楊春紅，許金花

糖尿病腎?。―N）是糖尿病的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率有逐年上升的趨勢。維持性血液透析（MHD）是終末期DN病人維持生命的一種安全、可靠的腎臟替代療法［1，2］。有研究顯示，目前在國內(nèi)外選擇血液透析治療的病人已超過90%［3］。接受MHD的DN病人并發(fā)癥多、存活率低、風(fēng)險大、注意事項多，護理有一定的特殊性［4，5］。為了增加病人對相關(guān)知識的了解，更好地配合血液透析，提高生活質(zhì)量，在臨床治療的基礎(chǔ)上給予其針對性、有效的健康教育至關(guān)重要。本研究運用優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法對糖尿病腎病維持性血液透析病人進行健康教育，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年5月─2014年5月選取我院收治的糖尿病腎病維持性血液透析病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，MHD治療≥1個月，每周規(guī)律血透2次或3次，病情相對穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：有惡性腫瘤、嚴(yán)重心理障礙、認知障礙、精神失常和嚴(yán)重視力、聽力障礙者 。其 中 ，男4 8例 ，女3 2例 ；年 齡2 8歲 ～7 4歲（51.78歲±5.65歲）；DN 病程1個月至10年；行MHD 1個月～36個月。將病人隨機分為觀察組和對照組各40例。兩組病人的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 觀察組干預(yù)方法 首先通過評估，了解病人最希望獲取的知識，由病人根據(jù)不同住院階段的需求自我選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容以及先后順序、學(xué)習(xí)方式、學(xué)習(xí)時機等，病人、護士、病人家屬共同制訂健康教育計劃，實施過程中增加督導(dǎo)環(huán)節(jié)，在評估病人疾病相關(guān)知識掌握情況的基礎(chǔ)上，督導(dǎo)病人健康觀念和健康行為的建立，讓病人意識到缺乏某些知識或技能會影響自身疾病的康復(fù)，從而激發(fā)病人再學(xué)習(xí)的愿望，使教育的操作體系從護理人員的單純、被動灌輸轉(zhuǎn)化為病人及家屬積極、主動參與的過程，以提高健康教育的最終效果。具體實施方法：研究者在病人床頭放置信息交流袋（里面放置筆記本和圓珠筆），向病人介紹信息交流袋的目的和使用方法，指導(dǎo)病人從最想了解的知識開始提問，每次l個或2個問題，由病人自由提問，充分體現(xiàn)病人的共性和特異性，病人可針對希望獲得信息支持的內(nèi)容或形式提出要求。研究者于次日對病人提出的問題一對一解答，并向病人發(fā)放相關(guān)健康教育宣傳資料。內(nèi)容主要涉及：①維持性血液透析的目的、方法、注意事項等；②血管通路的護理，包括動靜脈內(nèi)瘺或中心靜脈置管的護理；③常見并發(fā)癥，如低血壓、低血糖、高血壓和心腦血管意外的預(yù)防和應(yīng)急處理；④飲食及用藥指導(dǎo)，教會病人保持合理的飲食結(jié)構(gòu)以保證充足的能量攝入；⑤血糖管理，胰島素的使用、低血糖的表現(xiàn)和處理方法。⑥心理指導(dǎo)，針對病人存在的心理問題給予恰當(dāng)?shù)氖鑼?dǎo)，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心；⑦指導(dǎo)病人家屬的工作，使其能更好地與醫(yī)護配合，共同幫助病人渡過難關(guān)。當(dāng)病人提出的問題被解答后，研究者對教育內(nèi)容進行總結(jié)，并對問題中未涉及而病人需要掌握的知識給予分次講解。干預(yù)時間1個月。

1.2.1.2 對照組干預(yù)方法 給予常規(guī)健康教育，包括入院介紹、疾病知識宣教等。為避免混雜因素，對照組病人床邊也放置信息交流袋，用于收集病人的意見和建議。干預(yù)時間1個月。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 疾病不確定感量表（MUIS－A）［6］該量表包含4個維度，共32個條目。4個維度分別為不明確性、不一致性、復(fù)雜性和不可預(yù)測性。每個條目均采用Likert 5級計分法，從“完全不同意”到“完全同意”依次給予1分～5分，分值范圍32分～160分。量表得分越高，表明疾病不確定感水平越高。

1.2.2.2 焦慮自評量表（SAS）［7］該量表共20個條目，采用Likert 4級評分法，將20個條目得分相加即為實際得分，得分越高，焦慮程度越重。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，得分50分～59分、60分～69分、＞70分分別為輕度、中度和重度焦慮。

1.2.2.3 抑郁自評量表（SDS）［7］該量表共20個條目，采用Likert 4級評分法，將20個條目得分相加即為實際得分。得分越高，抑郁程度越重。得分53分～62分、63分～72分、＞72分分別為輕度、中度和重度抑郁。

