馬馳原 劉安 孫苗 溫正法 嚴(yán)世貴

脈沖射頻治療肩痛文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧分析

馬馳原 劉安 孫苗 溫正法 嚴(yán)世貴

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科 ( 馬馳原、劉安、溫正法、嚴(yán)世貴 )，口腔頜面部外科 ( 孫苗 )

【摘要】目的 通過系統(tǒng)性回顧脈沖射頻 ( pulsed radiofrequency，PRF ) 治療肩痛的隨機(jī)對照研究來分析 PRF 對于肩痛的療效。方法 電子檢索 PubMed、EMBASE、Cochrane 圖書館、Web of Science 數(shù)據(jù)庫，收集研究 PRF 治療肩關(guān)節(jié)疼痛的隨機(jī)對照研究 ( randomised controlled trials，RCT )。結(jié)果 共納入 RCT 研究 5 篇，這 5 篇研究對比了 PRF 與其它治療方案如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇類激素、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等的治療效果。PRF治療在改善活動(dòng)度、( visual analogue scale，VAS ) 疼痛評分、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù) ( shoulder pain and disability index，SPADI ) 方面的優(yōu)勢。結(jié)論 PRF 在治療肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)能取得至少 12 周的臨床療效。但是仍無法確定 PRF 是否優(yōu)于其它治療手段，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇類激素和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等。

【關(guān)鍵詞】脈沖射頻術(shù)、肩關(guān)節(jié)；疼痛；回顧性研究；綜述文獻(xiàn)

肩痛作為常見的骨骼肌肉疾患，對患者生活質(zhì)量影響較大，是醫(yī)院保健門診的常見癥狀[1]，有文獻(xiàn)報(bào)道肩痛患者可占疼痛保健門診量的 30%[2-3]。為改善肩痛患者的癥狀和肩關(guān)節(jié)功能，醫(yī)生常常通過各種手段來阻斷肩胛上神經(jīng)的功能，如止痛藥、神經(jīng)電刺激等，并且已經(jīng)取得了一定的效果[4-5]。

脈沖射頻作為 20 世紀(jì) 90 年代出現(xiàn)的一種新的治療手段，可以通過電場和熱效應(yīng)等途徑作用于神經(jīng)組織[6]。Rohof 等[7]第一次開展脈沖射頻 ( pulsed radiofrequency，PRF ) 治療肩痛的臨床試驗(yàn)以來，很多研究者也都進(jìn)行了類似的研究，結(jié)果顯示了 PRF好的低風(fēng)險(xiǎn)性和有效性[8-11]。但是，多數(shù)研究都是一些病例報(bào)告或者是缺乏對照組的前瞻性研究等低證據(jù)等級(jí)的研究，其可靠度有限。為此，筆者進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧 PRF 治療肩關(guān)節(jié)疼痛的隨機(jī)對照研究，以分析 PRF 治療肩痛的優(yōu)缺點(diǎn)。

資料與方法

一、檢索策略

電子檢索 PubMed，EMBASE，Cochrane 圖書館，Web of Science 和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，收集 2014 年7 月以前發(fā)表的 PRF 與其它治療方案對比的文獻(xiàn)，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇類激素、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等治療效果的 RCT 研究。手工檢索中文骨科期刊的相關(guān)文獻(xiàn) ( 圖 1 )。文獻(xiàn)檢索無語種限制。英文檢索詞：shoulder pain；painful shoulder；pulsed radiofrequency。中文檢索詞：肩痛，肩關(guān)節(jié)疼痛，肩部疼痛，脈沖射頻。

二、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 直接比較 PRF 和對照組治療肩痛的臨床療效；( 2 ) 前瞻性隨機(jī)對照研究；( 3 ) 隨訪時(shí)間超過 12 周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 非前瞻性隨機(jī)對照研究；( 2 )尸體研究；( 3 ) 研究內(nèi)容與臨床療效無關(guān)；( 4 ) 隨訪時(shí)間少于 12 周。

三、數(shù)據(jù)提取

提取的主要研究數(shù)據(jù)包括：研究設(shè)計(jì)、樣本特征 ( 樣本量、年齡、性別比例等 )、疼痛持續(xù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、失訪率、并發(fā)癥、活動(dòng)度和評分結(jié)果[ 包括 VAS 疼痛評分、肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)等 ( shoulder pain and disability index，SPADI ) ]。對于文獻(xiàn)中未提供的數(shù)據(jù)，盡量和研究者取得聯(lián)系并獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Screening system of reviewed papers

