孔 悅，夏哲遠，黃 榕，殷婷婷

創(chuàng)傷后應激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）指個體在經(jīng)歷異乎尋常的威脅或創(chuàng)傷性應激事件后出現(xiàn)的一組有特征性且持續(xù)存在的癥狀群［1］。與其他疾病相比，燒傷導致個體外貌改變給護士帶來的惡性視覺沖擊和感官刺激更加直接明顯［2］。由于需要長時間、零距離地照護病人，護士對創(chuàng)傷性應激源具有不可回避性，救護嚴重燒傷病人居于護士工作創(chuàng)傷性事件的第4位［3］，因此燒傷科護士的心理健康問題不容忽視。本研究旨在了解燒傷科護士發(fā)生PTSD的現(xiàn)狀及其影響因素，為對其進行有效的心理干預提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群抽樣方法于2013年10月—11月選取廈門市兩所三級甲等醫(yī)院燒傷科護士為研究對象。入選標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證，工作年限≥1年；②知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①近1年發(fā)生重大生活事件；②患有嚴重的全身病變或精神病史。本研究共發(fā)放問卷67份，回收有效問卷65份，有效回收率97.01%。65名研究對象中，男4人，女61人；年齡21歲～44歲 （29.45歲±6.74歲）；婚姻狀況：未婚27人，已婚37人，離異1人；工作年限1年～28年 （6.64年±5.29年）；職稱：護士19人，護師25人，主管護師及以上21人；學歷：中專7人，?？?2人，本科24人，碩士研究生2人。

1.2 調(diào)查工具及方法 在征得調(diào)查科室同意后進行問卷調(diào)查，由研究者發(fā)放問卷并采用統(tǒng)一指導語向調(diào)查對象解釋調(diào)查目的及填寫說明，要求匿名填寫，當場回收。采用的問卷包括：①一般資料調(diào)查問卷。該問卷由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、婚姻狀況等內(nèi)容。②創(chuàng)傷后應激障礙檢查量表平民版（PTSD Check－List－Civilian Version，PCL－C）。該量表于1991年編制，包括17個條目：重新體驗（5個條目），回避／麻木（7個條目）及警覺性增高（5個條目）［4，5］。采用 Likert 5級評分法，總分17分～37分表示無明顯創(chuàng)傷后應激障礙癥狀；38分～49分表示有一定程度的創(chuàng)傷后應激障礙癥狀；PCL－C總分≥50分為PTSD篩查陽性。各條目癥狀評分≥3分者為陽性；3個癥狀群中，以重新體驗癥狀≥1條陽性者判為陽性，回避麻木癥狀≥3條陽性者判為陽性，高警覺癥狀≥2條陽性者判為陽性。PCL－C總診斷PTSD的靈敏度為82%～90%，本研究中總量表及各分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.94，0.88，0.86，0.91。③職業(yè)倦怠量表（Maslach Burnout Inventory－h(huán)uman Service Survey，MBI）。該量表于1986年編制，量表采用Likert 7級評分法，包括3個維度22個條目，其中情感耗竭9個條目，是職業(yè)倦怠的核心維度，并且是最明顯的癥狀表現(xiàn)，得分越高表示情感耗竭水平越高；去人格化5個條目，得分越高表示去人格化水平越高；低成就感8個條目反向計分，得分越低說明個人成就感越高。本研究中，總量表及3個分量表Cronbach’sα系數(shù)為0.84，0.77，0.89，0.85［6］。④組織支持感量表（Perceived Organizational Support，POS）。該量表由陳志霞［7］編制，采用Likert 5級評分法，包含情感性支持維度（10個條目）和工具性支持維度（3個條目）。從“非常不符合”到“非常符合”，總分為13分～65分，分數(shù)越高表示護士感受到的來自醫(yī)院的組織支持越高。本研究中，總量表及2個維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.89，0.86，0.90。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入及分析，采用的統(tǒng)計方法有統(tǒng)計描述、t檢驗、方差分析、相關(guān)分析、多元逐步回歸分析等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 PCL－C量表得分及PTSD檢出情況 PCL－C總分范圍為19分～69分，其中17人PCL－C總分≥38分，各癥狀群陽性檢出情況見表1。陽性檢出率最高的5個條目依次是：救治傷員的情景、傷員的傷情仿佛又出現(xiàn)在腦海中（重新體驗癥狀，陽性檢出率49.23%）；想起過去一段的工作經(jīng)歷時，會感到局促不安（重新體驗癥狀，陽性檢出率41.54%）；自己變得很警覺、沒有安全感（警覺性增高癥狀，陽性檢出率32.31%）；感覺自己比以前更易受驚（警覺性增高癥狀，陽性檢出率29.23%）；救護燒傷傷員的經(jīng)歷會引起反復發(fā)生的記憶（重新體驗癥狀，陽性檢出率24.62%）。

表1 PCL－C各維度得分及PTSD檢出情況（n＝65）

2.2 PCL－C量表得分的單因素分析（見表2）

表2 PCL－C量表得分的單因素分析 分

2.3 職業(yè)倦怠得分情況 職業(yè)倦怠的情感耗竭、去人格化、低成就感3個維度得分分別為26.14分±7.05分、6.89分±3.29分、32.35分±6.31分。與杭州護士的職業(yè)倦怠常模［8］（n＝1 320）相比，調(diào)查對象的情感耗竭維度得分高于杭州常模（t＝2.902，P＜0.05），去人格化維度得分比較差異無統(tǒng)計學意義（t＝0.295，P＞0.0 5），低成就感維度得分高于杭州常模（t＝3.097，P＜0.05）。

