賈秀萍，黃愛(ài)云，陳 芳

吞咽障礙是老年腦卒中后常見(jiàn)功能障礙之一。有文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中病人吞咽障礙的發(fā)生率為30%～50%［1］，常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、誤吸、窒息、發(fā)熱等并發(fā)癥。腦卒中后功能障礙恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)是在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，因此早期進(jìn)行吞咽障礙的評(píng)估和功能康復(fù)訓(xùn)練可最大程度促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。重視吞咽障礙評(píng)估，落實(shí)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，積極促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，對(duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)、降低病死率具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月─2014年6月我科收治的有吞咽障礙的腦卒中老年病人58例，其中，男34例，女24例，年齡65歲～86歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［2，3］并經(jīng)頭顱CT或 MRI確診；合并吞咽障礙；首次發(fā)??；意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知功能障礙，可配合評(píng)估和訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重度心肺并發(fā)癥；洼田飲水試驗(yàn)＜Ⅱ級(jí)；原發(fā)病未控制。將58例病人按入院?jiǎn)坞p日隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各29例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方法，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下。

1.2.1.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 又稱間接訓(xùn)練［4］。①口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。包括口唇運(yùn)動(dòng)、頰肌運(yùn)動(dòng)和舌部運(yùn)動(dòng)。口唇運(yùn)動(dòng)：利用單音單字進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練配合吹蠟燭、吹口哨動(dòng)作，縮唇、微笑等動(dòng)作促進(jìn)口唇的運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)口唇的力量；頰肌運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行皺眉，閉眼、鼓腮，張口、閉口等表情及動(dòng)作訓(xùn)練，改善面頰部肌肉的緊張性，促進(jìn)其主動(dòng)收縮功能的恢復(fù)；舌部運(yùn)動(dòng)：將舌前伸，后縮、側(cè)方頂頰部、唇齒間卷動(dòng)轉(zhuǎn)圈、彈舌等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②冷刺激。將棉簽在碎冰塊中放置數(shù)秒鐘，然后將冰涼的棉簽置于病人口內(nèi)前咽腭弓處平穩(wěn)地垂直方向摩擦4次或5次，然后做1次吞咽動(dòng)作，達(dá)到強(qiáng)化和誘發(fā)吞咽反射的目的。③呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練。指導(dǎo)病人采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，并強(qiáng)化訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽，提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的。

1.2.1.2 攝食訓(xùn)練 又稱直接訓(xùn)練［5－7］。當(dāng)病人的吞咽反射恢復(fù)后，才可試行攝食訓(xùn)練。①體位要求：進(jìn)食的體位取坐位或軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，喂食者位于病人健側(cè)。②食物的形態(tài)：首選糊狀食物。③食物在口中的位置：食物放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，有利于食物的吞咽。④一口量：包括調(diào)整進(jìn)食的一口量和控制速度的一口量，一般先以少量開(kāi)始（3mL～4mL），然后酌情增加。調(diào)整合適的進(jìn)食速度，前一口吞咽完成后再進(jìn)食下一口，避免兩次食物重疊入口的現(xiàn)象。

1.2.1.3 代償性訓(xùn)練［8，9］側(cè)方吞咽：讓病人分別左、右側(cè)轉(zhuǎn)頭，做側(cè)方吞咽，可除去梨狀隱窩部的殘留食物；空吞咽與交替吞咽：每次進(jìn)食吞咽后，反復(fù)做幾次空吞咽，使食團(tuán)全部咽下，然后再進(jìn)食，可去除殘留食物防止誤咽，亦可每次進(jìn)食吞咽后飲極少量的水（1 mL～2mL），這樣既有利于誘發(fā)吞咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的，成為“交替吞咽”；用力吞咽：讓病人將舌用力向后移動(dòng)，幫助食物推進(jìn)通過(guò)咽腔，以增大口腔吞咽壓，減少食物殘留；點(diǎn)頭樣吞咽：頸部盡量前屈性狀似點(diǎn)頭，同時(shí)做空吞咽動(dòng)作，可去除會(huì)厭谷殘留食物；低頭吞咽：頸部盡量前屈姿勢(shì)吞咽，使會(huì)厭谷的空間擴(kuò)大，并讓會(huì)咽向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保護(hù)氣道。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 干預(yù)3周后，采用反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)和洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。①反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)。病人取坐位或半臥位，檢查者將手指放在病人的喉結(jié)和舌骨處，囑病人盡量快速反復(fù)做吞咽動(dòng)作，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)，越過(guò)手指后復(fù)位，即判定完成1次吞咽反射，觀察在30s內(nèi)病人吞咽的次數(shù)和喉上抬的幅度。吞咽困難者可能第1次動(dòng)作能順利完成，但接下來(lái)會(huì)出現(xiàn)困難或者喉不能完全上抬就下降，如果喉上下移動(dòng)小于2cm，則可視為異常。②洼田飲水試驗(yàn)。先讓病人依次喝下1湯匙～3湯匙水，如無(wú)問(wèn)題，再讓病人像平常一樣喝下30mL水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴角流出、嗆咳、飲后聲音改變及聽(tīng)診情況等［10］。能一次喝完，無(wú)嗆咳及停頓為Ⅰ級(jí)；分兩次以上喝完，但無(wú)咳嗆及停頓為Ⅱ級(jí)；能一次喝完，但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；分兩次以上喝完，但有嗆咳為Ⅳ級(jí)；常嗆咳，全部飲完有困難為Ⅴ級(jí)。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：吞咽困難消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)為痊愈；吞咽困難明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)為有效；吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 兩組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)評(píng)分比較 分

