蔣菊芳，張紫娟，許玉芳，蔡 燕

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升，世界衛(wèi)生組織已將糖尿病歸為與生活方式有關(guān)的非傳染性慢性疾病，并強(qiáng)調(diào)心理應(yīng)激在其發(fā)生中的重要作用［1］。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，糖尿病病人的抑郁情緒障礙發(fā)生率為29%，而我國(guó)自然人群抑郁發(fā)生率不足5%［2］。延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理延伸到病人出院后的治療與康復(fù)過程中，幫助病人完善自我管理［3］。自我管理模式的教育內(nèi)容是根據(jù)病人的需求，幫助病人掌握自我管理技術(shù)。為了探討延續(xù)性自我管理教育對(duì)糖尿病合并抑郁癥病人生存質(zhì)量的影響，我科對(duì)住院的糖尿病合并抑郁癥病人開展延續(xù)性自我管理教育，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2012年9月—2013年11月住院的73例糖尿病合并抑郁癥病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②抑郁自評(píng)量表（self－rating depression scale，SDS）評(píng)分≥41分［5］，漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分≥21分［6］；③無(wú)嚴(yán)重軀體疾病和精神疾病史；④入組前3個(gè)月未服用過任何抗精神病藥物；⑤病人和家屬知情同意并愿意接受隨訪指導(dǎo)。將入選的73例病人隨機(jī)分為干預(yù)組36例（因各種原因脫落2例，實(shí)際完成34例）和對(duì)照組37例（因各種原因脫落2例，實(shí)際完成35例）。干預(yù)組：男16例，女18例；年齡27歲～69歲，平均40.5歲；高中及以上16例，初中11例，初中以下7例；糖尿病病程4年～12年，平均5.9年。對(duì)照組：男16例，女19例；年齡26歲～69歲，平均39.8歲；高中及以上15例，初中12例，初中以下8例；糖尿病病程4年～11年，平均6.0年。兩組病人性別、年齡、文化程度和糖尿病病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 教育方法 對(duì)照組病人接受常規(guī)健康教育，即由責(zé)任護(hù)士每?jī)芍苓M(jìn)行一次健康教育，每次20min，內(nèi)容包括飲食、睡眠和用藥指導(dǎo)，并發(fā)放健康教育手冊(cè)。出院時(shí)予藥物相關(guān)指導(dǎo)，出院1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪1次。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)性自我管理教育。先成立自我管理教育小組，小組成員包括副主任護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）1名、主治醫(yī)師2名、主管護(hù)師3名、護(hù)師2名、糖尿病?？谱o(hù)士1名和營(yíng)養(yǎng)師1名，所有成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，要求能夠理解延續(xù)性自我管理教育的內(nèi)涵、掌握項(xiàng)目的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。給病人建立健康檔案，包括病人姓名、地址、聯(lián)系電話、自我護(hù)理教育內(nèi)容和病情現(xiàn)狀。具體自我護(hù)理教育內(nèi)容分為院內(nèi)和院外兩部分，具體為：①院內(nèi)部分。管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)病人的心理狀況、疾病的認(rèn)知能力、服藥依從性、生活方式進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病人不同階段治療計(jì)劃及對(duì)健康的需求與病人共同擬定自我管理計(jì)劃，包括自我管理教育內(nèi)容和方式、預(yù)期目標(biāo)等，責(zé)任護(hù)士按照每階段的內(nèi)容進(jìn)行一對(duì)一健康教育，直至病人能夠自覺采取有利于疾病恢復(fù)的行為，時(shí)間1周～5周。病人入院時(shí)責(zé)任護(hù)士告知病人雙方是平等互助關(guān)系，評(píng)估病人的心理問題、生活方式和影響睡眠的因素等，采取疏導(dǎo)、支持、幫助和鼓勵(lì)等措施，引導(dǎo)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。病人情緒好轉(zhuǎn)配合治療和護(hù)理時(shí)，管床醫(yī)生與病人共同分析復(fù)發(fā)因素，認(rèn)知性心理治療，每天1次，每次45min，鼓勵(lì)病人參與自我管理教育，讓病人堅(jiān)信從現(xiàn)在開始采取相應(yīng)的促進(jìn)健康的行為是有益的。責(zé)任護(hù)士講解和示范血糖的測(cè)量、胰島素注射部位、血糖值的記錄及注意事項(xiàng)，并讓病人實(shí)際操作以確保操作技術(shù)正確，指導(dǎo)認(rèn)識(shí)低血糖的先兆和預(yù)防措施，營(yíng)養(yǎng)師與病人計(jì)算三餐攝入的脂肪、糖類和熱量。