肖飛，王獻(xiàn)平

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院藥劑科，安徽巢湖 238000

在提高醫(yī)療質(zhì)量整體水平中，臨床應(yīng)用藥物是否合理涉及患者的健康是重要的保證。從處方點(diǎn)評制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2007年5月1日起施行的《處方管理辦法》要求而建立，評價(jià)合理用藥指標(biāo)及處方書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)由2010年3月3號原衛(wèi)生部頒布執(zhí)行的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[1]進(jìn)行明確。處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范，法律法規(guī)，評價(jià)處方書寫的規(guī)范性及包括給藥途徑、用法用量、藥物選擇、配伍禁忌、藥物相互作用等在內(nèi)的藥物臨床使用適宜性，以促進(jìn)合理用藥。臨床藥師處方點(diǎn)評工作從該院2008年7月起開始執(zhí)行，抽查病歷醫(yī)囑、處方，仔細(xì)分析、研究發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況，并在得出結(jié)論后，通過多種形式給醫(yī)生和藥師進(jìn)行反饋，以保證患者用藥的安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。為發(fā)現(xiàn)藥物的不合理應(yīng)用，對該院每月隨機(jī)抽查的一定數(shù)量的處方進(jìn)行審核評議，并通過院內(nèi)公布、暴露問題，及時(shí)糾錯(cuò)，對合理用藥知識在院內(nèi)進(jìn)行宣講、普及，以使全院醫(yī)生合理用藥水平得到提高。現(xiàn)將該院2013年7月—2014年6月門診處方參照2010年 《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》中的處方評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行點(diǎn)評分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》要求，從該院2013年7月—2014年6月門診處方中，每月隨機(jī)抽取處方100張，共計(jì)1200張。

表3不規(guī)范處方審核項(xiàng)目構(gòu)成比例表

1.2 方法

參照 《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》《處方管理辦法》、《臨床用藥須知》、藥品說明書、《新編藥物學(xué)》及文獻(xiàn)資料進(jìn)行處方點(diǎn)評，填寫“處方評價(jià)表”，對2013年7—12月與2014年1—6月各600份處方逐一進(jìn)行檢查，統(tǒng)計(jì)匯總數(shù)據(jù)得到2013年7月—2014年6月門診處方基本指標(biāo)情況表、質(zhì)量匯總表、不規(guī)范處方審核項(xiàng)目構(gòu)成比例表、不適宜處方及超常處方審核項(xiàng)目構(gòu)成比例表。并以不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方為評價(jià)指標(biāo)，評價(jià)門診處方。針對不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行信息反饋及時(shí)改進(jìn)處方的質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 門診處方用藥基本指標(biāo)情況

2013年7—12月至2014年1—6月，每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)2.04，抗生素使用率平均為21.5%，低于WHO推薦的抗菌藥物使用率30%的標(biāo)準(zhǔn)，但略高于《抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》20%的規(guī)定。注射劑使用率平均為17.6%，通用名稱使用率為99.6%,每張?zhí)幏降慕痤~為184.59元，國家基本藥物使用率為25.8%，合理處方比例78.5%。經(jīng)過持續(xù)的處方點(diǎn)評及用藥干預(yù)，門診處方合理率由2013年7—12月的72.7%提高到2014年1—6月的84.3%。見表1、2。

2.2 不合理處方情況

抽查1200張門診處方中，不合理處方258張，占抽樣處方數(shù)的21.5%，其中不規(guī)范處方為167張，占不合理處方數(shù)的64.7%，不適宜處方82張，占不合理處方的31.8%，超常處方9張，占不合理處方的3.5%。自實(shí)施《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》以來，該院各類不合理用藥大幅度減少，不合理處方百分率呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，由2013年7—12月的27.3%下降到2014年1—6月的15.7%，不合理處方率下降了11.6%，見表2。臨床用藥向規(guī)范化、合理化方向發(fā)展。見表2～5。結(jié)果顯示，在點(diǎn)評過程，針對處方的書寫規(guī)范，用藥的適宜性，抗菌藥物處方及基本藥物處方使用需要臨床藥師持續(xù)加強(qiáng)干預(yù)。

