李英利 ， 陳其偉 ，馮啟明 ，鄒榕 ，高洪達(dá) ，羅紅葉 ，王翾 ，江南

1.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，廣西南寧 530001；2.桂林醫(yī)學(xué)院人文管理學(xué)院，廣西桂林 541000

縣級綜合醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，為縣域居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)部分公共衛(wèi)生服務(wù)以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救助等工作。因此，縣級綜合醫(yī)院的運行狀況很大程度上影響縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的效果。在當(dāng)前縣級公立醫(yī)院財政補償不足的情況下，負(fù)債經(jīng)營已成為縣級公立醫(yī)院普遍的財務(wù)策略。而縣級綜合醫(yī)院的負(fù)債運行很大程度上影響著其應(yīng)有的公益性價值實現(xiàn)。該研究以廣西39家縣級綜合醫(yī)院為對象，分析其資產(chǎn)負(fù)債的變化趨勢和結(jié)構(gòu)，為控制縣級綜合醫(yī)院負(fù)債規(guī)模，建立維護(hù)縣級綜合醫(yī)院公益性的運行機(jī)制提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

2009—2013年中央預(yù)算內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)項目中，廣西安排了75家縣級綜合醫(yī)院建設(shè)項目。本次研究以2013年前已竣工投入使用的39家縣級綜合醫(yī)院作為調(diào)查對象。調(diào)查內(nèi)容主要包括2008—2013年醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債狀況、資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)、負(fù)債水平和償債能力等。自編的調(diào)查表由廣西衛(wèi)生廳醫(yī)改辦公室下發(fā)，由各項目縣的縣級綜合醫(yī)院設(shè)置專人負(fù)責(zé)調(diào)查工作及組織財務(wù)科室填寫具體內(nèi)容；填寫完成后經(jīng)審核，確認(rèn)無缺漏項和錯誤后上報。

表2 2008—2013年縣級綜合醫(yī)院資產(chǎn)與負(fù)債結(jié)構(gòu)

數(shù)據(jù)運用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。對縣級綜合醫(yī)院2008—2013年的資產(chǎn)負(fù)債狀況進(jìn)行統(tǒng)計描述和趨勢分析。描述流動資產(chǎn)和長期資產(chǎn)的比例、流動負(fù)債和長期負(fù)債比例，反映醫(yī)院資產(chǎn)與負(fù)債的結(jié)構(gòu)；計算資產(chǎn)負(fù)債率與流動比率，反映醫(yī)院負(fù)債水平和償債能力。資產(chǎn)負(fù)債率=總負(fù)債/總資產(chǎn)×100%；流動比率=流動資產(chǎn)/流動負(fù)債。

2 結(jié)果

2.1 2008—2013年縣級綜合醫(yī)院資產(chǎn)和負(fù)債

2008—2013年，縣級綜合醫(yī)院總資產(chǎn)呈逐年增長趨勢，平均每家醫(yī)院資產(chǎn)總額從2008年的5800.99萬元增加到2013年的13335.35萬元，增加了1.30倍。同期縣級綜合醫(yī)院總負(fù)債也呈逐年增長趨勢，平均每家醫(yī)院負(fù)債總額從2008年的2027.08萬元增加到2013年的5993.71萬元，增加了1.96倍。同期資產(chǎn)總額均大于負(fù)債總額?？傎Y產(chǎn)的年均增長率為18.11%,低于總負(fù)債的24.21%。詳見表1。

表1 2008—2013年縣級綜合醫(yī)院總資產(chǎn)和總負(fù)債平均水平

2.2 2008—2013年縣級綜合醫(yī)院資產(chǎn)與負(fù)債結(jié)構(gòu)

2008—2013年，縣級綜合醫(yī)院流動資產(chǎn)和長期資產(chǎn)均呈現(xiàn)逐年增加趨勢；長期資產(chǎn)均遠(yuǎn)大于流動資產(chǎn)；流動資產(chǎn)比例在23.67%～32.54%之間，長期資產(chǎn)比例在67.46%～76.33%之間。流動負(fù)債和長期負(fù)債也均呈現(xiàn)逐年增加趨勢；流動負(fù)債均大于長期負(fù)債，流動負(fù)債比例在56.32%～75.82%之間，長期負(fù)債比例在24.18%～43.68%之間。見表2。