1.2.2.4 生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI－74）［7］該量表于1995年由國家自然科學(xué)基金項目研制，該問卷屬于自評問卷，包含4個維度，20個因子，共74個條目。4個維度分別為物質(zhì)生活狀態(tài)、軀體功能、心理功能和社會功能。每個條目均采用Likert 5級計分法，從“極差”到“極佳”依次給予1分～5分，分值范圍74分～370分，分值越高，生活質(zhì)量越好。該量表重測信度0.84～0.93，內(nèi)部一致性信度0.66～0.69，并具有良好的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和效標(biāo)效度。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，一般資料采用描述性分析，兩組得分比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)后MUIS－A、SAS、SDS和GQOLI－74得分比較 分

3 討論

3.1 優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法體現(xiàn)了住院病人的共性和特異性，減少了盲目性 優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法由臺灣學(xué)者胡容創(chuàng)立，即從病人最希望獲取的知識開始教育，并不斷激發(fā)病人學(xué)習(xí)的內(nèi)在驅(qū)動力，被病人忽視而在疾病治療過程中必須掌握的知識逐步成為病人主動要求學(xué)習(xí)的內(nèi)容，從而提高了教育效果［8］，充分體現(xiàn)了病人的共性和特異性。針對住院病人時間及精力的有限性，護士工作的繁忙、班次的不穩(wěn)定性以及病人疾病知識了解的局限性，采用優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法減少了護患確定教育內(nèi)容的盲目性。由于目前尚沒有優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法在MHD病人中系統(tǒng)的應(yīng)用，更沒有形成適合于MHD病人的、能夠貫穿于日常護理始終的系統(tǒng)方法，本研究旨在觀察優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法對改善MHD病人疾病不確定感、焦慮、抑郁心理和生活質(zhì)量的作用，為臨床將優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法納入MHD護理常規(guī)提供參考和依據(jù)。

3.2 優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法將健康教育由護士單純灌輸轉(zhuǎn)變?yōu)椴∪说闹鲃訁⑴c 據(jù)文獻報道，不評估病人學(xué)習(xí)需求是健康教育流于形式的主要原因之一［9］。目前大多數(shù)臨床科室的床位護士負責(zé)的病人人數(shù)多、護理量大，往往沒有時間和精力針對性地為病人考慮健康教育內(nèi)容或形式，因此很多護士只是簡單地將科室制定的通用式健康教育內(nèi)容以“灌輸”方式向病人進行單向傳播，在改變病人學(xué)習(xí)態(tài)度、知識結(jié)構(gòu)及建立有效行為上沒有起到應(yīng)有的效果。然而一個系統(tǒng)的、有效的健康教育活動是護理人員和病人互動的結(jié)果，只有雙方都得到激勵才會產(chǎn)生互動力。優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法由護患雙方就病人選擇的項目共同制定健康教育內(nèi)容、目標(biāo)和執(zhí)行學(xué)習(xí)計劃，使原先被動接受健康教育的病人群體演變成有改變自身行為愿望的主體。胡容等［8］以優(yōu)勢健康教育內(nèi)容遞增教育法方式對208例住院病人從入院到出院全程分階段進行健康教育，其中有主動咨詢行為者、病人滿意率均高達96.2%。

3.3 優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法的應(yīng)用減輕了病人的疾病不確定感、焦慮和抑郁情緒，提高了生活質(zhì)量 疾病不確定感屬于認知范疇，主要與不明確疾病的治療和護理，缺乏與疾病診斷、嚴(yán)重程度有關(guān)的信息以及不可預(yù)測的疾病預(yù)后有關(guān)［10］。本研究采用了優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法，其優(yōu)點在于從病人最希望了解的知識開始教育，不斷激發(fā)病人內(nèi)在的學(xué)習(xí)動力，使病人最迫切需要了解的內(nèi)容能及時得到解決，從而減輕病人疾病不確定感。文旭東等［10］應(yīng)用優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法對60例腎病綜合征病人進行健康教育，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)健康教育方式相比，觀察組病人的疾病不確定感能明顯降低（P＜0.01），有利于腎病綜合征病人的治療。此外由于教育內(nèi)容系統(tǒng)豐富，形式多樣，使病人對自己所患疾病、所要進行的透析方式及預(yù)后，甚至是可能發(fā)生的意外，都有正確的認識及相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，可以從意識和行為上主動參與心理應(yīng)激調(diào)節(jié)，從而減少焦慮、抑郁的發(fā)生。王瑩［11］應(yīng)用優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法對食管癌術(shù)后首次化療病人進行健康教育，發(fā)現(xiàn)能夠明顯改善病人的焦慮情緒，有利于病人的治療和康復(fù)。應(yīng)用優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法進行的健康教育也是提高MHD病人生活質(zhì)量的重要手段，該方法是在護士引導(dǎo)下由病人自己選擇健康教育內(nèi)容、目標(biāo)和形式，有效提高了健康教育活動主體，即病人的參與意識，使客觀支持與主觀參與融為一體，從而幫助病人更好地自我控制，提高生活質(zhì)量［12，13］。

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