王麗娟，高俊香，張 興，王紅紅，張 玥

糖脂代謝紊亂是糖尿病合并心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。自我管理教育可以提高糖尿病病人自我管理行為能力，改變不良的生活方式，提高代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，減緩并發(fā)癥的發(fā)生。自我管理教育是通過(guò)不同的教育形式使病人了解疾病的形成、自我管理、疾病的相關(guān)因素以及通過(guò)行為的改變來(lái)延緩和控制疾病的發(fā)展，讓病人學(xué)會(huì)確定目標(biāo)和調(diào)整心理狀態(tài)以及解決問(wèn)題，提高自身的管理能力［1］。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議，所有糖尿病病人都應(yīng)獲得按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的糖尿病自我管理教育，并且聲稱沒(méi)有系統(tǒng)的糖尿病教育的治療是不能被接受的［2］。本研究通過(guò)對(duì)糖尿病病人實(shí)施系統(tǒng)化自我管理教育干預(yù)，評(píng)價(jià)自我管理教育對(duì)住院2型糖尿病病人代謝指標(biāo)、低血糖發(fā)生率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌科2012年11月—2013年5月100例2型糖尿病住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生確診為2型糖尿病。②年齡＞18歲，生活能自理，具有良好的交流、溝通能力；③簽署知情同意書(shū)，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。②合并嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥。③意識(shí)不清，語(yǔ)言交流障礙的病人。將入組的病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。在研究過(guò)程中，觀察組退出2例，脫落率4%，對(duì)照組退出3例，脫落率6%。觀察組男26例，女22例，年齡32歲～65歲（46.42歲±7.87歲），病程（4.87±1.77）年；對(duì)照組男25例，女22例，年齡33歲～64歲（47.21歲±7.25歲），病程（4.70±1.40）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)糖尿病健康教育。健康教育內(nèi)容由本科糖尿病教育護(hù)士根據(jù)《中國(guó)糖尿病教育指南》制定，除個(gè)體化床旁教育，本科教育團(tuán)隊(duì)每周一、五采用多媒體集體授課，內(nèi)容涵蓋自我管理知識(shí)和技能：飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、低血糖預(yù)防及救治、并發(fā)癥的危害及防治。病室內(nèi)放糖尿病宣傳手冊(cè)，供病人學(xué)習(xí)。出院后電話隨訪2次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施由主管醫(yī)生、教育護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、糖尿病足傷口治療師組成的教育團(tuán)隊(duì)進(jìn)行系統(tǒng)化自我管理教育，具體實(shí)施方案如下：

1.2.1.1 自行設(shè)計(jì)紙質(zhì)版《糖尿病病人健康檔案》教育護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)病人進(jìn)行自我管理行為現(xiàn)狀的評(píng)估，住院期間及出院后在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，由病人記錄飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、監(jiān)測(cè)、不良事件（高低血糖、遺忘服藥及注射胰島素等）及代謝指標(biāo)復(fù)查的日期。教育團(tuán)隊(duì)編寫書(shū)面材料《糖尿病病人自我管理實(shí)踐指南》，內(nèi)容除介紹糖尿病治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)外還包括常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)：飲食誤區(qū)、應(yīng)用胰島素和口服藥的誤區(qū)、血糖監(jiān)測(cè)的誤區(qū) 。病人人手一冊(cè)《糖尿病病人自我管理實(shí)踐指南》，可隨時(shí)查看學(xué)習(xí)其中的相關(guān)內(nèi)容，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)的能力。