2.3 2008—2013年縣級綜合醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率和流動比率

2008—2013年縣級綜合醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率呈現(xiàn)上升趨勢，資產(chǎn)負(fù)債率從2008年的34.94%上升到2013年的44.95%。流動比率呈現(xiàn)下降趨勢，流動比率（倍數(shù)）從2008年的1.20下降到2013年的0.95。見表3。

表3 2008—2013年縣級綜合醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率和流動比率

3 討論

3.1 嚴(yán)格控制縣級綜合醫(yī)院負(fù)債規(guī)模，降低負(fù)債水平，調(diào)整資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)

2008—2013年，廣西縣級綜合醫(yī)院債務(wù)以年均24.21%速度遞增，高于同期總資產(chǎn)增長率；資產(chǎn)負(fù)債率從2008年的34.94%上升到2013年的44.95%，上升了28.62%。關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)負(fù)債率的合理水平，目前并沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。一些研究認(rèn)為，為保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和其服務(wù)能力的有效發(fā)揮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)負(fù)債率一般不應(yīng)超過35%，超過40%就可能會出現(xiàn)財務(wù)風(fēng)險[1-3]。由此可見，廣西縣級綜合醫(yī)院負(fù)債存在一定的風(fēng)險。

此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西縣級綜合院負(fù)債構(gòu)成中以流動負(fù)債為主，平均占總負(fù)債的70%左右，與國內(nèi)同類研究結(jié)果相似[2-4]。高比例的流動負(fù)債有利于短期債務(wù)的償還，但應(yīng)該注意對賒購藥品及衛(wèi)生材料等可造成流動負(fù)債增加的行為進(jìn)行嚴(yán)格控制，規(guī)范醫(yī)院在經(jīng)營過程中的道德風(fēng)險和短期行為。此次調(diào)查還顯示，流動比率（倍數(shù)）平均在0.95～1.20之間。以流動比率為2作為企業(yè)償債安全邊界，低于2則表示企業(yè)流動債務(wù)過大，容易拖欠債務(wù)，產(chǎn)生信用危機(jī)[5]。因此廣西縣級綜合醫(yī)院可能存在現(xiàn)金流短缺，償債能力不足。按照資產(chǎn)與負(fù)債結(jié)構(gòu)的對稱性原理，風(fēng)險小的流動資產(chǎn)在總資產(chǎn)的構(gòu)成比應(yīng)與風(fēng)險大的流動負(fù)債在總負(fù)債中的比例相當(dāng)，長期資產(chǎn)比例應(yīng)與長期負(fù)債比例相當(dāng)[4]。但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西縣級綜合醫(yī)院的資產(chǎn)構(gòu)成中，以長期資產(chǎn)為主，同期負(fù)債構(gòu)成以流動負(fù)債為主，因此，縣級綜合醫(yī)院存在以長期資產(chǎn)為主的資產(chǎn)構(gòu)成與流動負(fù)債為主的負(fù)債構(gòu)成結(jié)構(gòu)。資產(chǎn)、負(fù)債及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的不匹配可導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動性風(fēng)險的產(chǎn)生[4-6]。因此合理調(diào)整醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)，對有效控制醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險有重要意義。

3.2 落實政府投入責(zé)任，完善補償機(jī)制

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國縣級醫(yī)院財政補助不足，醫(yī)院財政補助收入占醫(yī)院總收入比例只有4%～6%左右[2]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣西縣級綜合醫(yī)院財政補助收入占醫(yī)院總收入比例為5.96%～8.42%之間。政府財政投入不夠充足，是醫(yī)院負(fù)債的主要原因之一。因此，根據(jù)新醫(yī)改政策要求，政府應(yīng)落實對縣級醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置、扶持重點學(xué)科發(fā)展、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補貼等方面的補助責(zé)任；進(jìn)一步強化中央和地方政府的投入責(zé)任，特別是要督促地方政府落實投入責(zé)任，加大投入[7]。