2.4 組織支持得分情況 組織支持總分及情感性支持、工具性支持維度得分分別為39.43分±8.92分、8.86分±2.87分、31.92分±6.76分。

2.5 組織支持感、職業(yè)倦怠與PCL－C的相關(guān)性分析

組織支持感中，除工具性支持與回避／麻木、警覺性增高兩維度不具有相關(guān)性外，組織支持總體及各維度與PCL－C總分及各維度均呈負相關(guān)（P＜0.05）；職業(yè)倦怠中，除去人格化與重新體驗、警覺性提高兩維度不具有相關(guān)性外，各維度與PCL－C總分及各維度均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

表3 組織支持感、職業(yè)倦怠與PCL－C的相關(guān)性分析（r值）

2.6 PCL－C量表得分影響因素的多元回歸分析 以PCL－C總分為因變量，研究對象一般資料、職業(yè)倦怠各維度、組織支持各維度為自變量進行多元逐步回歸分析（α入＝0.05，α出＝0.10）。結(jié)果顯示，情感耗竭、情感性支持、低成就感3個變量進入回歸方程。見表4。

表4 創(chuàng)傷后應激障礙影響因素的多元回歸分析

3 討論

3.1 燒傷科護士PTSD發(fā)生情況 本研究結(jié)果顯示，PCL－C3大癥候群中，陽性檢出率最高的是重新體驗癥候群。可見，即使未直接經(jīng)歷災難事件，但由于臨床工作需要護理人員零距離接觸傷員，燒傷傷員異常的體貌、開放的傷口以及各種滲液引起的強烈視覺、聽覺刺激使得他們長期暴露于應激中，也會激起護士的創(chuàng)傷應激感。此外，嚴重燒傷造成的外貌損毀與身體畸形均可引起病人強烈的精神癥狀，而以女性為主的護士群體也容易在照護中將病人的痛苦轉(zhuǎn)移給自己而承擔了“替代心理創(chuàng)傷”的角色，出現(xiàn)重新體驗癥狀。

3.2 發(fā)生PTSD的影響因素 由表2可知，不同工作年限、職稱護士PCL－C得分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。工作年限在6年～10年、職稱為主管護師及以上的護理人員PCL－C得分較高，分析原因可能是燒傷護理集傷口護理、重癥護理、康復護理、心理護理等于一身，對護士專業(yè)要求較高，工作年限為6年～10年、職稱為主管護師及以上的護理人員是傷員救護的中堅力量，承擔著繁重的救護及部分領(lǐng)導工作；而妻子、母親等多重角色也使得他們承受的壓力較大，應激障礙表現(xiàn)明顯。Perrin等［9］的研究指出，PTSD發(fā)生的可能性會隨著暴露在應激下時間的延長而增加，燒傷科護士由于不間斷的高強度工作以及長時間接觸視覺感官的強烈刺激，成為PTSD發(fā)生的高危人群。這就提示護理管理者應重視長期工作在一線的救護護士的心理健康，合理安排休假，避免長期接觸應激源，誘發(fā)創(chuàng)傷后應激障礙。

此外，有文獻報道，女性［10］以及離異［1］是 PTSD發(fā)生的危險因素。本研究中，由于男性研究對象只有4人，離異者也僅有1人，因而未能發(fā)現(xiàn)PTSD發(fā)生的性別與婚姻狀況的差異。Chang等［11］研究指出學歷也是PTSD的影響因素之一，本研究中，學歷為本科及以上者的PCL－C得分雖低于中專、?？苾山M，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），今后可開展大樣本量的研究進一步探討。

3.3 職業(yè)倦怠對PTSD的影響 本調(diào)查顯示，燒傷科護士的情感耗竭、低成就感維度得分高于杭州護士職業(yè)倦怠常模，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由表3可知，除去人格化與重新體驗、警覺性增高兩維度不具有相關(guān)性外，各維度與PCL－C總分及各維度均呈正相關(guān)（P＜0.05）。職業(yè)倦怠中情感耗竭與低成就感兩維度進入回歸方程，提示職業(yè)倦怠感是護理人員發(fā)生PTSD的危險因素，這可能與護士肩負的救護責任重大、工作強度高，易出現(xiàn)工作疲潰感，加之燒傷傷員的康復過程漫長，尤其是重度燒傷傷員短時間內(nèi)難以看到明顯療效，面對傷員巨大的痛苦和損傷而無法給予救助，可能會造成護士出現(xiàn)悲觀、無力感，甚至工作成就感下降。提示護理管理者需要關(guān)注燒傷科護士的職業(yè)倦怠情況，及早篩查發(fā)現(xiàn)高危人群并進行有效干預，幫助護士調(diào)整心態(tài)，增強其職業(yè)榮譽感和自我價值實現(xiàn)感，以減少應激障礙對護士生活和工作帶來的不利影響。

3.4 組織支持感對PTSD的影響 相關(guān)分析結(jié)果顯示，除工具性支持與回避／麻木、警覺性增高兩維度無相關(guān)性外，組織支持及各維度與PCL－C總分及各維度均呈負相關(guān)（P＜0.05）。情感性支持進入回歸方程，提示與工具性支持相比，情感性支持的作用更為明顯，與PTSD的發(fā)生有著密切關(guān)系，來自組織的高情感性支持是降低PTSD發(fā)生的重要因素。多數(shù)燒傷病人傷情發(fā)生突然且嚴重復雜，需要護理人員連續(xù)堅守救護一線，使得他們得到的來自家庭的社會支持相對減少，因此醫(yī)院作為組織支持的重要來源能否給予護士足夠的關(guān)懷、肯定其在救護中的工作價值、提高其工作成就感都將對減輕護士的應激障礙水平起到積極作用。護理管理者應傾聽護士工作中遇到的壓力，通過鼓勵、安慰、解決問題等方法幫助他們獲取正性支持力量，減少壓力帶來的消極反應。

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