1.2.1.2 系統(tǒng)化自我管理教育實(shí)施流程 ①飲食教育：主任醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、教育護(hù)士與病人在營(yíng)養(yǎng)食堂親身體驗(yàn)。主食如肉、蛋、奶、蔬菜的份數(shù)，具體量化到多少克，比如生米、生面蒸熟后的重量；并且能同類食物熱量交換。應(yīng)酬、社交飲酒的量；親自品嘗少油、清淡飲食；一個(gè)礦泉水瓶蓋鹽的重量為6g，每天不能超量。一日三餐分配親自操作，在體驗(yàn)中學(xué)習(xí)。②運(yùn)動(dòng)教育：運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)量以及運(yùn)動(dòng)前后注意事項(xiàng)。在病人血糖、血壓平穩(wěn)的前提下選擇適合自己的有氧運(yùn)動(dòng)（快走、慢跑、爬樓梯、跳舞等），每天餐后1h堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)30 min，休息30min測(cè)血糖，體驗(yàn)運(yùn)動(dòng)降低餐后血糖的喜悅，達(dá)到鍛煉身體的目的。循序漸進(jìn)，持之以恒。③藥物指導(dǎo)：出院前教育護(hù)士檢查病人是否熟知自己所服用藥物、胰島素的種類、劑量、用法、藥物副反應(yīng)、保存注意事項(xiàng)，提醒病人出院后不要隨意調(diào)藥、停藥。④胰島素注射與血糖監(jiān)測(cè)技能采用示教與反示教，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)當(dāng)場(chǎng)解決，做到熟練掌握注射技能，符合規(guī)范；⑤低血糖的防治：病人低血糖的癥狀，進(jìn)食食物的種類、分量、再次監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間，由病人親自講解，同伴互相探討，教育護(hù)士確認(rèn)是否正確，還要掌握個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖頻率。⑥足部護(hù)理：教育護(hù)士準(zhǔn)備不同水溫的水桶；不同質(zhì)地、不同顏色的毛巾，襪子、鞋子；病人親自選擇，護(hù)士確定是否正確并說(shuō)明原因。⑦并發(fā)癥危害體驗(yàn)：利用模擬工具讓病人體驗(yàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腦血管病變、四肢遠(yuǎn)端血管、神經(jīng)病變、糖尿病足并發(fā)癥帶來(lái)的不便，認(rèn)識(shí)后果的嚴(yán)重性，引起重視。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 測(cè)定糖化血紅蛋白含量、達(dá)標(biāo)率及血脂指標(biāo)

分別于干預(yù)前及干預(yù)后測(cè)定病人糖化血紅蛋白、血脂水平 ［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）］，由護(hù)士采集靜脈血送檢。依據(jù)2010年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，HbA1c＜7%為控制目標(biāo)。

1.2.2.2 低血糖評(píng)定 2005年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）將低血糖分為兩型，①癥狀性低血糖：臨床典型低血糖發(fā)作，伴有典型低血糖癥狀且血糖＜3.9 mmol／L；②相對(duì)低血糖：有典型低血糖癥狀，但血糖＞3.9mmol／L。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組病人糖化血紅蛋白水平及達(dá)標(biāo)率比較（見(jiàn)表1）

表1 干預(yù)前后兩組病人糖化血紅蛋白水平及達(dá)標(biāo)率比較 %

2.2 干預(yù)后兩組低血糖發(fā)生率比較（見(jiàn)表2）

表2 干預(yù)后兩組低血糖發(fā)生率比較 例（%）

2.3 干預(yù)前后兩組血脂指標(biāo)比較 （見(jiàn)表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后血脂比較 mmol／L

3 討論

3.1 系統(tǒng)化自我管理教育模式對(duì)糖尿病病人意義 2型糖尿病發(fā)病率的升高及嚴(yán)重的并發(fā)癥已越來(lái)越引起人們的關(guān)注，到目前為止，糖尿病病人與非糖尿病病人相比，發(fā)生冠心?。–VD）的危險(xiǎn)增加了40%，發(fā)生急性缺血性腦卒中的危險(xiǎn)增加了60%，發(fā)生缺血性心血管病的危險(xiǎn)增加了100%［3，4］。有研究顯示，自我管理行為干預(yù)可以幫助病人在知識(shí)、信念的基礎(chǔ)上建立院外健康行為模式，提高病人飲食、運(yùn)動(dòng)以及藥物治療的依從性，改變病人不良的生活習(xí)慣，控制或延緩糖尿病急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高生活質(zhì)量［5］。在美國(guó)對(duì)糖尿病教育者和教育項(xiàng)目實(shí)施雙重認(rèn)證制度，從而保證教育的質(zhì)量［6］。本研究系統(tǒng)化自我管理教育借鑒此方法，強(qiáng)調(diào)通過(guò)以認(rèn)證教育護(hù)士為主導(dǎo)的醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、糖尿病傷口護(hù)理師的團(tuán)隊(duì)合作來(lái)提高病人自我管理行為的能力，有與之匹配的教材《糖尿病病人自我管理實(shí)踐指南》，紙質(zhì)版《糖尿病病人健康檔案》，注重的是病人的全程參與，情景體驗(yàn)式的學(xué)習(xí)，提高應(yīng)對(duì)技能。

