孔 悅，夏哲遠(yuǎn)，黃 榕，殷婷婷

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）指個(gè)體在經(jīng)歷異乎尋常的威脅或創(chuàng)傷性應(yīng)激事件后出現(xiàn)的一組有特征性且持續(xù)存在的癥狀群［1］。與其他疾病相比，燒傷導(dǎo)致個(gè)體外貌改變給護(hù)士帶來的惡性視覺沖擊和感官刺激更加直接明顯［2］。由于需要長時(shí)間、零距離地照護(hù)病人，護(hù)士對創(chuàng)傷性應(yīng)激源具有不可回避性，救護(hù)嚴(yán)重?zé)齻∪司佑谧o(hù)士工作創(chuàng)傷性事件的第4位［3］，因此燒傷科護(hù)士的心理健康問題不容忽視。本研究旨在了解燒傷科護(hù)士發(fā)生PTSD的現(xiàn)狀及其影響因素，為對其進(jìn)行有效的心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣方法于2013年10月—11月選取廈門市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院燒傷科護(hù)士為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，工作年限≥1年；②知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1年發(fā)生重大生活事件；②患有嚴(yán)重的全身病變或精神病史。本研究共發(fā)放問卷67份，回收有效問卷65份，有效回收率97.01%。65名研究對象中，男4人，女61人；年齡21歲～44歲 （29.45歲±6.74歲）；婚姻狀況：未婚27人，已婚37人，離異1人；工作年限1年～28年 （6.64年±5.29年）；職稱：護(hù)士19人，護(hù)師25人，主管護(hù)師及以上21人；學(xué)歷：中專7人，?？?2人，本科24人，碩士研究生2人。

1.2 調(diào)查工具及方法 在征得調(diào)查科室同意后進(jìn)行問卷調(diào)查，由研究者發(fā)放問卷并采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象解釋調(diào)查目的及填寫說明，要求匿名填寫，當(dāng)場回收。采用的問卷包括：①一般資料調(diào)查問卷。該問卷由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、婚姻狀況等內(nèi)容。②創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查量表平民版（PTSD Check－List－Civilian Version，PCL－C）。該量表于1991年編制，包括17個(gè)條目：重新體驗(yàn)（5個(gè)條目），回避／麻木（7個(gè)條目）及警覺性增高（5個(gè)條目）［4，5］。采用 Likert 5級(jí)評分法，總分17分～37分表示無明顯創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀；38分～49分表示有一定程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀；PCL－C總分≥50分為PTSD篩查陽性。各條目癥狀評分≥3分者為陽性；3個(gè)癥狀群中，以重新體驗(yàn)癥狀≥1條陽性者判為陽性，回避麻木癥狀≥3條陽性者判為陽性，高警覺癥狀≥2條陽性者判為陽性。PCL－C總診斷PTSD的靈敏度為82%～90%，本研究中總量表及各分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.94，0.88，0.86，0.91。③職業(yè)倦怠量表（Maslach Burnout Inventory－h(huán)uman Service Survey，MBI）。該量表于1986年編制，量表采用Likert 7級(jí)評分法，包括3個(gè)維度22個(gè)條目，其中情感耗竭9個(gè)條目，是職業(yè)倦怠的核心維度，并且是最明顯的癥狀表現(xiàn)，得分越高表示情感耗竭水平越高；去人格化5個(gè)條目，得分越高表示去人格化水平越高；低成就感8個(gè)條目反向計(jì)分，得分越低說明個(gè)人成就感越高。本研究中，總量表及3個(gè)分量表Cronbach’sα系數(shù)為0.84，0.77，0.89，0.85［6］。④組織支持感量表（Perceived Organizational Support，POS）。該量表由陳志霞［7］編制，采用Likert 5級(jí)評分法，包含情感性支持維度（10個(gè)條目）和工具性支持維度（3個(gè)條目）。從“非常不符合”到“非常符合”，總分為13分～65分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)士感受到的來自醫(yī)院的組織支持越高。本研究中，總量表及2個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.89，0.86，0.90。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，采用的統(tǒng)計(jì)方法有統(tǒng)計(jì)描述、t檢驗(yàn)、方差分析、相關(guān)分析、多元逐步回歸分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCL－C量表得分及PTSD檢出情況 PCL－C總分范圍為19分～69分，其中17人PCL－C總分≥38分，各癥狀群陽性檢出情況見表1。陽性檢出率最高的5個(gè)條目依次是：救治傷員的情景、傷員的傷情仿佛又出現(xiàn)在腦海中（重新體驗(yàn)癥狀，陽性檢出率49.23%）；想起過去一段的工作經(jīng)歷時(shí)，會(huì)感到局促不安（重新體驗(yàn)癥狀，陽性檢出率41.54%）；自己變得很警覺、沒有安全感（警覺性增高癥狀，陽性檢出率32.31%）；感覺自己比以前更易受驚（警覺性增高癥狀，陽性檢出率29.23%）；救護(hù)燒傷傷員的經(jīng)歷會(huì)引起反復(fù)發(fā)生的記憶（重新體驗(yàn)癥狀，陽性檢出率24.62%）。