小組成員每周與病人共同評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)1次，針對(duì)預(yù)期目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因調(diào)整計(jì)劃措施，督促、協(xié)助病人完成。疾病康復(fù)期，告知病人此期的重點(diǎn)在于生活質(zhì)量的改善，更好地回歸社會(huì)和預(yù)防復(fù)發(fā)。指導(dǎo)病人掌握癥狀、體征的自我觀察和監(jiān)測(cè)、藥物和其他治療效果及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、飲食的合理攝入、運(yùn)動(dòng)量的控制以及患病危險(xiǎn)因素的控制等，鼓勵(lì)病人每天上、下午至康復(fù)中心運(yùn)動(dòng)1h，體驗(yàn)運(yùn)動(dòng)前后情緒變化，并堅(jiān)持記錄自我監(jiān)測(cè)日記，使病人在執(zhí)行過程中提高其自信心。出院前3d，糖尿病?？谱o(hù)士強(qiáng)化教育內(nèi)容，同時(shí)囑咐監(jiān)護(hù)人履行家庭教育的義務(wù)和責(zé)任，督促與鼓勵(lì)病人堅(jiān)持落實(shí)各項(xiàng)治療康復(fù)措施，從而增強(qiáng)病人的自我管理能力。②院外部分。由小組成員電話隨訪、家庭隨訪和組織郊游，干預(yù)時(shí)間12個(gè)月。出院第1個(gè)月，每2周電話隨訪1次，了解病人自我管理計(jì)劃執(zhí)行情況、是否遵醫(yī)囑服藥、是否定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和血壓、飲食控制情況和睡眠質(zhì)量，提醒病人每半月門診復(fù)診1次，遇到困惑及時(shí)給予分析和指導(dǎo)。出院第2個(gè)月～第6個(gè)月，每月電話隨訪1次，評(píng)估病人的癥狀和健康行為，詢問病人的血糖、睡眠、飲食、大小便情況是否正常；每天情緒如何；是否規(guī)律生活按時(shí)運(yùn)動(dòng)；能否得到家人、朋友的關(guān)心和支持，參與有益社交活動(dòng)，并給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)和心理支持。每3個(gè)月家庭隨訪1次，追蹤病人自我管理效果，讓病人進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)及胰島素注射演示，查閱病人自我監(jiān)測(cè)日記，評(píng)價(jià)病人執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，對(duì)執(zhí)行過程中存在的問題進(jìn)行分析和指導(dǎo)，對(duì)自我監(jiān)測(cè)日記記錄好的病人給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)。每年組織病人和家屬郊游活動(dòng)（醫(yī)院班車接送到指定的無(wú)錫蠡湖公園和長(zhǎng)廣溪濕地公園），每4名小組成員負(fù)責(zé)18例或19例病人，讓病人觀賞美麗無(wú)錫景色的同時(shí)，相互交流經(jīng)驗(yàn)，護(hù)士隨時(shí)為病人和家屬提供咨詢與指導(dǎo)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 ①采用我科自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表評(píng)價(jià)病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況，問卷信度系數(shù)0.75，效度系數(shù)0.94，內(nèi)容包括糖尿病合并抑郁癥的基礎(chǔ)知識(shí)、疾病檢測(cè)知識(shí)（血糖、血壓和體重）、放松療法知識(shí)、服藥依從性（遵醫(yī)囑服降糖藥和抗抑郁藥）、定期門診、飲食治療知識(shí)（糖類與餐次的限制）和運(yùn)動(dòng)治療知識(shí)，共20個(gè)題，掌握為2分，未掌握為0分，總分40分，得分越高表示糖尿病合并抑郁癥知識(shí)掌握越好。②采用SDS量表和HAMD量表評(píng)價(jià)病人心理狀態(tài)，由2名精神科主治醫(yī)師評(píng)定。分別于入院時(shí)和出院后6個(gè)月、12個(gè)月各評(píng)定1次。③采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定病人空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPBG）。分別于入院時(shí)和出院后6個(gè)月、12個(gè)月各評(píng)定1次。④采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHO QOL－BREF）［7］評(píng)定病人生存質(zhì)量，量表共有26條項(xiàng)目，包括生理領(lǐng)域（WHO QOL－1）、心理領(lǐng)域（WHOQOL－2）、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（WHOQOL－3）和環(huán)境領(lǐng)域（WHOQOL－4）4個(gè)方面，總分換算成0分～100分，得分越高表示生存質(zhì)量越好。分別于入院時(shí)和出院后12個(gè)月各評(píng)定1次。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人各階段疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況得分比較（見表1）