3.3 建立債務(wù)化解機(jī)制，逐步化解歷史債務(wù)

2012年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于縣級醫(yī)院綜合改革試點的意見》要求，縣級政府對所辦醫(yī)院履行出資責(zé)任，禁止縣級醫(yī)院舉債建設(shè)。因此，在嚴(yán)格控制新增債務(wù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該逐步對縣級醫(yī)院歷史債務(wù)進(jìn)行清理化解。2011年，國家衛(wèi)生部、財政部和發(fā)展改革委聯(lián)合出臺了《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)意見的通知》，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的非流動負(fù)債化解清理工作提出了具體要求，但縣級醫(yī)院尚未形成一套具體的、規(guī)范的化解意見。因此，必須盡快出臺相關(guān)政策，建立縣級公立醫(yī)院債務(wù)化解機(jī)制，逐步消化歷史債務(wù)。這樣不僅有利于調(diào)整縣級公立醫(yī)院負(fù)債結(jié)構(gòu)，而且可以保證醫(yī)院的正常經(jīng)營和發(fā)展。除了落實政府投入責(zé)任，完善補償機(jī)制外，可以建立公立醫(yī)院債務(wù)化解基金，基金來源包括地方政府財政出資和縣級公立醫(yī)院自身的經(jīng)營收支資金結(jié)余[5]。這種債務(wù)化解機(jī)制既減輕了地方政府的財政負(fù)擔(dān)，也有利于公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營的風(fēng)險，從而保證公立醫(yī)院持續(xù)的發(fā)展和公益性價值目標(biāo)的有效實現(xiàn)[5]。

3.4 在保持公立醫(yī)院經(jīng)營的公益性前提下，探索縣級綜合醫(yī)院融資新模式

在地方政府財政能力有限的現(xiàn)實面前，為解決縣級公立醫(yī)院發(fā)展資金不足的問題，必須探索縣級綜合醫(yī)院融資新模式。2010年國務(wù)院頒布的《關(guān)于鼓勵和引導(dǎo)民間投資健康發(fā)展的若干意見》提出“鼓勵民間資本參與發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，參與公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制改組?！边@為公立醫(yī)院融資提供了政策保障。因此，地方政府對社會資金進(jìn)入縣級公立醫(yī)院應(yīng)該提出具體政策，充分利用社會資金，通過市場機(jī)制實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效配置，從根本上解決醫(yī)院發(fā)展資金不足的問題[5]。有人提出，縣級綜合醫(yī)院可發(fā)行債券吸引社會資本辦醫(yī)，或者接受社會捐贈；也可以通過內(nèi)源性的籌資方式來謀求發(fā)展[2]。但是任何融資方式都必須保持公立醫(yī)院經(jīng)營的公益性價值目標(biāo)不能改變，同時要深入分析社會融資的成本和風(fēng)險，構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，規(guī)避醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險[2]。

[1]敖檢根，萬貽平.公立醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營的風(fēng)險規(guī)制[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012,31(1):79-81.

[2]楊科，于潔瓊，孫經(jīng)杰，等.山東省醫(yī)改前后縣級綜合醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債情況分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014,33(7):12-14.

[3] 段光鋒，田文華.上海市中心城區(qū)二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債及相關(guān)因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015,34(3):68-70.

[4]方鵬騫，陳潔.湖北省城市和縣級醫(yī)院資產(chǎn)與負(fù)債結(jié)構(gòu)對稱性的對比分析[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(3):20-21.

[5]姜虹,許崇偉,姚中進(jìn),等.廣東省縣級公立醫(yī)院的負(fù)債情況與化解機(jī)制[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(6):72-76.

[6]高妍方.商業(yè)銀行資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)與流動性風(fēng)險控制[J].價值工程，2004（1）：24-25.

[7]趙晨晨,徐恒秋,王遙望,等.安徽省縣級醫(yī)院負(fù)債現(xiàn)況研究[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(7):931-933.