李 寧，李亞欣，薛麗欣，李肖曉，劉 峰，崔玉芬

氯吡格雷及阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療是目前冠心病病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但仍有部分病人再發(fā)心血管事件［1］。有研究報(bào)道，心血管事件再發(fā)主要是由于氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的形成受CYP2C19基因型影響，部分病人存在CYP2C19基因型功能缺失引起藥物抵抗或低反應(yīng)性［2］。然而，Wallentin等［3］研究表明，替格瑞洛能夠取代氯吡格雷克服藥物抵抗現(xiàn)象，從而降低急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）或PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生率，且不增加出血事件。此藥是一種新型P2Y12受體拮抗劑，無需經(jīng)過肝臟生物轉(zhuǎn)化形成活性產(chǎn)物，因此不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響。本研究旨在探討CYP2C19基因型功能缺失病人PCI術(shù)后使用替格瑞洛的臨床療效，指導(dǎo)臨床更合理的藥物治療，為臨床護(hù)理工作提供理論依據(jù)，從而降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2013年12月入住某三級甲等醫(yī)院首次行PCI術(shù)且CYP2C19基因型功能缺失的病人共128例。隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組55例，對照組73例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次行PCI術(shù)的病人；②CYP2C19基因檢測為基因型功能缺失的病人；③年齡≤80歲；④根據(jù)指南常規(guī)應(yīng)用抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對氯吡格雷或替格瑞洛等抗血小板藥物成分過敏者；②肝腎功能、凝血功能異常者；③急、慢性血液系統(tǒng)疾病、免疫疾病、腫瘤者；④近期有活動(dòng)性大出血者。觀察組男34例，女21例，年齡（60.96±8.60）歲；對照組男39例，女34例，年齡（58.67±7.38）歲。兩組病人入院時(shí)一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人入院時(shí)一般資料比較例（%）

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 觀察組給予替格瑞洛治療：病人首次接受180mg負(fù)荷劑量，之后以90mg劑量維持用藥，每天口服2次，使用1年。對照組給予氯吡格雷：病人首次接受300mg～600mg負(fù)荷劑量，之后以75 mg劑量維持用藥，每天口服1次，使用1年。兩組病人均口服阿司匹林100mg，每天1次，排除不能耐受該藥者。對于入院前未服用過阿司匹林者首次則給予阿司匹林300mg負(fù)荷劑量。

1.2.2 護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理 術(shù)后需要長期用藥，一旦發(fā)生心血管事件較嚴(yán)重，給病人心理和經(jīng)濟(jì)上帶來較重的負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給予心理上的安慰和鼓勵(lì)；動(dòng)員病人家屬參與其中，使病人感受到親人、朋友的關(guān)愛和體貼。

1.2.2.2 用藥護(hù)理 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑；嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度；用藥前向病人解釋使用抗血小板藥物的作用機(jī)制、療效及副反應(yīng)；用藥期間隨時(shí)詢問并觀察病人有無出血現(xiàn)象；告知病人不可擅自增減藥物劑量，不可擅自更換或停用藥物。

1.2.2.3 穿刺部位護(hù)理 合理保護(hù)血管，盡可能減少血管穿刺機(jī)會(huì)，有計(jì)劃合理地使用血管，定時(shí)觀察穿刺部位有無滲血、血腫，告知病人避免因體位變化過大及肢體突然彎曲造成穿刺部位出血［4］。

1.2.2.4 PCI術(shù)后心血管不良事件的觀察 注意傾聽病人的主訴，密切觀察病情的變化，定時(shí)監(jiān)測心率、心律、脈搏、血壓的變化，各種搶救藥品、物品處于完好備用狀態(tài)。如病人出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、皮膚黏膜出血點(diǎn)及淤斑、頭痛、噴射性嘔吐、鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血、血尿、月經(jīng)量改變等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，給予及時(shí)處理。

1.2.2.5 健康指導(dǎo) 指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡、易消化、富含高維生素、高纖維的軟食，避免粗糙飲食；做好口腔護(hù)理，避免牙齦出血；多飲水，保持大便通暢。指導(dǎo)病人從事適合自己的鍛煉方式，循序漸進(jìn)地進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。

1.2.2.6 出院指導(dǎo) 詳細(xì)告知病人出院后用藥的相關(guān)知識(shí)及重要性，定期門診復(fù)查，如病情發(fā)生變化及時(shí)到醫(yī)院就診，積極配合治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組PCI術(shù)后6個(gè)月心血管事件發(fā)生情況，主要包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、靶病變血管的再次重建、出血性事件。

2 結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人PCI術(shù)后6個(gè)月心血管事件發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，PCI已逐漸成為目前國內(nèi)外診治心血管疾病的主要措施，但術(shù)后再發(fā)心血管事件幾率也日趨上升，這是由于在亞洲人群中存在 CYP2C19（基因多態(tài)性），使部分CYP2C19基因型功能缺失病人出現(xiàn)氯吡格雷抵抗或低反應(yīng)現(xiàn)象，從而不能有效避免PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成等心血管事件發(fā)生［5］。針對此類病人的特殊性，臨床推出了一種新型抗血小板藥物——替格瑞洛，它是一種強(qiáng)效的可逆性二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受體拮抗劑，對血小板的活化和聚集有很強(qiáng)的抑制作用，此藥不受CYP2C19基因多態(tài)性影響，無需代謝激活［6］。本研究結(jié)果顯示，兩組非致命性心肌梗死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CYP2C19基因型功能缺失病人聯(lián)合應(yīng)用替格瑞洛可有效地降低血小板聚集率，從而減少心血管事件的發(fā)生率。Wittfeldt等［7］研究表明，對于急性ST段抬高性心肌梗死的病人PCI術(shù)后應(yīng)用替格瑞洛，從理論角度上此藥能直接、快速地抑制P2Y12受體，并且可通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加血流，因此能夠降低此類病人的缺血事件，與氯吡格雷相比可減少心肌梗死率。Plato研究表明，服用1年替格瑞洛可以降低16%的心血管死亡、心肌梗死、腦卒中等復(fù)合重點(diǎn)事件［8］。本研究結(jié)果顯示，兩組支架內(nèi)血栓形成、靶病變血管的再次重建率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。替格瑞洛相對氯吡格雷而言，能降低不同時(shí)間段支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率，本研究與張?jiān)泼返龋?］研究結(jié)果基本一致。有研究報(bào)道，在氯吡格雷抵抗組中，病人由氯吡格雷轉(zhuǎn)換為替格瑞洛治療時(shí)，血小板聚集率從59%下降至35%，然而，當(dāng)替格瑞洛轉(zhuǎn)換成氯吡格雷治療時(shí)，血小板聚集率從36%上升至56%［10］。本研究結(jié)果顯示，對照組6例（6.2%）、觀察組2例（3.6%）發(fā)生出血事件，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組發(fā)生率稍低于對照組。在 Wallentin等［3］的研究中，替格瑞洛能夠取代氯吡格雷克服藥物抵抗現(xiàn)象，不但可以降低ACS或PCI術(shù)后的心血管事件發(fā)生率，且不增加出血事件。

綜上所述，對于CYP2C19基因型功能缺失病人，替格瑞洛能克服氯吡格雷的藥物抵抗作用，更有效地減少PCI術(shù)后的缺血性事件和出血性事件。

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