劉洋，魯娟，袁文，曹鵬，田野，王策，侯洋，梁磊

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海市200433;2.第二軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部醫(yī)學(xué)教育教研室，上海市200433)

我國高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)過一個(gè)多世紀(jì)的不斷探索，已形成了較為完備的教育體系，但還存在學(xué)制層次較多、修業(yè)年限偏短，畢業(yè)后教育薄弱等問題，不利于高級醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。為了提高我國高等醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量和水平，與國際接軌，必須改革我國醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制體系。21世紀(jì)初，我國開始嘗試舉辦臨床醫(yī)學(xué)八年制。在教育部提出的“八年一貫、整體優(yōu)化、強(qiáng)化基礎(chǔ)、注重臨床、培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)”培養(yǎng)原則下，舉辦八年制的10多所院校對八年制的培養(yǎng)目標(biāo)、課程安排等進(jìn)行了實(shí)踐探索，并結(jié)合自身的學(xué)科優(yōu)勢、師資力量、管理水平，形成了各具特色的辦學(xué)特色。臨床能力包括為進(jìn)行臨床實(shí)踐所必需的一般技能和為完成某種特定臨床工作所必需的特殊技能，通常被定義為知識、技巧和專業(yè)行為的綜合［1］。遺憾的是，由于八年制尚屬新生事物，畢業(yè)生還比較少，因此八年制臨床能力的考核標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果分析還少見報(bào)道。本研究在前期建立的臨床醫(yī)學(xué)八年制臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，對某院校擬畢業(yè)的八年制學(xué)生的臨床能力進(jìn)行考核并分析其結(jié)果，以期了解八年制學(xué)生臨床能力的基本情況和特點(diǎn)，提升八年制學(xué)生“崗位勝任能力［2］”，為推進(jìn)八年制教學(xué)改革、進(jìn)一步提高八年制臨床能力和培養(yǎng)質(zhì)量提供借鑒和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年4月17日，對某校臨床醫(yī)學(xué)八年制擬畢業(yè)的40名2005級學(xué)生進(jìn)行考核。其中男24人，女16人。年齡24～28歲，平均(25.23±0.72)歲。

1.2 方法

依據(jù)建立的由理論考試、床邊考核、外科技能操作考核3項(xiàng)一級指標(biāo)、7項(xiàng)二級指標(biāo)和8項(xiàng)三級指標(biāo)構(gòu)成的臨床醫(yī)學(xué)八年制臨床能力指標(biāo)體系進(jìn)行考核。筆試、床邊考核和技能考核權(quán)重分別為0.34、0.36和0.3;其中筆試包括影像識別、心臟聽診、心電圖識別和病例分析，床邊考核包括病史采集、體檢和外科情況、綜合分析和病歷書寫，技能考核分為內(nèi)科操作(胸穿或腹穿)、外科操作(切開縫合)和急救操作(插管或呼吸機(jī))。

1.3 考核流程

1.3.1 技能操作考核(8:00—14:00)。分內(nèi)、外、婦、兒、急救五站考核，所使用的考題是由該校教學(xué)醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)教研室資深專家參照教育部《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》，并依據(jù)臨床教學(xué)大綱編寫組成的。按照統(tǒng)一的評分表打分。考核地點(diǎn)為該校附屬醫(yī)院病房大樓某技能訓(xùn)練室。每站安排2名考官(兩所附屬醫(yī)院各隨機(jī)抽取2名高年資、有豐富臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師［3］)，考官現(xiàn)場評分。學(xué)生抽簽分組(8組，每組5人)，每組進(jìn)場后站站循環(huán)，每人考核時(shí)間8分鐘、考核時(shí)間約40分鐘，總計(jì)時(shí)間約6小時(shí)。實(shí)施考官交換的原則，以保證考試結(jié)果的真實(shí)性、可比性?？己隧?xiàng)目均以考官平均分為最終考核成績。考核采用了標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)、模擬人、臨床模具以及計(jì)算機(jī)等。每站滿分為20分，12分為及格，17分以上為優(yōu)秀(5站總分為100分，85分及以上為優(yōu)秀)。考試成績由專人收集和錄入。

