曾昭池，郭立新，朱志勇，吳開元，湯勇，張先慧

湖南省衡陽市解放軍169醫(yī)院骨一科，湖南衡陽 421002

膝退行性關(guān)節(jié)炎在中老年人中比較常見，表現(xiàn)為較為典型的膝關(guān)節(jié)疼痛，微腫或腫脹明顯，行走跛行。當(dāng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎僅僅累及到脛股關(guān)節(jié)單間室時，常用的手術(shù)治療方法有單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)開始于20世紀(jì)50年代，隨著假體設(shè)計、病例選擇、手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，越來越受到人們關(guān)注。近年來，單髁置換術(shù)被用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎的治療，并具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、緩解癥狀好、最大限度保留骨量和患者易接受等優(yōu)點[1]。該院2005年11月—2012年8月采用單髁置換術(shù)治療50例單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例(100膝)單間室膝骨關(guān)節(jié)炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片為單間室，Ahlback X線分級Ⅰ～Ⅲ期；②均知情同意，體重≤80 kg；③年齡60歲以上；④關(guān)節(jié)穩(wěn)定，諸韌帶結(jié)構(gòu)完整；⑤膝關(guān)節(jié)屈曲至少90°；⑥關(guān)節(jié)活動受限為內(nèi)翻小于15°，屈曲攣縮不超過15°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過度肥胖，體重＞80 kg；②合并有結(jié)締組織病；③從事體育運動或重體力勞動者以及炎癥性關(guān)節(jié)炎如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；④嚴(yán)重心肺肝腎等重要臟器功能障礙者；⑤明顯靜息痛；⑥嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，多關(guān)節(jié)疾病；其中男 21例(21膝)，女 79例(79膝)，年齡 60～72 歲，平均（65.5±5.7）歲，平均體重 68 kg。 將該組患者按照治療方法的不同隨機分為觀察組和對照組，每組50例，對兩組患者的一般資料進(jìn)行均衡性檢驗，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，采用硬膜外或全身麻醉。大腿根部縛以低壓氣囊止血帶，取膝髕旁內(nèi)側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊。①觀察組：采用單髁置換術(shù)治療，松解周圍軟組織，把髕骨向?qū)?cè)牽開。切除半月板，前交叉韌帶及部分髕下脂肪墊，仔細(xì)檢查髕股關(guān)節(jié)、對側(cè)室間隔和前交叉韌帶情況排除其病變，并進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)清創(chuàng)，以咬骨鉗去除內(nèi)側(cè)脛股間隙邊緣增生的骨組織。根據(jù)不同情況稍作或不作軟組織松解。髓外法進(jìn)行脛骨截骨，目標(biāo)是截骨后間隙能恰當(dāng)置人脛骨全聚乙烯墊片厚度或脛骨平臺假體加襯墊厚度。股骨截骨后，依據(jù)測得的股骨假體型號對應(yīng)的截骨模塊，安裝股骨試模，試模測量屈伸間隙平衡后置入假體。安裝膝關(guān)節(jié)單髁假體后，屈膝縫合。術(shù)中充分止血。②對照組：采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，股骨和脛骨均采用髓外定位方法，不做內(nèi)側(cè)組織松解，切除內(nèi)側(cè)骨贅，測量股骨適用假體大小后依次切除股骨前髁、后髁、前斜角、后斜角。利用試模調(diào)試，達(dá)到軟組織平衡，髕骨均不做置換。采用等量截骨并適當(dāng)松解軟組織恢復(fù)力線，預(yù)防術(shù)后髕骨不穩(wěn)。術(shù)中充分止血。兩組假體均使用美國Zimmer公司的MG膝關(guān)節(jié)單髁系統(tǒng)。對于假體使用，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行，假體各組件均行骨水泥固定。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均對膝關(guān)節(jié)加壓包扎，冰敷24 h，24～48 h拔除引流管，術(shù)后常規(guī)抗凝5～7 d預(yù)防下肢靜脈血栓，常規(guī)使用抗生素3～7 d，術(shù)后當(dāng)天即行股四頭肌主動收縮練習(xí)，第2天開始適度屈膝功能鍛煉，每天屈膝角度增加10°～20°，且每天進(jìn)行直腿抬高練習(xí)至下地行走。2周后可行不負(fù)重行走，6周后逐漸負(fù)重行走[2]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、止血帶時間、圍手術(shù)期輸血例數(shù)、術(shù)后3 d血紅蛋白下降水平(血常規(guī)測定)和住院費用。兩組患者術(shù)后均隨訪12～18個月，記錄疼痛、關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)HSS評分、脛骨角方面、并發(fā)癥以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動屈曲≥90°的時間。①疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛，使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別0分端和10分端，0分為無痛，10分為劇痛；讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。②膝關(guān)節(jié)功能[2]：HSS評分法進(jìn)行的評定，其中85～100分優(yōu)，70～84分為良，60～69為可，＜60為差。③并發(fā)癥包括骨折、淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、假體松動等。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計，用（x±s）表示計量資料，用頻數(shù)表示計數(shù)資料，統(tǒng)計方法進(jìn)t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、止血帶時間、圍手術(shù)期輸血例數(shù)、術(shù)后3 d血紅蛋白下降水平和住院費用均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1兩組手術(shù)情況比較(n=50)