表1 PCL－C各維度得分及PTSD檢出情況（n＝65）

2.2 PCL－C量表得分的單因素分析（見表2）

表2 PCL－C量表得分的單因素分析 分

2.3 職業(yè)倦怠得分情況 職業(yè)倦怠的情感耗竭、去人格化、低成就感3個(gè)維度得分分別為26.14分±7.05分、6.89分±3.29分、32.35分±6.31分。與杭州護(hù)士的職業(yè)倦怠常模［8］（n＝1 320）相比，調(diào)查對象的情感耗竭維度得分高于杭州常模（t＝2.902，P＜0.05），去人格化維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.295，P＞0.0 5），低成就感維度得分高于杭州常模（t＝3.097，P＜0.05）。

2.4 組織支持得分情況 組織支持總分及情感性支持、工具性支持維度得分分別為39.43分±8.92分、8.86分±2.87分、31.92分±6.76分。

2.5 組織支持感、職業(yè)倦怠與PCL－C的相關(guān)性分析

組織支持感中，除工具性支持與回避／麻木、警覺性增高兩維度不具有相關(guān)性外，組織支持總體及各維度與PCL－C總分及各維度均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；職業(yè)倦怠中，除去人格化與重新體驗(yàn)、警覺性提高兩維度不具有相關(guān)性外，各維度與PCL－C總分及各維度均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 組織支持感、職業(yè)倦怠與PCL－C的相關(guān)性分析（r值）

2.6 PCL－C量表得分影響因素的多元回歸分析 以PCL－C總分為因變量，研究對象一般資料、職業(yè)倦怠各維度、組織支持各維度為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。結(jié)果顯示，情感耗竭、情感性支持、低成就感3個(gè)變量進(jìn)入回歸方程。見表4。

表4 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 燒傷科護(hù)士PTSD發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，PCL－C3大癥候群中，陽性檢出率最高的是重新體驗(yàn)癥候群?？梢?，即使未直接經(jīng)歷災(zāi)難事件，但由于臨床工作需要護(hù)理人員零距離接觸傷員，燒傷傷員異常的體貌、開放的傷口以及各種滲液引起的強(qiáng)烈視覺、聽覺刺激使得他們長期暴露于應(yīng)激中，也會(huì)激起護(hù)士的創(chuàng)傷應(yīng)激感。此外，嚴(yán)重?zé)齻斐傻耐饷矒p毀與身體畸形均可引起病人強(qiáng)烈的精神癥狀，而以女性為主的護(hù)士群體也容易在照護(hù)中將病人的痛苦轉(zhuǎn)移給自己而承擔(dān)了“替代心理創(chuàng)傷”的角色，出現(xiàn)重新體驗(yàn)癥狀。

3.2 發(fā)生PTSD的影響因素 由表2可知，不同工作年限、職稱護(hù)士PCL－C得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。工作年限在6年～10年、職稱為主管護(hù)師及以上的護(hù)理人員PCL－C得分較高，分析原因可能是燒傷護(hù)理集傷口護(hù)理、重癥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理等于一身，對護(hù)士專業(yè)要求較高，工作年限為6年～10年、職稱為主管護(hù)師及以上的護(hù)理人員是傷員救護(hù)的中堅(jiān)力量，承擔(dān)著繁重的救護(hù)及部分領(lǐng)導(dǎo)工作；而妻子、母親等多重角色也使得他們承受的壓力較大，應(yīng)激障礙表現(xiàn)明顯。Perrin等［9］的研究指出，PTSD發(fā)生的可能性會(huì)隨著暴露在應(yīng)激下時(shí)間的延長而增加，燒傷科護(hù)士由于不間斷的高強(qiáng)度工作以及長時(shí)間接觸視覺感官的強(qiáng)烈刺激，成為PTSD發(fā)生的高危人群。這就提示護(hù)理管理者應(yīng)重視長期工作在一線的救護(hù)護(hù)士的心理健康，合理安排休假，避免長期接觸應(yīng)激源，誘發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，女性［10］以及離異［1］是 PTSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究中，由于男性研究對象只有4人，離異者也僅有1人，因而未能發(fā)現(xiàn)PTSD發(fā)生的性別與婚姻狀況的差異。Chang等［11］研究指出學(xué)歷也是PTSD的影響因素之一，本研究中，學(xué)歷為本科及以上者的PCL－C得分雖低于中專、?？苾山M，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），今后可開展大樣本量的研究進(jìn)一步探討。

