宮芳芳，孫喜琢，邱傳旭，黃永平

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東省深圳市518001)

醫(yī)養(yǎng)融合強(qiáng)調(diào)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的迫切性和重要性，指醫(yī)療衛(wèi)生資源以多種方式進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，與養(yǎng)老資源相互融合、相互促進(jìn)，滿足老年人在養(yǎng)老過(guò)程中多元化的醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)而整體提升養(yǎng)老服務(wù)水平，它既不是簡(jiǎn)單的養(yǎng)老加醫(yī)療，也不是醫(yī)療加養(yǎng)老，而是醫(yī)療養(yǎng)老一體化基礎(chǔ)上的老人個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。近年來(lái)，在國(guó)家相關(guān)政策指導(dǎo)下，各地紛紛就養(yǎng)老與醫(yī)療資源的優(yōu)化整合和統(tǒng)籌規(guī)劃進(jìn)行研究和試點(diǎn)，發(fā)展至今已初見(jiàn)成效，積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，摸索出多種醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式的實(shí)現(xiàn)方式。

1 我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)供需現(xiàn)狀

1.1 我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)需求概況

我國(guó)人口老齡化特征:老年人口基數(shù)大，截至2013年底，全國(guó)60歲及以上老年人口20 243萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.9%，其中65歲及以上人口13 161萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.7%;老齡化進(jìn)展速度快，2007至2013年，我國(guó)60歲以上人口增加了4 903萬(wàn)人，并且期間年增長(zhǎng)率均在4%以上(見(jiàn)圖1)［1］;失能老人數(shù)量大，截至2013年底，全國(guó)失能老人超過(guò)3 700萬(wàn)人;老齡化與家庭小型化相伴隨，第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)平均每個(gè)家庭3.1人。洶涌而來(lái)的老齡化大潮，導(dǎo)致我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)需求急劇增長(zhǎng)，甚至呈“井噴”態(tài)勢(shì)。

圖1 2007—2013年我國(guó)60歲以上老年人口變化情況

1.2 我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)供給能力現(xiàn)狀

我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)供給能力薄弱。一是總量不足，截至2013年底，全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)42 475個(gè)，擁有床位493.7萬(wàn)張，與《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011－2015)》中655萬(wàn)張總養(yǎng)老床位的目標(biāo)相比，約有224萬(wàn)張供給缺口;二是服務(wù)內(nèi)容較單一，以老年人的生活照料和休閑娛樂(lè)為主;三是服務(wù)水平較低，大部分服務(wù)人員未接受專業(yè)培訓(xùn)，服務(wù)質(zhì)量參差不齊;四是資金來(lái)源單一，以政府財(cái)政支持為主，后續(xù)發(fā)展動(dòng)力不足。

由此可見(jiàn)，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)處于供不應(yīng)求的狀態(tài)，養(yǎng)老形勢(shì)嚴(yán)峻。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老市場(chǎng)中隱藏的醫(yī)療服務(wù)同樣供不應(yīng)求:從需求方面分析，進(jìn)入老年后，人體系統(tǒng)和器官功能不同程度減退，機(jī)體能力和免疫能力下降，“老年病”增多，部分“老年病”具有常發(fā)、易發(fā)和突發(fā)的特征，老年人的發(fā)病率和患病率明顯提高，醫(yī)療服務(wù)需求顯著增加。以醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)需求為例，美國(guó)關(guān)于老年人的一項(xiàng)調(diào)研顯示，65歲以上老年人的相對(duì)檢驗(yàn)量是青壯年的3～4倍。從供給方面分析，養(yǎng)老和醫(yī)療分屬兩大體系，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多采取“醫(yī)養(yǎng)分離”照料模式，服務(wù)內(nèi)容鮮有醫(yī)療相關(guān)項(xiàng)目，即便有，大多也是低水平、非專業(yè)和缺乏規(guī)范的，老人尤其是患病、失能、半失能老人的醫(yī)療供需矛盾突出。在此背景下，研究養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接機(jī)制，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療資源有機(jī)融合，成為緩解當(dāng)前養(yǎng)老問(wèn)題的有效途徑和必然趨勢(shì)。

2 醫(yī)養(yǎng)融合政策導(dǎo)向

2.1 建立政策依據(jù)，暢通實(shí)踐之路

2013年9月6日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))，明確提出要積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式。以法規(guī)形式肯定了醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式，很大程度上消除了行業(yè)內(nèi)對(duì)此模式的疑慮，為各地盡快探索、試點(diǎn)和推廣醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式掃除障礙。

2.2 優(yōu)化政策環(huán)境，促進(jìn)改革試點(diǎn)

2013年12月27日，國(guó)家發(fā)改委、民政部公布《關(guān)于開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)工作的通知》(民辦發(fā)〔2013〕23號(hào))，《通知》指出，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)工作重點(diǎn)圍繞健全養(yǎng)老服務(wù)體系、引導(dǎo)社會(huì)力量參與養(yǎng)老服務(wù)、培育養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)集群、強(qiáng)化養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)監(jiān)管等8個(gè)方面推進(jìn)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)供給方式，重點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。