表1 2013年7月—2014年6月門診處方基本指標(biāo)情況

表2 2013年7月—2014年6月門診處方質(zhì)量匯總表

3 討論

3.1 門診處方的基本指標(biāo)情況

抽查的1200張?zhí)幏桨凑铡夺t(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評，每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為2.04，用藥品種數(shù)反映使用基本藥物和聯(lián)合用藥情況，WHO對發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方平均用藥數(shù)制定的標(biāo)準(zhǔn)為1.6～2.8種。這說明該院門診處方用藥平均種數(shù)較為合理?？股氐钠骄褂寐蕿?1.5%，與《抗菌藥物專項(xiàng)整治方案》要求的20%相近，基本合理。注射劑的平均使用率為17.6%，根據(jù)WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展中國家平均處方注射劑的使用率為13.4%～24.1%[2]，這說明該院門診處方注射劑的使用率是合理的。以上較為合理的結(jié)果，與藥師針對各種不合理處方分別與臨床各科室醫(yī)師的溝通，積極商討藥品的選擇與合理使用是密不可分的。該次點(diǎn)評處方平均金額為184.59元，國家基本藥物使用率為25.8%，此兩項(xiàng)指標(biāo)與WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)相差較大[3]。

表4不適宜處方審核項(xiàng)目構(gòu)成比例表

表5超常處方審核項(xiàng)目構(gòu)成比例表

3.2 不規(guī)范處方問題與分析

在不合理處方中，不規(guī)范處方最為突出，見表2，合計(jì)所占不合理處方比例為64.7%，主要與臨床醫(yī)師的處方習(xí)慣和態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。處方書寫不規(guī)范主要表現(xiàn)為以下幾種情況：①處方缺項(xiàng)、書寫不規(guī)范、字不清。如處方開具了葡萄糖粉，無臨床診斷;處方前記缺項(xiàng)（無年齡）;處方診斷書寫不準(zhǔn)確，主要臨床表現(xiàn)作為臨床診斷，如發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便秘等都是臨床癥狀，不能作為診斷。②劑量規(guī)格數(shù)量單位書寫不規(guī)范。如處方卡波姆0.1 g；處方來曲唑片0.25 mg；處方曲馬多緩釋片0.1 g均缺用藥頻次。③用法用量書寫不規(guī)范，如處方碘海醇100 mL:300 mg用于心臟造影時(shí)，用法是遵醫(yī)囑。較合理的用法是靜脈推注。又如，婦產(chǎn)科門診為以妊娠合并霉菌性陰道炎患者開出處方為克霉唑陰道片0.5 g，1/d。按該藥的說明書應(yīng)為晚上睡前1次1片納陰，一般用藥1次即可，必要時(shí)可在4 d后進(jìn)行第2次治療。④門診超7 d量、急診超3 d量未注明理由。一鼻竇炎患者處方為布地奈德噴霧劑（雷諾考特）120掀/支×4支，用法 1掀，bid，60 d。超出慢性病處方限30 d用量。通過執(zhí)行《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方管理規(guī)范》以來，不規(guī)范處方比例由2013年 7—12月的 17.5%下降到 2014年 1—6月的10.3%。這說明醫(yī)務(wù)人員對處方的管理意識有所加強(qiáng)。藥師審方時(shí)，對多數(shù)錯(cuò)誤處方能及時(shí)杜絕，但也有少數(shù)錯(cuò)誤處方和不合理用藥情況沒能審核出來，一方面反映出藥師自身水平參差不齊，應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí);另一方面是藥師審核出錯(cuò)誤處方后，請病人返回醫(yī)生處修改。病人因排長隊(duì)不愿再等候，存在不依從性。