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由 2 位研究者獨(dú)立對研究進(jìn)行評價(jià)，如有分歧，則征求第 3 位研究者的意見。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括了12 條標(biāo)準(zhǔn)[12]：受試者分組是否隨機(jī)、隨機(jī)方案是否隱藏、對患者是否使用了盲法、實(shí)驗(yàn)干預(yù)時(shí)對實(shí)驗(yàn)者是否使用了盲法、術(shù)后評估時(shí)對評估者是否使用了盲法、失訪率是否在可接受的范圍、是否采用意向分析法 ( intention-to-treat，ITT ) 分析結(jié)果、是否避免選擇性偏激描述、組間基線是否相似、除了實(shí)驗(yàn)變量外的其余變量是否相似或者盡量避免、患者依從性如何、時(shí)間是否相似 ( 表 1 )。通過 Kappa 一致性檢驗(yàn)對研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

五、數(shù)據(jù)分析

使用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一致性檢驗(yàn)使用 Kappa 方法進(jìn)行檢驗(yàn)。Kappa ≥0.75 兩者一致性較好；0.75＞Kappa ≥0.4 兩者一致性一般；Kappa ＜0.4 兩者一致性較差。

結(jié) 果

表 1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評估Tab.1 Methodological quality assessment in the paper

一、文獻(xiàn)納入結(jié)果

初步檢索到 114 篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要，排除重復(fù)發(fā)表、同一作者累計(jì)發(fā)表、無法獲得全文的文獻(xiàn)，初步納入 14 篇文獻(xiàn)。其中 5 篇不是對照研究，4 篇隨訪數(shù)據(jù)不足。最后有 5 篇前瞻性RCT[13-17]符合納入標(biāo)準(zhǔn) ( 圖 1 )。對納入研究進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)后 ( 表 1 )，再對研究質(zhì)量評價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＝0.86 ( 95% CI，0.79-0.92 )，一致性高。Eyigor 等完成了 2 個(gè) RCT 研究[13-14]，分別對PRF 與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇類激素和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療肩袖損傷的肩痛患者的臨床療效進(jìn)行對比。Gofeld 等[15]的研究使用利多卡因作為陽性安慰劑，比較了單用利多卡因和利多卡因聯(lián)合 PRF 治療多種病因造成的肩痛的臨床療效。Taverner 等[16]設(shè)計(jì)了一個(gè)雙盲 RCT 研究，對比了 PRF 組和安慰劑 ( 假PRF ) 組治療有手術(shù)指征的肩痛患者的臨床療效。Wu 等[17]的研究對比了單用理療和理療聯(lián)合 PRF 治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的肩痛患者的臨床療效。納入研究所采用樣本基線數(shù)據(jù)見表 2。

二、療效

關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS 評分和 SPADI 的結(jié)果。Eyigor 等[13]的研究顯示兩組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度和基線水品相比都有了顯著的提高，且在第 1 周和第 4 周時(shí)對照組改善關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度優(yōu)于 PRF 組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。Korkmaz 等[14]的研究也顯示兩種治療能明顯改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。Wu 等[17]的研究顯示在某些組別，PRF 聯(lián)合理療組對改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于單用理療組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，分別是第12 周的屈曲活動(dòng)度、第 4 周和第 12 周的內(nèi)旋活動(dòng)度 ( 表 3～4 )。

表 2 樣本數(shù)據(jù) ( x-±s )Tab.2 Sample data ( x-±s )

3 篇文獻(xiàn)分別統(tǒng)計(jì)了夜間、休息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)的肩關(guān)節(jié) VAS 疼痛評分[13-14,16]。1 篇文獻(xiàn)只統(tǒng)計(jì)了活動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié) VAS 疼痛評分[17]。4 篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了SPADI 評分結(jié)果[13-15,17]。Eyigor 等[13]的研究提示對照組第 1、4、12 周夜間的 VAS 評分，第 1、4 周休息狀態(tài)的 VAS 評分，第 1 周活動(dòng)狀態(tài)的 VAS 評分，第 1、4、12 周的 SPADI 評分優(yōu)于 PRF 組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。但是，Korkmaz 等[14]的研究結(jié)果顯示，兩組的 VAS 評分以及 SPADI 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；Gofeld 等[15]的研究中，兩組的 SPADI 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞ 0.05 )。Taverner 等[16]的研究中，PRF 組在夜間和關(guān)節(jié)活動(dòng)狀態(tài)的 VAS 評分優(yōu)于安慰劑組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。

此外，在所有的研究中，PRF 組都沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

表 3 患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( x-±s )Tab.3 Shoulder range of motion of the affected side ( x-±s )

討 論

早在 1998 年，Green 等[18]就發(fā)表過有關(guān)于 PRF治療肩痛的系統(tǒng)性綜述。但是，20 世紀(jì) 90 年代時(shí)PRF 作為一種新興技術(shù)并沒有廣泛用于臨床，所以當(dāng)時(shí)那篇綜述并未納入任何 RCT 研究。甚至到現(xiàn)在，高質(zhì)量的研究 PRF 治療肩痛臨床療效的 RCT 研究數(shù)量仍然非常有限。不同研究之間在患者選擇、隨訪時(shí)間和 PRF 干預(yù)的具體手段等方面都存在很大異質(zhì)性。