2.2 兩組手術(shù)療效比較

兩組患者術(shù)后的疼痛、關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)HSS評分、脛骨角方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動屈曲≥90°的時間顯著短于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)療效比較（± s）

表2 兩組手術(shù)療效比較（± s）

指標(biāo) 觀察組 對照組t值 P值疼痛關(guān)節(jié)活動度HSS評分脛骨角膝關(guān)節(jié)主動屈曲≥90°時間(d)術(shù)前術(shù)后隨訪術(shù)前術(shù)后隨訪術(shù)前術(shù)后隨訪術(shù)前術(shù)后隨訪7.7±0.5 2.5±0.2 99.2±12.5 103.8±9.3 64.1±5.7 86.0±7.8 182.5±2.8 180.4±1.5 6.7±1.8 7.6±0.4 2.4±0.3 98.2±11.9 105.1±8.1 63.2±5.3 84.2±7.9 182.8±3.0 177.5±1.4 10.4±4.2 0.27 0.31 0.89 1.12 0.35 0.86 0.16 1.35 3.97＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)感染、假體松動、關(guān)節(jié)翻修及嚴(yán)重疼痛等并發(fā)癥。觀察組術(shù)后2例出現(xiàn)過性膝前疼痛，休息后緩解。對照組術(shù)后4例出現(xiàn)經(jīng)常性膝前彈響，其中2例有膝前疼痛。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是困擾老年患者的常見疾病，其主要病變是在關(guān)節(jié)邊緣可以形成骨贅，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)軟骨原發(fā)性或繼發(fā)性的退行病變。對于較為嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床上多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。近年來，單髁置換術(shù)被成功地運用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的治療，在一次手術(shù)麻醉中可以同時完成雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的單髁置換術(shù)，該手術(shù)可以阻止關(guān)節(jié)炎向另外一側(cè)髁發(fā)展，且具備微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點[3]。越來越多研究者認(rèn)為對于單間室尤其是僅累及內(nèi)側(cè)室的膝骨關(guān)節(jié)炎患者是不錯的選擇。

近年來，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步以及器械的發(fā)展，單髁膝關(guān)節(jié)假體在設(shè)計上的不斷改進(jìn)，單髁置換術(shù)不僅成功率逐步提高(相關(guān)報道在87%～98%)[4]，且具有使用壽命長、肢體對線好、容易再進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等優(yōu)點，良好的中遠(yuǎn)期療效使早期內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者得到了及時治療，防止或延緩了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[5]。已有研究顯示，單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，手術(shù)失血少、術(shù)后恢復(fù)快、下床活動早、住院時間短、術(shù)后功能好、住院費用低。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，單髁置換術(shù)自身具有眾多特點，如術(shù)中保留了前后交叉韌帶，與正常膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)更接近，能夠維持膝關(guān)節(jié)正常的動力學(xué)和較高水平的活動能力，術(shù)后更接近正常膝關(guān)節(jié)，在提高本體感覺尤其在關(guān)節(jié)活動覺方面更優(yōu)。由于截骨量少，保留了對側(cè)及髕股關(guān)節(jié)間室的骨質(zhì)，這樣既保存了較多的骨量，不僅減少了患者翻修的難度，還可以在需要時進(jìn)行全膝骨節(jié)置換術(shù)。該研究結(jié)果顯示，單髁置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但單髁置換術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，手術(shù)費用少(P＜0.05)，與以往相關(guān)研究大體一致[4-6]。

適應(yīng)證的把握是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵，單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥較為狹窄，術(shù)后效果依賴于膝關(guān)節(jié)諸韌帶結(jié)構(gòu)功能的完整和髕股關(guān)節(jié)及對側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨的狀況，術(shù)前應(yīng)按手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證謹(jǐn)慎選擇，經(jīng)典的適用征是低活動量、沒有明顯肥胖(＜82 kg)、年齡在60歲以上、單間室的骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死、膝關(guān)節(jié)疼痛較輕，主要表現(xiàn)為活動后疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度＞90°和＜5°的屈曲攣縮畸形等患者[9]。綜上所述，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，單髁置換術(shù)治療單間室膝骨關(guān)節(jié)炎療效可，且單髁置換術(shù)更具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點：創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，能保留本體感覺。

[1]安雪軍,張宇明,魏杰,等.單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床療效的對比研究[J].中國藥物與臨床,2014,14(8):1109-1110.

[2]徐建平,徐衛(wèi)東,林國兵,等.雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者行小切口單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效對比分析[J].中華外科雜志,2013,51(2):157-160.

[3]涂意輝,薛華明,蔡珉巍,等.微創(chuàng)單髁置換術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的早期并發(fā)癥[J].中國矯形外科雜志,2011,19(17):1416-1418.

[4]馬云淼,高志洋,劉鐵民.OxfordⅢ單髁系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退變的中遠(yuǎn)期療效[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(6):688-690.

[5]徐建平,徐衛(wèi)東,林國兵,等.雙膝骨關(guān)節(jié)炎患者行小切口單髁置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效對比分析[J].中華外科雜志,2013,51(2):157-160.

[6]傅永慧,姜榮鋒,許正文,等.關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(3):284-286.