3.3 不適宜處方分析

從表4中反映不適宜處方主要表現(xiàn)在以下幾種情況：①適應(yīng)證不適宜：如1例兒科門診患者診斷為上呼吸道感染，處方為頭孢地嗪1.0 g，iv，qd，上呼吸道感染90%為病毒感染，應(yīng)以抗病毒治療為主，應(yīng)用抗菌藥物不但起不到很好地作用，反而增加抗菌藥物的耐藥性與不良反應(yīng)的發(fā)生。再如1例口腔潰瘍患者，處方利巴韋林顆粒10 mg，po，tid?？谇粷兇蠖酁樽陨砻庖吡ο陆担S生素B2即核黃素等缺乏引起的口腔黏膜潰爛。應(yīng)給予免疫調(diào)節(jié)劑，核黃素注射液或口服維生素B2等藥物治療。而利巴韋林是廣譜抗病毒藥，對多種病毒如呼吸道病毒、流感病毒、單純皰疹病毒等有抑制作用。②遴選藥品不適宜：如1例診斷為濕疹患者處方奈替芬酮康唑10 g，bid、外涂，萘替芬用于發(fā)癬菌和表皮癬菌所致的腳癬和體癬，酮康唑外用治療表皮真菌感染，此復(fù)合軟膏制劑主用于表皮真菌病，如皮膚和指甲癬，而此處方用于濕疹。屬選藥不適宜。如普通感染、預(yù)防感染選用第四代氟喹諾酮類或第三、四代頭孢菌素，選藥起點(diǎn)高。如未成年人使用的喹諾酮類藥物，該類藥不但能抑制骨骼生長，還有潛在致畸的不良反應(yīng)，而且更易引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重不良反應(yīng)[4]。該研究還發(fā)現(xiàn)由于此類藥物能侵蝕未成年人的支重關(guān)節(jié)的軟骨，對生長軟骨有影響，因此未成年人慎用此類藥物，12歲以下兒童則禁用。如胃竇炎，若有幽門螺桿菌感染，可加用阿莫西林。選用頭孢吡肟屬選藥不適宜，超范圍無指征盲目用藥。如抗生素選用不適宜:丹毒患者，處方:頭孢克肟 0.2 g，bid×7 d。丹毒多為鏈球菌感染，第一或第二代頭孢菌素類、青霉素類為首選的抗菌藥物；頭孢克肟多用于革蘭陰性桿菌引起的感染，為第三代頭孢菌素類。③用法用量不適宜：如喹諾酮類等濃度依賴性抗生素，最佳給藥方法為較少給藥次數(shù)較大劑量，而分次給藥為臨床中的常見方式；青霉素類等時(shí)間依賴性抗生素宜均勻小劑量分次給藥，甚至獲得最佳療效時(shí)采取持續(xù)給藥方式，而采用一次性給藥且溶媒稀釋量過大為臨床中的常見方式。這些可能與醫(yī)生同以往的用藥習(xí)慣和用藥經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，并且不熟悉新的藥效動(dòng)力學(xué)理論有關(guān)。而用量不當(dāng)主要表現(xiàn)在濃度過大或過稀、劑量過大等。如男性冠心病76歲患者，處方：250 mL 0.9%氯化鈉+0.2 g注射用磷酸川芎嗪，靜脈滴注。其說明書規(guī)定磷酸川芎嗪每次用量為50～100 mg，因此超劑量使用。④聯(lián)合用藥不適宜：如頭孢克洛片與加替沙星片聯(lián)用，加替沙星對G+、G-菌作用均較強(qiáng)，而頭孢克洛屬第一代頭孢菌素，對G-菌作用較弱，對G+菌作用較強(qiáng)，且頭孢克洛抗菌譜被加替沙星的抗菌譜所覆蓋，二者連用無取長補(bǔ)短之優(yōu)勢，且增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和不良反應(yīng)的發(fā)生率。其原因可能為醫(yī)生并沒有完全掌握抗菌譜和抗菌特點(diǎn)；另外還有一種大包圍以防萬一的心態(tài)。再如，對上呼吸道道感染患者進(jìn)行治療，處方為阿奇霉素片合用阿莫西林膠囊。大環(huán)內(nèi)酯類是快速抑菌劑，青霉素是繁殖期殺菌劑，二者合用增加了細(xì)菌的耐藥性，反而達(dá)不到增強(qiáng)療效的目的。⑤重復(fù)給藥：患者股癬，處方咪唑斯汀片 10 mg，po，qd；曲安奈德益康唑 10 g，外涂，bid；萘替芬酮康唑 10 g，外涂，bid。咪唑斯汀為高選擇性H1受體拮抗劑，用于皮膚過敏癥狀。而此外兩種藥物皆為抗真菌藥，外用抗真菌感染治療股癬屬重復(fù)給藥。