2.2 兩組臨床療效比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組臨床療效比較

3 討論

吞咽障礙是由于腦卒中后腦功能嚴(yán)重受損，大腦中樞對(duì)顱神經(jīng)控制失調(diào)，導(dǎo)致舌咽肌群（舌肌、頰肌、咽喉肌等）不能協(xié)調(diào)地完成吞咽過(guò)程。目前臨床上對(duì)吞咽功能訓(xùn)練重視程度不夠，醫(yī)生對(duì)卒中后吞咽障礙病人較多采用留置鼻飼胃管的方法，待其自然恢復(fù)，此種方法容易操作，但臨床效果不佳，病人存在將咽入食管的水、食物等誤吸入氣管的潛在危險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)心理問(wèn)題，如進(jìn)食恐懼、煩躁、焦慮、抑郁等，這些嚴(yán)重影響病人身心健康和康復(fù)效果。腦卒中后的早期3個(gè)月內(nèi)是病人吞咽功能障礙恢復(fù)的黃金時(shí)期，若此時(shí)病人得不到及時(shí)有效的個(gè)體化吞咽康復(fù)訓(xùn)練，往往會(huì)殘留明顯的吞咽障礙后遺癥。所以要重視對(duì)腦卒中病人進(jìn)行早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練。

吞咽康復(fù)訓(xùn)練是針對(duì)腦卒中后功能性障礙的康復(fù)手段。訓(xùn)練咳嗽反射可使病人掌握隨意咳嗽的功能，提高咳出能力和防止誤吸，從而減少呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。攝食訓(xùn)練是通過(guò)改變進(jìn)食體位和進(jìn)食方法，為食物入咽后建立良好的吞咽反射，減少食物的殘留［11，12］。故對(duì)腦卒中吞咽障礙病人進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可以改善病人的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)住院期間的康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組病人吞咽功能的恢復(fù)效果較對(duì)照組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組吞咽障礙癥狀明顯改善。提示重視腦卒中后病人吞咽障礙的診斷與評(píng)估，并針對(duì)病情采取個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)恢復(fù)吞咽功能、改善疾病預(yù)后具有重要的臨床意義。

4 小結(jié)

吞咽康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)反復(fù)學(xué)習(xí)的過(guò)程，有一定的持續(xù)性。開(kāi)展吞咽訓(xùn)練應(yīng)結(jié)合病人情況，采取多種形式的個(gè)體化訓(xùn)練。既要注重功能障礙方面的訓(xùn)練，還要結(jié)合個(gè)體的認(rèn)知及其家屬的配合等因素。由于這些訓(xùn)練簡(jiǎn)單易操作，不需要特殊設(shè)備，可在護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)傳授給陪護(hù)人員、家屬（包括部分輕度病人），使吞咽康復(fù)訓(xùn)練不僅局限于治療師及護(hù)士的工作，也滲透于病人的日常生活中，從而改善腦卒中病人的吞咽功能。

［1］ 陳宇嵐.吞咽訓(xùn)練隊(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的效果研究［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2012，3（11）：219－221.

［2］ 中華神經(jīng)學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)科外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－380.

［3］ 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：175－184.

［4］ 燕鐵斌.康復(fù)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：112－115.

［5］ 彭剛藝，劉學(xué)琴.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范［M］.廣州：廣東科技出版社，2013：40－41；184－192.

［6］ 唐丹，劉小芳.康復(fù)護(hù)理［M］.廣州：廣東科技出版社，2012：40－41.

［7］ 竇祖林，郭鐵成.中國(guó)吞咽障礙康復(fù)評(píng)估與治療專家共識(shí)［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，12（35）：916－927.

［8］ 鄭蔡娥，李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：279－286.

［9］ 竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：280－293.

［10］ 王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表［M］.北京：中國(guó)友誼出版社，2005：216－222.

［11］ 李憲玲.量化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后并發(fā)吞咽障礙病人的康復(fù)效果影響［J］.全科護(hù)理，2014，12（7C）：1957－1959.

［12］ 黃婷，陳爽，李麗娟.早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中假性球麻痹性吞咽障礙病人的影響分析［J］.全科護(hù)理，2011，9（3C）：769－770.