3.3 職業(yè)倦怠對PTSD的影響 本調(diào)查顯示，燒傷科護(hù)士的情感耗竭、低成就感維度得分高于杭州護(hù)士職業(yè)倦怠常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由表3可知，除去人格化與重新體驗(yàn)、警覺性增高兩維度不具有相關(guān)性外，各維度與PCL－C總分及各維度均呈正相關(guān)（P＜0.05）。職業(yè)倦怠中情感耗竭與低成就感兩維度進(jìn)入回歸方程，提示職業(yè)倦怠感是護(hù)理人員發(fā)生PTSD的危險(xiǎn)因素，這可能與護(hù)士肩負(fù)的救護(hù)責(zé)任重大、工作強(qiáng)度高，易出現(xiàn)工作疲潰感，加之燒傷傷員的康復(fù)過程漫長，尤其是重度燒傷傷員短時(shí)間內(nèi)難以看到明顯療效，面對傷員巨大的痛苦和損傷而無法給予救助，可能會(huì)造成護(hù)士出現(xiàn)悲觀、無力感，甚至工作成就感下降。提示護(hù)理管理者需要關(guān)注燒傷科護(hù)士的職業(yè)倦怠情況，及早篩查發(fā)現(xiàn)高危人群并進(jìn)行有效干預(yù)，幫助護(hù)士調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)其職業(yè)榮譽(yù)感和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)感，以減少應(yīng)激障礙對護(hù)士生活和工作帶來的不利影響。

3.4 組織支持感對PTSD的影響 相關(guān)分析結(jié)果顯示，除工具性支持與回避／麻木、警覺性增高兩維度無相關(guān)性外，組織支持及各維度與PCL－C總分及各維度均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。情感性支持進(jìn)入回歸方程，提示與工具性支持相比，情感性支持的作用更為明顯，與PTSD的發(fā)生有著密切關(guān)系，來自組織的高情感性支持是降低PTSD發(fā)生的重要因素。多數(shù)燒傷病人傷情發(fā)生突然且嚴(yán)重復(fù)雜，需要護(hù)理人員連續(xù)堅(jiān)守救護(hù)一線，使得他們得到的來自家庭的社會(huì)支持相對減少，因此醫(yī)院作為組織支持的重要來源能否給予護(hù)士足夠的關(guān)懷、肯定其在救護(hù)中的工作價(jià)值、提高其工作成就感都將對減輕護(hù)士的應(yīng)激障礙水平起到積極作用。護(hù)理管理者應(yīng)傾聽護(hù)士工作中遇到的壓力，通過鼓勵(lì)、安慰、解決問題等方法幫助他們獲取正性支持力量，減少壓力帶來的消極反應(yīng)。

［1］ Xu J，Song X.Posttraumatic Stress disorder among survivors of the Wenchuan emthquake l year after：Prevalence and risk factors［J］.Comp Psychiatry，2011，52（4）：431－437.

［2］ 宋海楠，馬燕蘭，王淑君，等.燒傷科初級(jí)職稱護(hù)士工作體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理管理雜志，2013，13（4）：248－249.

［3］ 邢月梅.臨沂市院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀及其與生存質(zhì)量的關(guān)系［D］.濟(jì)南：山東大學(xué)，2010：1.

［4］ 楊曉云，楊宏愛，劉啟貴，等.創(chuàng)傷后應(yīng)激檢查量表平民版的效度、信度及影響因素的研究［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2007，15（1）：6－9.

［5］ Dobie DJ，Kivlahan DR，Maynard C，etal.Screening for posttraumatic stress disorder in female veterans affairs patients：Validation of the PTSD checklist［J］.Gen Hosp Psychiatry，2002，24（6）：367－374.

［6］ 陳素坤.臨床心理護(hù)理指導(dǎo)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000：207－219.

［7］ 陳志霞.知識(shí)員工組織支持感及其影響［M］.北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2006：81.

［8］ 駱宏，葉志弘，秦建芬.杭州地區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠狀況調(diào)查［J］.中國臨床心理學(xué)雜志，2007，16（6）：601－602.

［9］ Perrin MA，DiGrande L，Wheeler K，etal.Differences in PTSD prevalence and associated risk factors among world trade center disaster rescue and recovery workers［J］.Am J Psychiatry，2007，164（9）：1385－1394.

［10］ Cann V，Tedeschi DC.Gender differences in self－reported posttrau matic growth：A Meta－ananlysis［J］.Psychology of Wemon Quarterly，2012，34（1）：110－120.

［11］ Chang CM，Lee LC，Connor KM，etal.Modification effects of coping on post－traumatic morbidity among earthquake rescuers［J］.Psychiatry Research，2008，158（2）：164－171.