腦出血12例（3.0%），腦梗死合并腦出血9例（2.3%）；病程2d～135d（11.11 d±9.84d）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②經(jīng)頭顱CT或MRI確診；③入院時(shí)意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定，可接受動(dòng)作性指令；④對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神癥狀；②聽力、理解力障礙，嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；③嚴(yán)重的心肺功能障礙；④進(jìn)行性腦卒中病人；⑤拒絕、中斷測(cè)評(píng)過程者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查問卷

1.2.1.1 一般人口學(xué)資料問卷 包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。

1.2.1.2 多模式方法 PSD 診斷量表（multi model approach to diagnosis of PSD，MMADD） 由Beck抑郁調(diào)查表（Beck depression inventory，BDI）中選出的內(nèi)心癥狀11項(xiàng)（悲哀、悲觀、失敗、不滿、內(nèi)疚、懲罰感、不喜歡自己、自責(zé)、自傷、社會(huì)退縮、易激惹）和從漢密爾頓抑郁評(píng)定量表（HRSD）中選出的內(nèi)心癥狀9項(xiàng)（心境、自殺、精神性焦慮、激動(dòng)、工作／興趣改變、無望、無援、卑微感、內(nèi)疚）組成的量表，用來評(píng)測(cè)病人的抑郁程度［4］，見表1。BDI為自評(píng)內(nèi)容，由病人本人打分，不識(shí)字者由評(píng)測(cè)者閱讀每項(xiàng)內(nèi)容，由病人選擇評(píng)分。HRSD為他評(píng)內(nèi)容，由調(diào)查者向病人提問并評(píng)分。得分越高抑郁程度越嚴(yán)重。

表1 MMADD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.3 改良Bathel指數(shù) 包括吃飯、穿衣、修飾、上下樓梯等10個(gè)條目，每個(gè)條目0分～15分，滿分100分，得分越高生活自理能力越強(qiáng)。用來測(cè)評(píng)日常生活活動(dòng)能力［5］。

1.2.1.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)［6］包括家庭適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度及親密度5個(gè)條目。采用3分制評(píng)分法，0分表示經(jīng)常這樣，1分表示有時(shí)這樣，2分表示幾乎很少，分值越高表明家庭該項(xiàng)功能越良好。總分0分～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙；4分～6分表示中度障礙；7分～10分表示良好。用來測(cè)評(píng)病人的家庭功能。

1.2.1.5 其他相關(guān)因素問卷 自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括發(fā)病次數(shù)、病變部位、是否患慢性病、睡眠質(zhì)量等。

1.2.2 評(píng)估方法 由兩名經(jīng)過培訓(xùn)并已掌握量表評(píng)估方法的研究生對(duì)病人進(jìn)行評(píng)測(cè)。病人在意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)、原發(fā)病及神經(jīng)學(xué)癥狀72h內(nèi)沒有進(jìn)展的情況下即可進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查396例，城市260例（65.7%），農(nóng)村136例（34.3%）；60歲及以下62例（15.7%），60歲以上334例（84.3%）；初中及以下247例（62.4%），高中及以上149例（37.6%）；有配偶360例（90.9%）；性格內(nèi)向141例（35.6%），外向255例（64.4%）；家庭功能好381例（96.2%）；生活能力正常206例（52.0%）；患慢性病320例（80.8%）；左側(cè)病灶258例（65.2%）；額葉病灶169例（42.7%）；首次發(fā)病191例（48.2%），多次發(fā)作205例（51.8%）。

2.2 腦卒中后抑郁狀況 結(jié)果顯示，396例老年腦卒中病人中，輕度抑郁10例，中度抑郁166例，無抑郁220例，抑郁發(fā)生率44.4%。

2.3 影響腦卒中后抑郁的單因素分析（見表2）

表2 影響腦卒中后抑郁的單因素分析（n＝396）

2.4 影響腦卒中后抑郁的多因素分析（見表3）

表3 影響腦卒中后抑郁的多因素Logistic回歸分析（n＝396）

3 討論

本研究結(jié)果還顯示，PSD發(fā)生率為44.4%，高于國內(nèi)學(xué)者所得到的患病率25.3%～41.5%［6］，可能與測(cè)評(píng)工具的選擇和絕大多數(shù)病人處于發(fā)病早期、情緒波動(dòng)較大有關(guān)。結(jié)果還顯示，城市病人PSD發(fā)生率高于農(nóng)村病人，考慮與城市病人生活環(huán)境嘈雜、工作壓力大、精神高度緊張等有關(guān)。本研究顯示，生活環(huán)境光線不充足、性格內(nèi)向的病人PSD發(fā)生率高，與高文娟等［7］研究結(jié)果一致。長期生活在光線不充足的環(huán)境下，生理、心理上處于壓抑狀態(tài)，極易引起抑郁。性格特點(diǎn)決定一個(gè)人對(duì)急性應(yīng)激事件的反應(yīng)，自卑、內(nèi)向、悲觀、軟弱、焦慮等性格的病人對(duì)一些急性不良應(yīng)激事件容易產(chǎn)生抑郁情緒［8］。性格內(nèi)向的病人本身有潛在的抑郁因素，在受到疾病的突然刺激后情感反應(yīng)強(qiáng)烈，易發(fā)生情感障礙，容易誘發(fā)抑郁。結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟(jì)狀況差、家庭功能差的病人PSD發(fā)生率高，與相關(guān)研究一致［9］。腦卒中后病人常出現(xiàn)多種功能障礙，社會(huì)功能逐漸喪失，家庭經(jīng)濟(jì)狀況差的病人，考慮到自身工作能力喪失、經(jīng)濟(jì)收入減少，會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人往往伴有情緒低落、焦慮不安等潛在抑郁因素。有研究表明，對(duì)腦卒中病人進(jìn)行關(guān)心、照顧、支持，使病人感到家庭、社會(huì)的溫暖能明顯減少抑郁產(chǎn)生［10，11］。家庭功能差的病人面對(duì)的心理應(yīng)激更加劇烈，極易導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

多發(fā)腦卒中病人PSD發(fā)生率要高于首發(fā)病人，其可能原因是由于隨著腦卒中病人發(fā)病次數(shù)增多，患病嚴(yán)重程度加重，導(dǎo)致PSD發(fā)生率增高。從患病部位分析，左側(cè)半球病灶、額葉病灶與PSD的發(fā)生具有相關(guān)性。左半球病變尤其是額葉病灶為神經(jīng)遞質(zhì)5－羥色胺（5－HT）和去甲腎上腺素（NE）神經(jīng)元胞體及軸突的重要代謝部位，出現(xiàn)病變后更易導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的失衡和功能紊亂，引起傳遞功能受損，從而引起抑郁癥狀［12］。Zhao等［13］研究也發(fā)現(xiàn)，老年抑郁病人左側(cè)半球海馬明顯小于右側(cè)半球海馬，此外，由于大多數(shù)人為右利手，其大腦優(yōu)勢(shì)半球?yàn)樽髠?cè)半球，在語言、邏輯思維、分析綜合、計(jì)算能力占有優(yōu)勢(shì)，因此左側(cè)半球受損更容易發(fā)生PSD。

綜上所述，城市、生活環(huán)境中光線不充足、性格內(nèi)向、家庭收入少、家庭功能差、多發(fā)、左側(cè)半球病灶、額葉病灶的病人PSD的發(fā)生率高。因此，在臨床對(duì)腦卒中病人的治療與護(hù)理過程中應(yīng)采用針對(duì)性措施對(duì)病人的抑郁情緒進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，預(yù)防和減少PSD的發(fā)生。

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