肩痛通常繼發(fā)于粘連性關(guān)節(jié)囊炎、盂肱關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和肩袖撕裂等疾病[4,19-20]，且通常慢性遷延數(shù)月[21]。包括上述的幾種疾病，本研究所納入的研究中概括了一系列能引起肩痛的疾病。雖然這些研究并沒有集中討論某一種疾病，但是它們都表明了 PRF 治療能有效緩解大多數(shù)疾病引起的肩痛癥狀。

表 4 評分系統(tǒng) ( x-±s )Tab.4 Assessing system ( x-±s )

目前 PRF 治療肩痛的機(jī)制尚不明確，有研究認(rèn)為 PRF 可以通過延遲某些基因 ( 如 c-fos 等 ) 的表達(dá)來緩解肩痛[22-23]。本研究納入的文獻(xiàn)在隨訪期間，都比較了干預(yù)后疼痛緩解的情況和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。其結(jié)果顯示，PRF 在治療肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)能取得至少 12 周的臨床療效，這一點(diǎn)也被 Kane 等[24]和 Gurbet 等[25]的 2 篇文獻(xiàn)證實(shí)。但是，遠(yuǎn)期療效究竟如何仍有爭議，如 Jang 等[26]和 Keskinbora 等[27]的研究就認(rèn)為 PRF 的療效能持續(xù) 6 個(gè)月。因此，接下來的 RCT 應(yīng)該通過進(jìn)行長時(shí)間的隨訪來研究 PRF 的長期療效。此外，Eyigor 等[13]的研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇類激素也能取得持續(xù)至少12 周的臨床療效，在第 1 周和第 4 周的療效甚至超過 PRF。而 Emery 等[28]和 Shananhan 等[29]的研究則表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇類激素的效果只能維持4 周。顯然，需要更多的 RCT 研究來驗(yàn)證。

如何選擇合適的 PRF 途徑也有待明確。本研究所納入的文獻(xiàn)中 PRF 治療組都沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，但是有創(chuàng)性的 PRF 仍然有諸如出血、感染、神經(jīng)損傷、神經(jīng)瘤形成、氣胸等潛在并發(fā)癥。為了規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者會(huì)選擇在透視引導(dǎo)下進(jìn)行操作[13-15]。但是，透視又會(huì)增加射線暴露量并且對術(shù)者操作水平要求也較高。Wu 等[17]則選擇在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作。而 Tacverner 等[16]選擇了無創(chuàng)的經(jīng)皮 PRF 治療。

本研究尚存在以下不足：( 1 ) 根據(jù)系統(tǒng)性回顧的結(jié)果，PRF 對肩痛患者有臨床療效，但是因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)的 RCT 研究，PRF 與其它治療手段相比究竟優(yōu)劣如何尚不清楚；( 2 ) 納入的不同研究中設(shè)計(jì)的PRF 組和對照組差別很大，無法進(jìn)行薈萃分析；( 3 )納入的 2 篇研究中失訪率較高，超過了 20%，使得結(jié)果存在一定偏倚。

總之，PRF 治療肩關(guān)節(jié)疼痛時(shí)能取得至少 12 周的臨床療效。但是仍無法確定 PRF 是否優(yōu)于其它治療手段，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)醇類激素和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等。

參 考 文 獻(xiàn)

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( 本文編輯：李貴存 )

. 肩關(guān)節(jié)外科 Shoulder surgery .

Clinical outcomes of pulsed radiofrequency treatment for patients with shoulder pain: a systematic review

MA

Chi-yuan, LIU An, SUN Miao, WEN Zheng-fa, YAN Shi-gui

Department of Orthopaedic Surgery, the second Affiliated

Hospital of Zhejiang University, School of Medicine Hangzhou, Zhejiang, 310009, PRC

【Abstract】Objective To review current evidence-based status of pulsed radiofrequency ( PRF ) treatment for patients with shoulder pain based on randomized controlled trials ( RCTs ). Methods Pubmed, EMBASE, the Cochrane Library and ISI Web of Science were searched. All prospective RCTs of PRF treatment for patients with shoulder pain were retrieved. Res?ults Five studies were involved. These studies compared the clinical outcomes of PRF with those of other treatment such as intra-articular corticosteroid injection and conventional transcutaneous electrical nerve stimulation. All the studies reported improvement in passive range of motion ( PROM ), visual analogue scale ( VAS ) and Shoulder Pain and Disability Index ( SPADI ) in PRF treatment. Conclusions PRF treatment for patients with shoulder pain was in good clinical efficacy for at least 12 weeks without complications. However, it is still unclear from the currently available publications whether PRF is superior to other treatment such as intra-articular corticosteroid and conventional transcutaneous electrical nerve stimulation.

【Key words】Pulsed radiofrequency treatment; Shoulder joint; Pain; Retrospective studies; Review literature as topic

( 收稿日期：2015-04-27 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.006

中圖分類號(hào)：R684