2.3 完善配套措施，助力醫(yī)養(yǎng)融合落地

2014年6月23日，國(guó)家發(fā)改委、民政部、衛(wèi)計(jì)委公布《關(guān)于組織開(kāi)展面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療政策試點(diǎn)工作的通知》(發(fā)改高技［2014］1358號(hào))，明確指出要制定適用于面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)政策、機(jī)制、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，探索養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。另外，試點(diǎn)還將啟動(dòng)“將遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和新農(nóng)合報(bào)銷范圍”的相關(guān)研究，有效推動(dòng)養(yǎng)老領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)保接軌，極大提高醫(yī)養(yǎng)融合模式的可行性。

3 醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式實(shí)踐現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老模式可通過(guò)多種方式實(shí)現(xiàn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)已開(kāi)展的實(shí)踐，可將其大致歸納為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老功能、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型老年病?？漆t(yī)院或醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等6種方式。

3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

根據(jù)相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)設(shè)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、保健站、門(mén)診部等，聘請(qǐng)具有從業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，建立醫(yī)療觀察床位，拓展養(yǎng)老床位功能，加深雙方資源融合，為老人提供便捷、價(jià)廉、優(yōu)質(zhì)的集養(yǎng)老和醫(yī)療于一體的服務(wù)。目前，已有深圳市的羅湖區(qū)醫(yī)養(yǎng)融合老年病科醫(yī)院、天津市的天同醫(yī)養(yǎng)院、本溪市的第一社會(huì)福利院和第五社會(huì)福利院等對(duì)此方式進(jìn)行了相關(guān)探索和實(shí)踐。

天津市的天同醫(yī)養(yǎng)院開(kāi)設(shè)醫(yī)療、療養(yǎng)和娛樂(lè)3個(gè)功能區(qū)，其中醫(yī)療功能由內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——天津天同醫(yī)院承擔(dān)，醫(yī)院設(shè)置100張床位，配備針對(duì)老年常見(jiàn)病的心內(nèi)科專家、腦外科專家、中醫(yī)養(yǎng)生專家和技術(shù)精湛的中西醫(yī)結(jié)合專家，保證養(yǎng)老院里的老人可以享受到一級(jí)以上醫(yī)院專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)［2］。除此之外，2012年天津天同醫(yī)養(yǎng)院又建立80張愛(ài)心護(hù)理病床，專為晚期患病老人提供醫(yī)療與養(yǎng)老一體化服務(wù)。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老功能

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)在內(nèi)部開(kāi)設(shè)養(yǎng)老病床或老年病科的方式，使老人在享受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)獲得養(yǎng)老服務(wù)。為保證養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身培養(yǎng)或另聘專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)人員，在人員配備、設(shè)備購(gòu)置和空間設(shè)計(jì)等方面尋求資源共享最大化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療養(yǎng)老一體化。例如，上海市和利川市等地正進(jìn)行相關(guān)探索和引導(dǎo)。

上海市鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)興建養(yǎng)老床位，要求相關(guān)部門(mén)參照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和分類標(biāo)準(zhǔn)，盡快制定針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)興建養(yǎng)老床位的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。利川市提出要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)老年病科，對(duì)老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病及疑難病癥進(jìn)行診治。

3.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按照就近或擇優(yōu)原則選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雙方以簽訂協(xié)議或契約的方式建立合作關(guān)系，明確各自的養(yǎng)老和醫(yī)療職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議內(nèi)容新增或改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)療與養(yǎng)老資源有效對(duì)接、統(tǒng)籌整合和優(yōu)化重組。例如，南京秦淮區(qū)、溫州龍灣區(qū)、深圳市羅湖區(qū)等地已展開(kāi)相關(guān)試點(diǎn)。

2013年9月，南京秦淮區(qū)民政與衛(wèi)生部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)《秦淮區(qū)“健康養(yǎng)老惠民”行動(dòng)實(shí)施方案》(寧秦衛(wèi)政〔2013〕18號(hào))，全區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂“醫(yī)養(yǎng)融合”服務(wù)協(xié)議，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療資源一一對(duì)接，為全區(qū)38家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老人提供健康檔案管理、定期體檢、疾病診治、健康服務(wù)熱線、慢性病規(guī)范管理與控制、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、健康宣教等七項(xiàng)衛(wèi)生保健服務(wù)［3］。

3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)所有者將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體或醫(yī)療服務(wù)部分的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有償經(jīng)營(yíng)。在明晰養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所有者、經(jīng)營(yíng)者債權(quán)關(guān)系基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)指派專業(yè)的運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行日常經(jīng)營(yíng)管理，并通過(guò)委派負(fù)責(zé)人和法人代表進(jìn)行醫(yī)院化管理、派駐醫(yī)療和護(hù)理人員、提供專業(yè)醫(yī)療培訓(xùn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診等途徑，將醫(yī)療資源融入養(yǎng)老服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合。例如，利川市福利院和兗州區(qū)社會(huì)福利中心是此種運(yùn)營(yíng)模式的代表。