1.3.2 床邊考核(14:00—15:30)。提前在各病區(qū)選取病人，病例涉及膀胱腫瘤、前列腺癌、腎腫瘤、腎上腺腫瘤、腎結(jié)石、左腹部占位、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、胸腰段骨折、頸椎病、胃癌、門脈高壓、胰尾占位、甲狀腺占位、胃息肉、升結(jié)腸占位、幽門梗阻、慢性結(jié)石性膽囊炎、反流性食管炎、左半結(jié)腸癌切除術(shù)后、直腸癌等。40名學(xué)生分8組(每組5人)，4組內(nèi)科，4組外科，每組安排2位考官(兩所附屬醫(yī)院各隨機(jī)抽取2名，要求同上)，考核地點(diǎn)為醫(yī)院各病區(qū)，8組考核同時(shí)展開。每人考核15分鐘。主要考核查體、病史采集、臨床思維等內(nèi)容，由各組考官當(dāng)場評分。預(yù)計(jì)時(shí)間90分鐘?？己隧?xiàng)目均以考官平均分為最終考核成績。

1.3.3 病歷書寫(15:30—16:30)?？己说攸c(diǎn)在某附屬醫(yī)院某教室，完成床邊考核后進(jìn)行，學(xué)生書寫大病歷一份。預(yù)計(jì)時(shí)間60分鐘。

1.3.4 心電圖、X光片考核(16:30—17:30)?？己说攸c(diǎn)某附屬醫(yī)院某多媒體教室，上機(jī)考核學(xué)生心電圖判讀、X光片診斷等臨床能力。影像資料均提供簡要病史及重要陽性體格檢查結(jié)果?？碱}要求全面正規(guī)描述影像特點(diǎn)，并結(jié)合病史做出初步臨床診斷［4］。預(yù)計(jì)時(shí)間60分鐘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用方差分析比較不同臨床能力得分是否存在差別，并使用SNK(Student-Newman-Keuls)法進(jìn)一步做兩兩比較;采用卡方檢驗(yàn)比較學(xué)生的總分及各項(xiàng)臨床能力得分優(yōu)秀率是否存在差別。

2 結(jié)果

考核結(jié)果顯示，學(xué)生技能考核最高分97分，最低分70.7分，平均分為86.18分，大于85分，達(dá)到優(yōu)秀水平。筆試的最高分為91.5分，最低分為44.5分，兩頭分化比較嚴(yán)重，平均分為67.54分，有6名學(xué)生不及格。床邊考核最高分為93.8分，最低分為74，4分，平均分為83.68分。筆試、床邊考核和技能考核權(quán)重分別為0.34、0.36和0.3，匯總得到的總分最高分為92.7分，最低分為70.4分，平均分為78.77分。學(xué)生不同考試項(xiàng)目的得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表1)。進(jìn)一步SNK檢驗(yàn)顯示，床邊考核和技能考核的得分最高，其次是臨床能力總分，而筆試得分最低(見表2)。學(xué)生不同考試項(xiàng)目得分的優(yōu)秀率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表3)，技能考核的優(yōu)秀率最高，而筆試的優(yōu)秀率最低。

表1 八年制學(xué)生不同考試項(xiàng)目得分的比較

表2 八年制學(xué)生不同考試項(xiàng)目得分的SNK檢驗(yàn)