3.2 系統(tǒng)化自我管理教育模式明顯改善了代謝指標(biāo)

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組血脂、糖化血紅蛋白水平低于對(duì)照組，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組。提示，系統(tǒng)化自我管理教育模式在改善血糖、血脂方面更具優(yōu)勢(shì)，有助于血糖、血脂的穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。病人住院后對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，包括病人的一般情況、身體狀況、并發(fā)癥、居家的日常飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、血糖監(jiān)測(cè)情況、藥物治療情況、家庭支持系統(tǒng)、心理情況等。并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及治療需要與其一同確定教育需求，制訂教育計(jì)劃，為病人建立健康檔案。病人人手一冊(cè)《糖尿病病人自我管理實(shí)踐指南》，可隨時(shí)查看學(xué)習(xí)其中的相關(guān)內(nèi)容，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)技能。國(guó)內(nèi)研究顯示，利用同伴教育［7］、體驗(yàn)式健康教育［8］等可以提高病人自我管理能力，降低血糖。本研究采用情景體驗(yàn)式學(xué)習(xí)、示教與反示教、同伴教育、危害體驗(yàn)及出院前知識(shí)、應(yīng)對(duì)技能檢測(cè)、院外隨訪教育形式，使自我管理教育做到了連續(xù)性，使病人更容易做到飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、高血糖及低血糖的預(yù)防及處理，從而改善了病人糖化血紅蛋白及血脂水平。

3.3 系統(tǒng)化自我管理教育模式可有效降低糖尿病病人低血糖的發(fā)生率 低血糖是糖尿病病人降糖治療過(guò)程中的常見(jiàn)不良反應(yīng)，低血糖的發(fā)生不僅影響了病人血糖達(dá)標(biāo)也直接危害了糖尿病病人的機(jī)體健康，嚴(yán)重低血糖還可以導(dǎo)致心腦血管意外等并發(fā)癥，甚至危及病人生命，一次嚴(yán)重低血糖的發(fā)生或其誘發(fā)的心腦血管事件可能會(huì)抵消病人血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定所帶來(lái)的益處。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人低血糖發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明系統(tǒng)化管理教育模式可有效降低低血糖事件發(fā)生率。自我血糖監(jiān)測(cè)能夠明顯減少低血糖的發(fā)生率，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人低血糖及時(shí)救治，及時(shí)調(diào)整治療方案及飲食量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。本組住院期間采用同伴教育使病人了解低血糖的癥狀、危害、救治辦法，教育團(tuán)隊(duì)采用示教與反示教形式提高病人監(jiān)測(cè)技能，與病人一起分析發(fā)生低血糖的原因，低血糖發(fā)作后15min再次測(cè)血糖，檢測(cè)食物的種類、重量，記錄在健康檔案中，以便調(diào)整治療方案，從而降低了低血糖的發(fā)生率。

綜上所述，2型糖尿病是一種與生活方式密切相關(guān)的慢性、終身性代謝性疾病，系統(tǒng)化自我管理教育可提高病人自我管理行為能力，改善代謝指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，系統(tǒng)化自我管理教育以病人為中心，采用多學(xué)科教育團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的有與教育匹配的教材，采用多種教育形式，有效地改善了血糖、血脂指標(biāo)，降低了低血糖發(fā)生率。但在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，健康教育是每個(gè)護(hù)士的職責(zé)，有認(rèn)證資格的護(hù)士應(yīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，以較高水平的專業(yè)知識(shí)和技能服務(wù)于病人，還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，檢驗(yàn)系統(tǒng)化教育模式的長(zhǎng)期效果，為慢性病的管理模式提供參考價(jià)值。

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