兗州區(qū)社會(huì)福利服務(wù)中心將經(jīng)營(yíng)管理權(quán)全部交給兗州區(qū)中醫(yī)院，中醫(yī)院作為經(jīng)營(yíng)主體在服務(wù)中心大膽借用醫(yī)院的管理模式，在養(yǎng)老院設(shè)置了醫(yī)療中心，注重提升養(yǎng)老院整體護(hù)理專業(yè)水準(zhǔn)，對(duì)于負(fù)責(zé)日常照料的工作人員全部聘用護(hù)理專業(yè)的大專畢業(yè)生，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理、預(yù)防、治療、康復(fù)的全面整合。

3.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立或與社會(huì)資本合作開(kāi)辦醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在養(yǎng)老方面的溢出效應(yīng)，將醫(yī)療、護(hù)理、保健、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理等醫(yī)療服務(wù)納入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常工作范疇。同時(shí)，將醫(yī)院健全的運(yùn)營(yíng)管理體系、先進(jìn)的信息化系統(tǒng)、積極向上的文化等融入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，讓老人享受無(wú)縫隙銜接的高層次的健康養(yǎng)老服務(wù)。例如，大連市中心醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院已作出嘗試。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院興建的青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，共開(kāi)設(shè)養(yǎng)老床位3000張，醫(yī)療床位1000張，中心依托重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，組建了一支由醫(yī)師、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、社工師、心理咨詢師、護(hù)理員、志愿者等組成的專業(yè)化、高品質(zhì)醫(yī)療照護(hù)團(tuán)隊(duì)［4］，并且建立了完善的內(nèi)部循環(huán)轉(zhuǎn)區(qū)機(jī)制:養(yǎng)老區(qū)—慢病康復(fù)區(qū)—醫(yī)院本部—養(yǎng)老區(qū)，保證中心的老人可以享受到集醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老、康復(fù)于一體的綜合養(yǎng)老服務(wù)。

3.6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型老年病?？漆t(yī)院或醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

病源少、床位閑置多或經(jīng)營(yíng)不善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合自身實(shí)際和區(qū)域養(yǎng)老資源分布進(jìn)行新的規(guī)劃和定位，通過(guò)結(jié)構(gòu)調(diào)整、功能改造、身份變更等方式，將閑置的醫(yī)療資源轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老資源，從而更好地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療和養(yǎng)老資源，增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)能力，開(kāi)辟一種“醫(yī)養(yǎng)融合、以養(yǎng)促醫(yī)”的轉(zhuǎn)型發(fā)展方式。例如，讓北醫(yī)院是其典型代表之一。

讓北醫(yī)院是隸屬大慶油田礦區(qū)服務(wù)事業(yè)部的二級(jí)醫(yī)院。近年來(lái)，由于轄區(qū)居民大量減少，醫(yī)院的醫(yī)療收入持續(xù)減少，醫(yī)院結(jié)合自身和當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，作出向老年關(guān)懷醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的決定，投資1000余萬(wàn)元將住院樓改建為3個(gè)老年治療養(yǎng)護(hù)區(qū)、1個(gè)老年康復(fù)養(yǎng)護(hù)區(qū)和1個(gè)老年康復(fù)活動(dòng)大廳，正式轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的老年關(guān)懷醫(yī)院。醫(yī)院轉(zhuǎn)型成效顯著，自2011年5月以來(lái)，醫(yī)院共收治老年患者1852人次，業(yè)務(wù)收入每年以200萬(wàn)元的幅度增長(zhǎng)，其中，2013年達(dá)到1884萬(wàn)元，出院患者增加171人次，床位使用率同比增長(zhǎng)6%［5］。

［1］ 民政部.民政部發(fā)布2013年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.(2014 －06 －17).［2014 －08 －10］.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201406/20140600654488.shtml.

［2］ 天同醫(yī)養(yǎng)院簡(jiǎn)介［EB/OL］.(2009－05－03).［2014－08－10］.http://www.older99.com/gy/tt/.

［3］ 秦淮區(qū)嘗試推廣“養(yǎng)老院+社區(qū)醫(yī)院”模式［EB/OL］.(2009－05 －03).［2014 － 08 －10］.http://wm.jschina.com.cn/9653/201312/t1360970.shtml.

［4］ 盧文娟.開(kāi)創(chuàng)老年護(hù)養(yǎng)結(jié)合新路徑［J］.老年護(hù)理進(jìn)展，2014，14(1):10－12.

［5］ 讓北醫(yī)院推廣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的調(diào)研［EB/OL］.(2014－06 －20).［2014 －08 －10］.http://www.dqdaily.com/news/2014－06/20/content_2107944_2.htm.