表3 八年制學(xué)生不同考試項(xiàng)目得分的優(yōu)秀率的比較

3 討論

3.1 臨床能力考核存在的問題

八年制醫(yī)學(xué)生的臨床輪轉(zhuǎn)是按照統(tǒng)一的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，通過規(guī)范化的培訓(xùn)過程，使八年制醫(yī)學(xué)生通過以臨床實(shí)踐為主的教學(xué)提高臨床技能和臨床思維能力的過程［5］。在教學(xué)過程中對醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力進(jìn)行有效而科學(xué)的評估十分重要。本研究的八年制學(xué)員第八學(xué)期末進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院，第一階段為臨床理論課學(xué)習(xí)及通科輪轉(zhuǎn)，第二階段從第十二學(xué)期7月份開始，為臨床主干科室輪轉(zhuǎn)。其培養(yǎng)原則為“擴(kuò)寬基礎(chǔ)、優(yōu)化設(shè)計(jì)、全程關(guān)注、注重創(chuàng)新”。第二階段注重臨床能力的培養(yǎng)，學(xué)員在臨床主干科室共輪轉(zhuǎn)84周。其中，該校外科學(xué)及戰(zhàn)創(chuàng)傷外科學(xué)是國家“211工程”重點(diǎn)學(xué)科，為軍隊(duì)高等醫(yī)學(xué)院校重要的主干課程。以目前已進(jìn)入臨床第二階段學(xué)習(xí)的2004、2005級八年制學(xué)員為例，2004級學(xué)員選擇外科方向的為12人，占總?cè)藬?shù)(20)的60%，而2005級選擇外科方向的學(xué)員更是高達(dá)70%(28/40)，對這些學(xué)員而言，外科系統(tǒng)的輪轉(zhuǎn)最長要達(dá)到36周，包括普外、骨科、影像科以及導(dǎo)師所在科室與自選科室?，F(xiàn)有的考核標(biāo)準(zhǔn)僅僅是籠統(tǒng)的考核學(xué)員掌握各主干科室的臨床知識和技能，由臨床醫(yī)學(xué)院組織各臨床主干科室的出科考核。而外科臨床實(shí)踐由于其特殊性，在內(nèi)科各項(xiàng)臨床工作的基礎(chǔ)上，還包括了外科手術(shù)相關(guān)技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，醫(yī)患溝通中還應(yīng)包括手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)的交待、術(shù)后并發(fā)癥的處理、康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)等。然而，現(xiàn)有的第二階段臨床培養(yǎng)計(jì)劃與要求中，對于學(xué)員應(yīng)掌握哪些外科臨床技能、應(yīng)達(dá)到何種程度、如何培養(yǎng)、如何考核，都缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)與系統(tǒng)。

考核評估指標(biāo)是否科學(xué)實(shí)用、考核內(nèi)容是否全面合理、考核過程是否公平、公正、公開，考核結(jié)果是否真實(shí)、可靠、有效，既直接影響人才培養(yǎng)的質(zhì)量，也代表相應(yīng)教學(xué)部門的管理水平。本次考核應(yīng)用的指標(biāo)體系按照考核形式建立的由理論考試(0.34)、床邊考核(0.36)、外科技能操作考核(0.30)3項(xiàng)一級指標(biāo)、7項(xiàng)二級指標(biāo)和8項(xiàng)三級指標(biāo)構(gòu)成的臨床醫(yī)學(xué)八年制臨床能力考核體系，涵蓋內(nèi)容廣泛，標(biāo)準(zhǔn)明確，便于操作。

3.2 學(xué)生臨床能力總體情況良好

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的核心目標(biāo)是涵蓋臨床實(shí)踐、臨床思維和職業(yè)素質(zhì)的綜合臨床能力培養(yǎng)［6］。本次考核中，影像識別、心臟聽診、心電圖識別主要考察學(xué)生應(yīng)用輔助檢查及其解讀結(jié)果的能力，病例分析主要考察學(xué)生診斷及鑒別診斷的能力、提出治療及處理意見的能力(手術(shù)方案的選擇);影像學(xué)輔助檢查的決策與辨識能力;人文素養(yǎng)主要考察溝通能力，包括術(shù)前談話的技巧、術(shù)后的康復(fù)教育、特定設(shè)定情境下的交流技能等。考試成績與其他考站的成績分布及臨床帶教教員評價(jià)基本一致，能夠反映學(xué)生的真實(shí)水平。本次考試成績平均分達(dá)到了78.77分，可以認(rèn)為，學(xué)生普遍較好地掌握了按照八年制培養(yǎng)要求的基本臨床能力。尤其是技能考核成績比較突出，平均分達(dá)到了優(yōu)秀水平，證實(shí)了學(xué)生執(zhí)行醫(yī)療決策的能力較強(qiáng)，能夠獨(dú)立完成操作的能力、在上級醫(yī)生指導(dǎo)下獨(dú)立開展I級手術(shù)的能力以及作為一助、二助可以完成的手術(shù)能力均較好。此外，床邊考核的成績也比較優(yōu)秀(SNK檢驗(yàn)與技能考核無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)，說明學(xué)生的病史采集及書寫、體格檢查、診斷與鑒別診斷、做出醫(yī)療決策的能力以及包括醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力等在內(nèi)的人文素養(yǎng)水平比較高，這與以往研究認(rèn)為八年制學(xué)生愛傷觀念等專業(yè)素養(yǎng)水平不高的研究結(jié)果不一致［5］。