表1 兩組病人各階段疾病知識(shí)掌握情況得分比較 分

2.2 兩組病人各階段SDS評(píng)分和HAMD評(píng)分比較（見表2）

表2 兩組病人各階段SDS、HAMD評(píng)分比較 分

2.3 兩組病人各階段FBG、2hPBG比較（見表3）

表3 兩組病人各階段FBG、2hPBG比較 mmol／L

2.4 兩組病人入院時(shí)和出院12個(gè)月生存質(zhì)量得分比 較（見表4）

表4 兩組病人入院時(shí)和出院12個(gè)月生存質(zhì)量得分比較 分

3 討論

3.1 開展延續(xù)性自我管理教育的重要性 糖尿病是一種慢性終身性疾病，由于病情的易變性、并發(fā)癥的多樣性及疾病的長(zhǎng)期性，很多糖尿病病人會(huì)出現(xiàn)抑郁和焦慮等心理問題，表現(xiàn)為自我控制能力差、飲食控制差、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療均不到位、參加運(yùn)動(dòng)少，影響日常生活能力和治療實(shí)施，使其依從性降低，影響血糖的控制，進(jìn)而影響病人的生活質(zhì)量。延續(xù)性自我管理教育是國(guó)內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方式之一［8］，核心理念是強(qiáng)調(diào)病人在院外漫長(zhǎng)的康復(fù)過程中自我管理的作用，通過教育和健康促進(jìn)手段，提高病人健康知識(shí)水平，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［9］，從而提高自我管理疾病的能力和生活質(zhì)量。

3.2 延續(xù)性自我管理教育使病人掌握疾病相關(guān)知識(shí)，改善抑郁情緒 在美國(guó)糖尿病自我管理教育（2008年版）國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中明確指出，為了保持有效的自我管理行為，需要向病人提供更多的支持與隨訪［6］。在自我管理模式中，制定自我管理計(jì)劃的目的不僅是為病人提供信息，更重要的是使其掌握自我管理技能，并促進(jìn)其發(fā)生行為改變，這正是病人實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的關(guān)鍵［8］。而本研究通過延續(xù)性自我管理教育模式，為病人提供從入院到出院全過程的管理，小組成員每天對(duì)病人認(rèn)知性心理治療，使其了解不同階段醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的意義，消除疑慮取得配合，掌握癥狀、體征的自我觀察和監(jiān)測(cè)，藥物和其他治療效果及不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)等，從而改變了不健康的行為和生活方式，抑郁情緒也得到緩解。此外，小組成員堅(jiān)持每月電話隨訪、每3個(gè)月家庭隨訪，每次隨訪均評(píng)估病人自我管理技能掌握程度，包括是否主動(dòng)服藥、飲食量和每天運(yùn)動(dòng)量等，查看自我監(jiān)測(cè)日記情況，針對(duì)計(jì)劃落實(shí)情況給予追蹤指導(dǎo)，每年1次的郊游，讓病人融入大自然環(huán)境中，從而使其抑郁情緒得到改善。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在出院后6個(gè)月和出院后12個(gè)月，病人疾病知識(shí)掌握情況得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），SDS評(píng)分和HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），而對(duì)照組隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)缺乏有效干預(yù)，抑郁癥狀無(wú)明顯改善，表明延續(xù)性自我管理教育使病人掌握疾病相關(guān)知識(shí)，改善抑郁情緒。

3.3 延續(xù)性自我管理教育可改善病人異常代謝，提高生活質(zhì)量 糖尿病合并抑郁癥病人血糖控制比普通糖尿病更具難度，因抑郁癥病人情緒低落時(shí)依從性降低，引起血糖波動(dòng)大，實(shí)施自我管理教育后，病人根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師制訂的食譜進(jìn)餐，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓和體重，有了控制疾病的良好開端。每次電話隨訪均有意識(shí)的鼓勵(lì)病人定時(shí)進(jìn)餐、適量運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖和戒煙限酒，參與有益社交活動(dòng)，并告知下一次的復(fù)診時(shí)間。每次家庭隨訪時(shí)均詢問近一階段是否堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥、血糖控制情況和運(yùn)動(dòng)量，幫助他們堅(jiān)持健康的生活方式和行為，使病人主動(dòng)對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)與心理調(diào)適等方面進(jìn)行自我調(diào)控和自我管理，有利于血糖的控制，從而提高病人的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在出院后6個(gè)月、12個(gè)月FBG、2hPBG均低于對(duì)照組（P＜0.01），在出院后12個(gè)月心理領(lǐng)域、生理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），這表明隨著院外追蹤隨訪，小組成員對(duì)病人每一階段的心理或行為狀況更加了解，不斷地幫助病人增強(qiáng)其自我護(hù)理能力和癥狀管理的能力，使病人有機(jī)會(huì)得到相關(guān)信息，在很大程度上提高了病人自我管理疾病的能力［10］，真正建立健康的行為，從而提高病人的生存質(zhì)量。

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