出現(xiàn)上述問題我們認(rèn)為原因有以下幾點(diǎn):一是一些醫(yī)生對藥物的基礎(chǔ)知識不甚了解，僅關(guān)心藥物臨床用途及藥效學(xué)方面的知識和信息，對藥物的藥理學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特性缺乏了解。尤其是對復(fù)方制劑不熟悉；二是藥房調(diào)劑窗口的調(diào)劑員業(yè)務(wù)素質(zhì)不夠,不能夠很好地審方；三是利益的驅(qū)使讓不合理用藥泛濫。

3.4 超常處方分析

①無適應(yīng)證用藥：一頸部腫塊患者，醫(yī)生處方：克拉霉素緩釋片1片，qd?？死顾氐目咕V與紅霉素近似，臨床用于化膿性鏈球菌所致的咽炎和扁桃體炎，肺炎鏈球菌所致的急性中耳炎、肺炎和支氣管炎以及葡萄球菌、鏈球菌所致的皮膚及軟組織感染。而該患者頸部腫塊既無感染診斷又無術(shù)后預(yù)防感染說明，屬無適應(yīng)證用藥。②無正當(dāng)理由同時(shí)開具2種以上作用相同的藥物：如心血管科醫(yī)生為一診斷為胸悶患者開具處方：莫沙必利、雷貝拉唑鈉腸溶片、瑞巴派特片3種藥物。莫沙必利為強(qiáng)效選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，對胃腸道產(chǎn)生促動(dòng)力作用；雷貝拉唑鈉腸溶片屬質(zhì)子泵抑制劑；瑞巴派特片屬胃黏膜保護(hù)藥，此3種藥物均為消化系統(tǒng)用藥。

4 結(jié)語

通過2013年7—2014年6月近1年來對處方抽查點(diǎn)評工作的開展,該院門診處方平均合格率由2013年7—12月的72.7%上升到2014年1—6月的84.3%。開展處方點(diǎn)評分析,是對《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》及《處方管理辦法》的具體落實(shí),其目的是規(guī)范醫(yī)師的處方行為,督促臨床醫(yī)師在診療過程要明確診斷,對癥下藥,合理用藥。針對以上處方點(diǎn)評存在的問題,醫(yī)院每月按時(shí)在院內(nèi)藥訊中公布，并通過一系列舉措，由醫(yī)務(wù)科找相關(guān)醫(yī)師面談，藥劑科把關(guān)，使該院目前的處方規(guī)范行為和因病施藥對癥下藥方面有了較大的進(jìn)步。合理用藥是一個(gè)系統(tǒng)工程,而處方點(diǎn)評工作對促進(jìn)臨床合理用藥起了督促作用,其效果是顯著的。

[1]衛(wèi)生部.處方點(diǎn)評管理規(guī)范[S].衛(wèi)生部令第28號,2010.

[2]李茜,尤海生.某三級甲等教學(xué)醫(yī)院門診處方點(diǎn)評及用藥分析[J].中國藥師,2013,16（2）：275-277.

[3]周至品,梁曉艷.某院2014年1-10月門診處方點(diǎn)評分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29（6）：865-866.

[4]戴麗.喹若酮類藥物臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)[J].中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志,2014,22（1）：163-164.