多年來，醫(yī)學(xué)生的臨床技能越來越受到教育管理部門的重視，舉辦八年制的院校舉行了多次醫(yī)學(xué)教育峰會，對八年制的培養(yǎng)目標(biāo)和基本要求進(jìn)行了多次探討，相互分析、學(xué)習(xí)了一系列教改新舉措，開展了各具特色的臨床教學(xué)實(shí)踐活動，進(jìn)一步完善了臨床技能實(shí)驗(yàn)室，增加了臨床教學(xué)實(shí)踐機(jī)會，多方位為臨床實(shí)踐教學(xué)提供了平臺，旨在進(jìn)一步提高八年制醫(yī)學(xué)生的臨床能力。從現(xiàn)實(shí)情況來看，八年制的臨床能力較高，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期的培養(yǎng)目標(biāo)，也從側(cè)面說明這些舉措在一定程度上促進(jìn)了臨床教學(xué)工作的開展和學(xué)生臨床能力的提高。

3.3 學(xué)生的臨床能力仍需強(qiáng)化

本次考核中，筆試的命題基本是以教學(xué)大綱為依據(jù)［7］，內(nèi)容比例合理、信度較高。從結(jié)果來看，學(xué)生的筆試成績不理想，最高分為91.5分，最低分為44.5分，兩頭分化比較嚴(yán)重;而且有6名學(xué)生不及格，不及格率為15%;平均分僅剛過及格線，為67.54分。這可能有兩個(gè)原因:除考試整體難度偏大外，還說明學(xué)生臨床理論知識掌握的還不好，解讀輔助檢查結(jié)果的能力還不強(qiáng)，今后要在這些方面加強(qiáng)教學(xué)。一方面應(yīng)適當(dāng)調(diào)整題目難度，建立規(guī)范化試題庫，保證試卷的質(zhì)量和考核的準(zhǔn)確性;另一方面，更重要的是，在注重八年制學(xué)生臨床能力培養(yǎng)時(shí)，不能忽略夯實(shí)其臨床基礎(chǔ)知識和基本概念，增強(qiáng)其解讀輔助檢查結(jié)果的能力。要激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的熱情，使學(xué)生認(rèn)識到臨床能力培養(yǎng)對于臨床醫(yī)師成長的重要性，在理論和實(shí)踐學(xué)習(xí)中充分發(fā)揮主觀能動性，有意識地加強(qiáng)自身臨床能力的培養(yǎng)，鍛煉自覺掌握和應(yīng)用知識的能力，全面推動素質(zhì)教育的發(fā)展。

總之，對八年制醫(yī)學(xué)生臨床能力的客觀評定，有利于改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量，有利于“以考促學(xué)，以考促教”，使學(xué)生認(rèn)識到自身不足，在畢業(yè)后的工作中加以改進(jìn);使教師發(fā)現(xiàn)問題所在，有針對性地改進(jìn)教學(xué)，從而真正培養(yǎng)出國際化、高水平的臨床醫(yī)師，達(dá)到八年制的培養(yǎng)目標(biāo)。

［1］ Salvatori P，Baptiste S，Ward M.Development of a tool tomeasure clinical competence in occupational therapy:a pilot study?［J］.Can JOccup Ther，2000，67(1):51 －60.

［2］ Julio Frenk，Lincoln Chen，Zulfiqar A Bhutta，et al.Health professionals for a new century:transforming education to strengthen health systems in an interdependentworld［J］.The Lancet，2010，376(9756):1923－1958.

［3］ 吳穎，曾勇，姚定康，等.應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對八年制醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的考核評估［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2011，10(1):118－121.

［4］ 方亦斌，王志農(nóng)，蘇佳燦，等.影像資料判讀考核應(yīng)用于八年制學(xué)生多站式考核的體會［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，(4):113－114.

［5］ 高鵬驥，李照，鄭盛曼，等.迷你臨床能力測評方法在八年制醫(yī)學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31(5):791－793.

［6］ 苗樂，續(xù)巖，陳娟.八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床能力分析［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32(6):903 －905，918.

［7］ 熊石龍，王前，鄭磊，等.臨床醫(yī)學(xué)八午制實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)試卷分析與思考［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(3):563 －565.